張華清 陳銀華

【摘 要】近年來(lái)我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張已常態(tài)化，醫(yī)療糾紛層出不窮，已經(jīng)演變?yōu)檩^嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。因此，了解引起關(guān)系緊張的原因已成為當(dāng)務(wù)之急。本文主要從醫(yī)患雙方的角度回顧并總結(jié)導(dǎo)致緊張關(guān)系的原因，之后在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，指出今后改善醫(yī)患關(guān)系的兩個(gè)方向：一是改變醫(yī)療模式，從醫(yī)生為主導(dǎo)的現(xiàn)狀到醫(yī)患合作模式，從而提高醫(yī)患溝通，增強(qiáng)患者信任度;二是從各個(gè)角度減小醫(yī)療工作者的生存壓力。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)患關(guān)系;影響因素;對(duì)策建議

【中圖分類(lèi)號(hào)】R136.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）11--02

醫(yī)患關(guān)系是重要的社會(huì)關(guān)系之一，也是醫(yī)學(xué)-社會(huì)領(lǐng)域的重要問(wèn)題。近年來(lái)，眾多因素影響著醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展[1]。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在2018年1月公布的《中國(guó)醫(yī)師職業(yè)狀況白皮書(shū)》顯示，45%的醫(yī)師不希望子女從醫(yī)。此外，緊張的醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)影響到了醫(yī)學(xué)生對(duì)職業(yè)的認(rèn)知，王偉等人的調(diào)查顯示，約有54.4%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系不和諧[2]。想要構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，首先要了解引起緊張關(guān)系的原因，深入了解我國(guó)醫(yī)療關(guān)系內(nèi)涵，才能“對(duì)癥下藥”。本文從以上角度出發(fā)，從醫(yī)患雙方角度來(lái)分析原因，最后給出改善醫(yī)患關(guān)系的兩點(diǎn)建議。

1 影響醫(yī)療關(guān)系的原因

張忠魯[3]認(rèn)為，影響醫(yī)療關(guān)系主要有三方面：醫(yī)生、患者和社會(huì)因素。其中，醫(yī)生與患者是醫(yī)療活動(dòng)的兩個(gè)直接方，是基本要素。而社會(huì)因素主要是指影響醫(yī)療關(guān)系的道德、法律、媒體、輿論等。本文主要從前兩點(diǎn)分析。

1.1 醫(yī)療工作者

馬麗源等人[1]的調(diào)查分析顯示，在對(duì)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的認(rèn)知中，醫(yī)護(hù)人員有27.5%認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系比較緊張，有13.5%認(rèn)為非常緊張。在具體分析之后，筆者認(rèn)為醫(yī)療工作者身上主要有以下因素影響醫(yī)患關(guān)系。

1.1.1 職業(yè)倦怠 職業(yè)倦怠指?jìng)€(gè)體在長(zhǎng)期工作重壓下產(chǎn)生的身心疲勞與耗竭的狀態(tài)。Maslach的理論模型將職業(yè)倦怠定義為個(gè)體的一種情感耗竭、人際關(guān)系冷漠和個(gè)人成就感降低的癥狀[4]。2010年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心調(diào)查顯示：52.4%的醫(yī)務(wù)人員有職業(yè)倦怠，其中3.1%處于高度職業(yè)倦怠狀態(tài)[5]，這說(shuō)明我國(guó)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠已常態(tài)化。醫(yī)生的職業(yè)懈怠會(huì)直接影響其工作表現(xiàn)，主要有：失去工作熱情;厭惡與患者交流;對(duì)患者態(tài)度不佳等。這些不良的工作表現(xiàn)會(huì)惡化醫(yī)患關(guān)系，而醫(yī)患矛盾的惡化更易使醫(yī)生產(chǎn)生職業(yè)倦怠從而形成一個(gè)惡性循環(huán)。

1.1.2 市場(chǎng)化醫(yī)療中的逐利需求 Yang Tian等人[6]指出，中國(guó)醫(yī)生的較低的收入和社會(huì)地位與他們高昂的培訓(xùn)成本、職業(yè)技術(shù)要求和風(fēng)險(xiǎn)形成鮮明對(duì)比。此外，在過(guò)去10年，中國(guó)市場(chǎng)化醫(yī)療改革的效果對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)是負(fù)面的，例如“以藥養(yǎng)醫(yī)”等。這些制度與背景都會(huì)迫使或誘使醫(yī)生追求利益，從而滋生“亂檢查”、“亂開(kāi)藥”等問(wèn)題，加重醫(yī)患矛盾，而且也抹黑了醫(yī)務(wù)工作者的形象。

1.1.3 傳統(tǒng)關(guān)系的主導(dǎo)者 Szasz[7]提出醫(yī)患關(guān)系的3種主要模式，即主動(dòng)-被動(dòng)模式、指導(dǎo)-合作模式和共同參與模式。傳統(tǒng)的醫(yī)患溝通大多是以醫(yī)生為主導(dǎo)或是以疾病為中心[8]，患者往往只能被動(dòng)接受治療計(jì)劃，而沒(méi)有自主權(quán)。這會(huì)導(dǎo)致雙方醫(yī)療信息不對(duì)稱，雙方缺乏有效的溝通與理解，很難站在對(duì)方的立場(chǎng)去分析問(wèn)題，這可能會(huì)成為矛盾的起源。

