北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院（102401）張建軍 路宗全 胡衛(wèi)民

熱射病是中暑中最嚴(yán)重的類型，可分為勞力型熱射?。╡xrtional heatstroke，EHS）和經(jīng)典型熱射?。╟lassical heatstroke，CHS）。EHS主要在高溫（≥32℃）、濕度大（≥60%）和無(wú)風(fēng)的天氣進(jìn)行重體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)后數(shù)小時(shí)發(fā)病，患者多為平素健康的年輕人；CHS主要是在高溫環(huán)境下自身體溫調(diào)節(jié)功能障礙，患者多是居住在擁擠和通風(fēng)不良的環(huán)境的老年體弱居民。該病急性期癥狀包括：高熱無(wú)汗、皮膚干熱、劇烈頭痛、精神異常、抽搐，嚴(yán)重時(shí)休克、昏迷、腎功能不全，甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能障礙綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血。本次研究是對(duì)于我院2018年夏天急診科收治的11例熱射病的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和治療體會(huì)進(jìn)行以下報(bào)告。

1 熱射病患者的一般資料

11例熱射病患者，發(fā)病主要集中在7～8月份，具有一定季節(jié)性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)熱射病診斷與治療專家共識(shí)，病史信息：①暴露于高溫、高濕環(huán)境。②高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；臨床表現(xiàn)：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)（昏迷、抽搐、譫妄、行為異常等）；②核心溫度超過40℃；③多器官（≥2個(gè)）功能損傷表現(xiàn)（肝、腎、橫紋肌、胃腸等）；④嚴(yán)重凝血功能障礙或DIC等。由病史信息中的任意一條加上臨床表現(xiàn)中的任意一條，且不能用其他原因解釋時(shí)，應(yīng)考慮熱射病的診斷。其中男9例，女2例，平均年齡為53.6歲，最小21歲，最大76歲，其中EHS 9例，多為高溫天氣在戶外工作的農(nóng)民、建筑工人和綠化工人；CHS 2例為年齡大，既往有基礎(chǔ)疾病，在自家中由于天氣悶熱、環(huán)境濕度大，加上老人不喜歡開空調(diào)，而導(dǎo)致發(fā)生熱射病。其中有2例意識(shí)障礙相對(duì)較輕，其余9例均有意識(shí)不清。7例有不同程度的橫肌溶解，4例腎功能出現(xiàn)障礙。經(jīng)治療后7例好轉(zhuǎn)出院，4例患者最終死亡(其中1例入院時(shí)已無(wú)生命跡象)，死亡率38.6%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道死亡率30%～50%基本相同[1]。

附表1 分析體溫變化趨勢(shì)

附表2 實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)比較

2 治療經(jīng)過

2.1 快速降溫 熱射病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的核心溫度指肛溫，但因檢測(cè)肛溫有很多受限，因而統(tǒng)一監(jiān)測(cè)患者腋溫。監(jiān)測(cè)入急診室時(shí)的初始體溫，監(jiān)測(cè)2h后體溫，及6h后體溫。降溫目標(biāo)：1h降至39℃以下，2h降至38.5℃以下。因高溫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，死亡率越高[2]，所以快速降溫是治療關(guān)鍵。降溫措施包括：冰毯、冰帽、全身冰水擦拭或酒精擦拭；鹽水胃管灌洗、4℃冰鹽水灌腸等措施。因夏天急診室空調(diào)開放，室內(nèi)溫度約20℃～25℃。

2.2 補(bǔ)液 常規(guī)予以補(bǔ)充0.9%鹽水或5%的葡萄糖氯化鈉，因患者出汗多，均有不同程度的脫水，加之部分患者伴有嘔吐等液體丟失的表現(xiàn)。

2.3 臟器功能支持方面 ①早期氣管插管，維持氧合；②存在橫紋肌溶解時(shí)常規(guī)予以5%的碳酸氫鈉堿化尿液，條件允許時(shí)予以床旁腎替代治療；③脫水藥物，減輕腦水腫；④激素，抗炎、減輕水腫等治療。

