張曉強(qiáng)，李孟芳，劉品莉

(1.山西省中醫(yī)院，山西 太原030012；2.山西省夏縣瑤峰鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山西 運(yùn)城044400)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床常見的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，好發(fā)于50歲以上的老年女性和肥胖者，隨著我國人口老齡化的進(jìn)展，KOA的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢[1]。該病主要以膝部出現(xiàn)疼痛和膝關(guān)節(jié)功能障礙為臨床特點(diǎn)，隨著疾病的進(jìn)展，膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間延長，休息后多不能緩解，患者有明顯關(guān)節(jié)腫脹、積液及關(guān)節(jié)屈伸障礙。病程長者可見膝關(guān)節(jié)骨端增大、疼痛劇烈且持續(xù)、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形等，給患者、家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。臨床采用運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉、抗炎止痛藥物等方法治療該病，

但治療效果不明顯。本研究采用盤龍七片聯(lián)合同經(jīng)相應(yīng)取穴針刺法治療KOA取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年4月至2018年10月在山西省中醫(yī)院風(fēng)濕病科住院及門診治療的KOA患者35例，其中男12例，女23例；年齡36～69歲，平均(55.81±9.39)歲；病程0.5～10.0年，平均(4.43±2.18)年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)，晨僵持續(xù)時(shí)間30min之內(nèi)，X線檢查顯示有骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙變窄[3]；愿意接受本法治療，X線分期(Kellgren&Lawrence分級(jí))Ⅰ～Ⅲ級(jí)；患者及家屬對本研究知情同意；完成整個(gè)療程的治療，無中途退出等情況。

1.3 排除和剔除標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]：年齡＜18歲或＞75歲者；妊娠或哺乳期女性；過敏體質(zhì)及對金屬制品過敏者；關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直者，有明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形者，患肢有血管神經(jīng)損傷史者；其他風(fēng)濕免疫性疾病(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)引起的膝關(guān)節(jié)炎者；前3周內(nèi)已口服非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等或行膝關(guān)節(jié)腔注射治療者；合并心、肝、腎、腦血管及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，以及糖尿病、周圍神經(jīng)病變、造血系統(tǒng)疾病(包括具有出血傾向的疾病)、全身衰竭、精神病者。

2 治療方法

35例患者均予以盤龍七片聯(lián)合同經(jīng)相應(yīng)取穴針刺法治療。①盤龍七片(陜西盤龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z61020050，0.3g/片)口服，每次3片，每日3次。②同經(jīng)相應(yīng)取穴針刺法。患者取坐位，雙膝關(guān)節(jié)自然屈曲，用記號(hào)筆在膝關(guān)節(jié)、周圍壓痛或自覺疼痛處做相應(yīng)標(biāo)記，然后取與此標(biāo)記交叉的肘部同經(jīng)相應(yīng)穴位或阿是穴作為進(jìn)針點(diǎn)，一般取尺澤、曲澤、少海、曲池、天井、小海、肘髎、手三里、手五里、四瀆、支正、阿是穴等穴位；碘伏常規(guī)消毒進(jìn)針點(diǎn)，消毒范圍大于操作區(qū)域的3倍，選用0.30mm×40mm一次性無菌針灸針在上述穴位直刺20～35mm，得氣后不行針，每次留針30～45min，每周治療2次。連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①膝關(guān)節(jié)疼痛程度：治療前后釆用視覺模擬評(píng)分法評(píng)定，取長10cm的直線，0cm表示無疼痛(0分)，10cm表示極度疼痛(10分)，讓患者根據(jù)膝關(guān)節(jié)的疼痛程度在直線相應(yīng)部位做記號(hào)。②骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)：治療前后采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(WOMAC)評(píng)定，包括疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙3個(gè)方面，其中疼痛5項(xiàng)、僵硬2項(xiàng)、軀體功能17項(xiàng)，每項(xiàng)分為5級(jí)，按病情程度依次計(jì)為0、1、2、3、4分，得分越高提示癥狀越嚴(yán)重。③不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]及尼莫地平法評(píng)定。KOA改善率＝(治療前WOMAC評(píng)分―治療后WOMAC評(píng)分)/治療前WOMAC評(píng)分×100%。臨床控制：疼痛、腫脹癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，KOA改善率≥95%；顯效：疼痛、腫脹癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，70%≤KOA改善率＜95%；有效：疼痛、腫脹癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，30%≤KOA改善率＜70%。無效：疼痛、腫脹癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯改善，KOA改善率＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)VAS、WOMAC評(píng)分改善情況比較 治療后，35例患者VAS、WOMAC評(píng)分均較治療前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)。見表1。

表1 35例膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較(分，±s)

表1 35例膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較(分，±s)

注：與治療前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

WOMAC總分治療前 7.06±1.67 12.89±2.94 5.19±1.08 48.44±8.78 66.53±8.74治療后 2.04±0.83△△ 2.94±1.20△ 1.81±0.74△△ 19.56±4.59△△ 24.31±5.24△△時(shí)間 VAS評(píng)分WOMAC疼痛評(píng)分WOMAC僵硬評(píng)分WOMAC身體功能評(píng)分

(2)臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療后，35例患者臨床控制5例，顯效21例，有效9例，無效0例。治療過程中未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛與腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、關(guān)節(jié)畸形[1]，病理特點(diǎn)以關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的結(jié)構(gòu)和功能的破壞為主，關(guān)節(jié)力學(xué)失穩(wěn)是KOA的重要發(fā)病機(jī)制之一[4]。KOA發(fā)病率與性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)和職業(yè)相關(guān)，年齡危險(xiǎn)度最高，KOA發(fā)病已呈年輕化趨勢[5]。中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫顯示，我國KOA(膝關(guān)節(jié)Kellgren&Lawrence評(píng)分≥2分，同時(shí)存在膝關(guān)節(jié)疼痛)患病率為8.1%，且有逐漸上升的趨勢[1]。大多數(shù)KOA患者行動(dòng)受限，53%的患者可能最后無法行動(dòng)或?qū)е職埣?，加重了家庭和社?huì)負(fù)擔(dān)[6-7]。