1.2 患者 患者作為醫(yī)患關(guān)系的參與者之一，在醫(yī)患糾紛加劇惡化現(xiàn)象下也有一定的責(zé)任。但是大多數(shù)醫(yī)療糾紛中，大眾都將批判重點(diǎn)放在醫(yī)療工作者以及醫(yī)療制度上，潛意識(shí)下將患者作為關(guān)系中的弱勢(shì)群體，忽略了他們的責(zé)任。沈玉梅等人[9]認(rèn)為，部分患者對(duì)醫(yī)生存在嚴(yán)重的信任缺失?；颊哂袝r(shí)甚至并不了解自己的病情，只是盲目跟隨醫(yī)生的治療方案，這主要是因?yàn)檩^高的醫(yī)療工作強(qiáng)度使醫(yī)生無(wú)暇與患者充分溝通。但醫(yī)生的職責(zé)并不僅在于為患者治愈疾病，還需要為患者進(jìn)行精神心理治療。因此，醫(yī)護(hù)人員未很好履行告知義務(wù)，是使醫(yī)患雙方信任度降低的主要原因。汪輝[10]在統(tǒng)計(jì)分析2012-2014年媒體報(bào)道的傷醫(yī)醫(yī)鬧事件后發(fā)現(xiàn)，患者醫(yī)鬧最主要的原因是“對(duì)醫(yī)療效果不滿意”，占統(tǒng)計(jì)數(shù)的80.20%。這可能是患者與醫(yī)生溝通不充分，過(guò)高預(yù)估了治療效果;還可能是患者醫(yī)療知識(shí)不高，錯(cuò)誤預(yù)估了治療效果或者判斷不清醫(yī)療責(zé)任，將之全盤(pán)推給醫(yī)療方。例如“8.10湖南孕婦死亡事件”：該孕婦在分娩時(shí)發(fā)生了羊水栓塞，最后搶救無(wú)效死亡。羊水栓塞屬于分娩并發(fā)癥，目前并無(wú)有效預(yù)防救治手段。因此醫(yī)院并無(wú)醫(yī)療事故責(zé)任。但患者家屬將責(zé)任歸咎于院方“未進(jìn)行有效搶救”，并向眾多媒體曝光此事件，給醫(yī)院聲譽(yù)帶來(lái)不良影響。

2 討論

醫(yī)學(xué)從誕生的那天起便具備著科學(xué)與人文雙屬性。Donabedian[11]提出醫(yī)患關(guān)系不僅僅應(yīng)該包含診療過(guò)程中技術(shù)因素，還要有人際交往因素，它包括了醫(yī)患之間的信任與關(guān)懷。此外，王林[12]提出，評(píng)價(jià)醫(yī)患關(guān)系模式要從醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)患信息兩個(gè)維度入手。即和諧的醫(yī)療關(guān)系中既有較高的醫(yī)療水平，也有高的患者信任度。基于以上研究與討論，筆者認(rèn)為可以從以下兩個(gè)角度改善醫(yī)患關(guān)系。

2.1 升級(jí)至醫(yī)患合作模式

我國(guó)目前的醫(yī)患模式大多還停留在以醫(yī)生為中心，這是對(duì)現(xiàn)狀的一種妥協(xié)。因?yàn)檫@種模式相對(duì)來(lái)說(shuō)更加效率，成本也相對(duì)較低，能緩解我國(guó)日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求與稀缺優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源之間的矛盾。但很顯然，這種一方主導(dǎo)模式下，醫(yī)生是“積極的”，患者是“消極的”，并不利于醫(yī)患之間的有效交流溝通，給醫(yī)患矛盾埋下隱患。而在上文中提及的醫(yī)患共同參與模式中[7]，醫(yī)患雙方完全平等獨(dú)立，雙方互動(dòng)頻率增加，患者參與度與知情度提高，從而改善醫(yī)患關(guān)系。這種醫(yī)患溝通模式為醫(yī)療工作者指明了方向，但目前在中國(guó)大規(guī)模應(yīng)用仍很困難，因我國(guó)的醫(yī)患關(guān)系正處于利益沖突加劇和發(fā)展不穩(wěn)定、不平衡的特殊時(shí)期[13]，未來(lái)發(fā)展出一套適應(yīng)于中國(guó)醫(yī)療服務(wù)環(huán)境的溝通模式是很有必要的。

2.2 改善醫(yī)生生存環(huán)境

2017年國(guó)內(nèi)醫(yī)生平臺(tái)醫(yī)聯(lián)與艾瑞咨詢共同發(fā)布了《中國(guó)醫(yī)生生存現(xiàn)狀調(diào)研報(bào)告》，報(bào)告顯示，中國(guó)醫(yī)生的現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，在工作、晉升、收入、醫(yī)患關(guān)系等方面承受巨大壓力。諸多壓力因素給醫(yī)患交流帶來(lái)不小的阻礙，這也是導(dǎo)致醫(yī)生職業(yè)懈怠的主要因素。減小放松醫(yī)生壓力，主要從以下幾點(diǎn)：1.降低晉升要求，回歸到臨床技能的考核上;2.提高醫(yī)生待遇，促進(jìn)醫(yī)療工資合理增長(zhǎng)。

3 總結(jié)

我國(guó)緊張的醫(yī)患關(guān)系在短期內(nèi)不會(huì)有明顯的、質(zhì)的改善。目前對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的研究與改革仍然十分重要。當(dāng)下的研究主要是運(yùn)用醫(yī)學(xué)、管理、心理、統(tǒng)計(jì)等領(lǐng)域知識(shí)，探討矛盾原因分析、醫(yī)療模式、社會(huì)醫(yī)療體系改革等方面。筆者認(rèn)為國(guó)外醫(yī)療模式體系對(duì)于我國(guó)有良好的借鑒學(xué)習(xí)意義。取其精華，結(jié)合本我，未來(lái)開(kāi)辟出一條適應(yīng)國(guó)情的醫(yī)療體系任重道遠(yuǎn)。

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