3 患者一般特征及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)分析

兩組之間比較顯示死亡組平均年齡為：（56.5±16.5）歲，死亡組年齡平均為（51.7±19.3）歲，年齡比較t=0.420，P為0.686，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；性別構(gòu)成：死亡組女0例，男4例，存活組，女2例，男5例，卡方檢驗(yàn)X2=1.297，P為0.037，在P=0.05水平，顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異，男性發(fā)病多于女性。高溫高濕環(huán)境至就診時(shí)間比較，死亡組為（5.8±3.8）h，存活組（13.7±17.1）h，P為0.326，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因這個(gè)高溫高濕環(huán)境沒有確定的指標(biāo)，所以此項(xiàng)對(duì)預(yù)后無(wú)明顯意義。

雖然比較兩組體溫變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是2h及6h存活組的體溫明顯低于死亡組，顯示快速降溫對(duì)患者預(yù)后還是有影響的，可能是由于此次病例數(shù)太少，需要進(jìn)一步大樣本的研究來(lái)證實(shí)。見附表1。

本研究中對(duì)于休克、高熱明顯的患者予以甲強(qiáng)龍40mg，qd，靜點(diǎn)，研究比較存活組與死亡組之間的差異，死亡組未用激素4例，用激素0例；存活組未用激素4例，用激素3例，未用激素組死亡率為50%，用激素組死亡率為0%。見附表2。結(jié)果顯示：無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因有可能是樣本量太??；也有可能是激素的解熱、抗炎作用對(duì)熱射病病人無(wú)臨床意義。2019年中國(guó)熱射病診斷與治療專家共識(shí)也沒有推薦使用。

4 討論

既往報(bào)道熱射病合并肝腎損傷、心肌損傷、凝血功能障礙的患者，生存組顯著好于死亡組[3]。但是本研究得出了與既往研究不同的結(jié)果，比較了兩組的肝功、腎功及心肌酶，兩組之間各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯差異性。分析原因：可能是病例數(shù)少，還有可能是指標(biāo)檢測(cè)不夠頻繁，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

熱射病的發(fā)病機(jī)制類似于膿毒癥[4]，熱能導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致炎性因子釋放增加。CRRT不但能調(diào)控置換液溫度，還能清除炎癥因子，有助于熱射病的治療，一項(xiàng)早期CRRT對(duì)熱射病臨床療效的研究及一項(xiàng)多中心回顧性meta分析顯示：CRRT能加速降溫、降低死亡率，縮短住院天數(shù)。我院急診科由于人員及設(shè)備的問題，暫不能行CRRT治療，ICU床位有限，有時(shí)會(huì)影響急診患者的收治入院。11例患者有2例接受了CRRT治療，1例死亡，1例存活，死亡率50.0%，未接受CRRT組共有9例，3例死亡，死亡率33.3%，因樣本量小，結(jié)果顯示與既往研究存在差異性，待以后增加樣本量進(jìn)一步明確。

有兩項(xiàng)關(guān)于亞低溫治療（指用4℃冰鹽水20～30ml/kg靜脈滴注）對(duì)熱射病心肌損傷研究表明亞低溫治療對(duì)熱射病引起的心肌損傷起到了保護(hù)作用，目前我院急診科還未開展此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用，讓筆者看到了差距，希望越來(lái)越多的急危重癥醫(yī)師能掌握這項(xiàng)技能。

雖然本研究的病死率較之前的研究無(wú)明顯差異性，但我院急診科在熱射病的診斷及救治上與專家共識(shí)的治療標(biāo)準(zhǔn)還存在差距，希望醫(yī)務(wù)人員不斷提高自身的技術(shù)水平，早期發(fā)現(xiàn)熱射病患者，早期快速降溫、早期補(bǔ)液擴(kuò)容、盡早血液凈化等，以達(dá)到降低病死率的目的。