西寧市第一人民醫(yī)院（810000）王曉鋒

腰椎間盤突出癥在臨床骨科中較為常見，機(jī)體以髓核為主要的腰椎間盤各部分，發(fā)生不同程度的退行性改變，在外力作用下，椎間盤纖維環(huán)被破壞，髓核突出于后方及椎管部位，硬膜囊及相鄰脊神經(jīng)根受到一定的刺激或壓迫，進(jìn)而引起一系列癥狀表現(xiàn)[1]。近年來，隨著人類生活方式改變，生活節(jié)奏不斷加快，工作壓力增加，腰椎間盤突出癥的發(fā)生率不斷增高[2]。臨床中，腰椎間盤突出癥具有病程長、易復(fù)發(fā)等疾病特點(diǎn)，以腰部疼痛、下肢麻木、放射痛等為主要表現(xiàn)，活動(dòng)受限；嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)下肢肌力下降、足下垂及不完全癱瘓等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。因此，臨床中早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，具有重要臨床意義。

臨床治療中，對于髓核突出明顯，神經(jīng)根壓迫程度嚴(yán)重及保守治療效果較差的患者，建議行手術(shù)治療[4]。傳統(tǒng)后路椎板開窗手術(shù)不同程度破壞椎體骨性結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較慢，影響脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療憑借創(chuàng)傷小，減壓迅速、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)少等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛開展應(yīng)用[6][7]。本研究對腰椎間盤突出癥患者給予經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，探討其臨床效果，旨在為此類患者的手術(shù)治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例選自2017年10月～2018年10月于我院就診的97例腰椎間盤突出癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組（n=49）與對照組（n=48）。觀察組，男28例，女21例；年齡22～67歲，平均（45.21±10.37）歲；病程0.5～12年，平均（6.48±1.23）年；L4～S1突出25例，L3～L5突出24例。對照組，男26例，女22例，年齡20～65歲，平均（45.01±12.09）歲；病程0.5～15年，平均（6.67±1.59）年；L4～S1突出26例，L3～L5突出22例。兩組患者性別、年齡、病程、突出部位比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。

附表 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地時(shí)間、住院時(shí)間比較（）

附表 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地時(shí)間、住院時(shí)間比較（）

注：經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 下地時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=49） 75.13±17.68 18.43±5.78 32.28±9.18 3.69±1.01對照組（n=48） 81.09±21.77 77.71±16.12** 74.31±11.96** 10.77±3.15**t-1.478 -24.011 -19.387 -14.843 P 0.143 0.000 0.000 0.000

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者臨床表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛、馬尾神經(jīng)癥狀，并經(jīng)CT檢測確診；②年齡≥18歲；③所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重感染、惡性腫瘤患者；②嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者；③受試資料不全或研究過程中主動(dòng)退出的患者。

1.3 治療方法 所有患者術(shù)前常規(guī)檢查。對照組給予常規(guī)后路椎板間開窗髓核摘除術(shù)：囑患者俯臥位，硬膜外麻醉，在病灶處椎間隙中心位置行6cm左右的手術(shù)縱向切口，逐層切開剝離韌帶等組織，暴露病灶側(cè)邊椎板。咬骨鉗開窗操作，切除黃韌帶，暴露硬膜囊，分離神經(jīng)根，將突出的椎間盤髓核摘除。觀察組給予經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)：囑患者俯臥位，0.5%利多卡因局部麻醉，C臂機(jī)透視定位突出部位；明確穿刺點(diǎn)、穿刺部位后，穿刺針刺入椎體上關(guān)節(jié)突，進(jìn)入椎間盤，造影劑髓核染色。導(dǎo)絲、工作套管植入，做皮膚切口，椎間孔鏡置入，探查髓核；髓核鉗摘除髓核，取出突出的椎間盤組織，椎間盤射頻消融術(shù)及纖維環(huán)裂口緊縮成形術(shù)后續(xù)處理，所有患者術(shù)后止血縫合，常規(guī)抗感染等治療。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地時(shí)間、住院時(shí)間。②采用視覺模擬評分法（VAS）比較兩組患者疼痛程度，疼痛程度最低為0分，極度疼痛為10分，分值越大表示疼痛越劇烈。③采用日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedics Association，JOA）腰痛評分[8]比較兩組患者腰痛程度，評分為0～29分，得分越高代表功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0處理。計(jì)量資料采用正態(tài)分布檢驗(yàn)，以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗(yàn)。α=0.05，P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地時(shí)間、住院時(shí)間比較 術(shù)后，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、下地時(shí)間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見附表。