目前KOA的治療方法主要有改變生活及工作方式，包括運(yùn)動(dòng)和膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，沖擊波、針灸等物理治療，非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥物、抗焦慮藥物口服及關(guān)節(jié)腔注射(皮質(zhì)類固醇、透明質(zhì)酸等)、關(guān)節(jié)鏡游離體清除術(shù)、關(guān)節(jié)置換治療等[8]。但上述治療方法有時(shí)效果不佳，抗炎止痛藥物具有潛在的心腦血管毒副作用，手術(shù)治療更適用于重度疾病患者，且需承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)更高，很多患者無法接受。而中醫(yī)治療方法方便、經(jīng)濟(jì)，易于患者接受及臨床推廣。針灸及中成藥可通過多種途徑減輕疼痛，延緩KOA病情進(jìn)程，改善關(guān)節(jié)功能[1]，對提高KOA患者生活質(zhì)量有顯著效果，且無明顯不良反應(yīng)。其中針刺治療是中醫(yī)治療方法中不可或缺的一部分，也是膝骨關(guān)節(jié)炎保守治療的重要治療方式[9]。

中醫(yī)認(rèn)為，KOA屬于“痹證”“骨痹”“筋痹”“鶴膝風(fēng)”等范疇?！端貑枴っ}要精微論》載：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚州d：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”人體陽氣充足可以溫養(yǎng)經(jīng)筋，使之堅(jiān)韌柔和、通暢不痹；而年老體衰、陽氣(正氣)虧虛則是KOA發(fā)病的根本原因，正如《類證治裁·痹證》言：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！被诖?，筆者確定了KOA溫陽柔筋、通絡(luò)除痹的根本治療原則。

盤龍七片根據(jù)中醫(yī)骨傷科專家王家成先生所獻(xiàn)秘方精制而成，由盤龍七、川烏、草烏、當(dāng)歸、杜仲、秦艽、鐵棒錘、紅花、五加皮、牛膝、過山龍、丹參等29味中藥組成。其中生長在海拔2500m以上高寒地帶的盤龍七，以及川烏、草烏具有溫陽柔筋、通絡(luò)除痹之效。臨床實(shí)踐表明，盤龍七片對各類關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損、軟組織損傷、外傷性骨折等病證表現(xiàn)的疼痛、腫脹、麻木、活動(dòng)受限均具有顯著的治療作用[10]。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，盤龍七含有的黃酮類化合物具有消炎作用[11]。

同經(jīng)相應(yīng)取穴針刺法是根據(jù)“病在上，取之下”“病在左，取之右”的繆刺、巨刺、遠(yuǎn)道刺針法理念，在人體三陰、三陽同名經(jīng)絡(luò)和與人體解剖形態(tài)相似及功能部位相近處選穴，進(jìn)行針刺治療的方法[12]?！巴?jīng)”指所取針治經(jīng)穴與患處屬同經(jīng)，如足太陰脾經(jīng)所經(jīng)之處有病，取手部同名之手太陰肺經(jīng)經(jīng)穴治療?！跋鄳?yīng)”是人體不同肢體，其部位、形狀和功能各方面都相似的地方，如尺澤對陰陵泉、曲池對犢鼻等。同經(jīng)相應(yīng)取穴法亦可以是“以患部的壓痛或自覺疼痛最劇烈處作為對應(yīng)標(biāo)志，然后取與患部相交叉的對側(cè)，稱之同經(jīng)相應(yīng)穴位或部位(阿是穴)進(jìn)行針治的一種方法”，將此稱為“同經(jīng)相對，部位相應(yīng)”。在臨床應(yīng)用時(shí)，以“寧失穴，勿失經(jīng)”為原則，如疼痛部位較大，超過一經(jīng)之經(jīng)行部位時(shí)，可以選取與患部之經(jīng)行部位相應(yīng)的數(shù)經(jīng)同時(shí)針刺。如膝關(guān)節(jié)腫脹明顯時(shí)，在患部本經(jīng)井穴或交叉對稱之同經(jīng)井穴(少商、商陽、中沖、關(guān)沖、少?zèng)_、少澤)點(diǎn)刺出血，常能提高療效。進(jìn)針后，患者常能感覺患處有脹、熱、出汗或跳動(dòng)的舒適感。該療法治療KOA療效卓著，?？墒盏结樝峦粗?、活動(dòng)自如的效果[13]。同經(jīng)相應(yīng)取穴針刺法不離陰陽之根本，其理則直系于“中”，或以上治下，或以左治右，療效則如《靈樞·九針十二原》之如撥刺、如雪污、如決閉、如解結(jié)。

本研究對35例KOA患者予以盤龍七片合同經(jīng)相應(yīng)取穴針刺法治療4周，治療后患者VAS、WOMAC評(píng)分均較治療前明顯改善(P＜0.01或P＜0.05)。35例患者臨床控制5例，顯效21例，有效9例，且治療過程中未見明顯不良反應(yīng)。該結(jié)果表明盤龍七片合同經(jīng)相應(yīng)取穴針刺法治療KOA有效、安全，并對患者的身體功能(如穿脫襪子、上下汽車等)具有很好的改善作用，此外，該法易于患者接受，值得臨床推廣應(yīng)用。