2.2 兩組VAS評分比較 手術(shù)后，兩組VAS評分較術(shù)前均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組VAS評分（1.27±0.38）低于對照組（2.39±0.82），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組JOA評分比較 手術(shù)后，兩組JOA評分較術(shù)前均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組JOA評分（27.37±4.19）高于對照組（25.28±5.71），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腰椎間盤突出癥為臨床常見疾病，主要指機(jī)體周圍脊神經(jīng)或馬尾被壓迫而產(chǎn)生的綜合征，發(fā)病與椎間盤解剖結(jié)構(gòu)、退行性病變及外傷等多因素相關(guān)[9]?；颊吲R床中以腰腿疼痛為主要表現(xiàn)，主要原因?yàn)闄C(jī)械性壓迫引起椎管內(nèi)壓力增高及炎性物質(zhì)聚集后刺激神經(jīng)根等。近年來，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率呈不斷上升趨勢[10]。臨床中應(yīng)給予積極干預(yù)治療，減少不良并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以提高患者生活質(zhì)量。

臨床中，腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療，以降低機(jī)械壓迫所導(dǎo)致的椎管內(nèi)壓力，減少炎性物質(zhì)聚集所產(chǎn)生的化學(xué)刺激為主要原則[11]。傳統(tǒng)手術(shù)治療為髓核摘除術(shù)，臨床療效顯著，可有效達(dá)到徹底減壓，擴(kuò)大神經(jīng)根管，充分解除被壓迫的神經(jīng)根，緩解臨床癥狀的目的[12]。但是，該術(shù)式屬于有創(chuàng)操作，需要對部分骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行咬除，充分剝離椎旁肌、黃韌帶等，以有效暴露手術(shù)視野，手術(shù)創(chuàng)傷較大，可影響機(jī)體椎板骨性結(jié)構(gòu)，脊柱穩(wěn)定性下降[13]。有數(shù)據(jù)顯示，髓核摘除術(shù)術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率約為15%左右[14]。隨著微創(chuàng)理念的不斷更新及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展成熟，傳統(tǒng)術(shù)式逐漸被經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)所替代，成為現(xiàn)階段治療骨科疾病的重要微創(chuàng)術(shù)式[15]。本研究采用經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，根據(jù)患者自身綜合情況，合理制定入路及穿刺方案，有效減輕椎間盤壓力，緩解椎間壓迫，臨床效果顯著。

研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、下地時(shí)間均明顯低于對照組；VAS評分低于對照組，JOA評分高于對照組。提示經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)可有效改善手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)，減輕患者疼痛程度，改善腰椎功能。主要體現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：第一，手術(shù)直接到達(dá)突出部位，手術(shù)切口小，對機(jī)體骨性結(jié)構(gòu)、椎旁肌損傷較小，完成整個(gè)手術(shù)只需要咬除少部分椎板，可最大限度保持脊柱力學(xué)穩(wěn)定性，減少腰椎不穩(wěn)等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。微創(chuàng)操作對椎管內(nèi)神經(jīng)及結(jié)構(gòu)干擾性極低。第二，鏡下可對藍(lán)染髓核及破裂纖維環(huán)清楚辨別，以徹底清除，避免椎間隙高度丟失。對不容易摘除的髓核行射頻消融，減少手術(shù)出血量，神經(jīng)根粘連及椎管內(nèi)瘢痕發(fā)生概率下降，同時(shí)減少術(shù)后腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。第三，持續(xù)灌注液清洗，對椎間盤內(nèi)堆積的炎性物質(zhì)及有害代謝物質(zhì)可有效處理干凈[18]。最后，局部麻醉可顯著降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

總之，經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床療效顯著，可有效改善手術(shù)指標(biāo)，減輕患者疼痛，改善椎間盤功能，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。