盧遠(yuǎn)英

【中圖分類號(hào)】R215.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2020）11--01

前言

侵襲性肺曲霉菌?。?IPA） 是一種高病死率的深部真菌感染。健康人感染后發(fā)病者較少見，受染后發(fā)病主要見于免疫功能下降者如慢性疾患、長(zhǎng)期大量使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑者、燒傷和器官移植患者等[1]。現(xiàn)以一例侵襲性肺曲霉菌病患者為例，臨床藥師參與臨床，通過分析患者的抗感染治療方案，提出合理化用藥建議，做到個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，體現(xiàn)了臨床藥師的價(jià)值。

1 病例資料

患者，男，身高170cm，體重50Kg。2019-6-16因受涼后，出現(xiàn)咳嗽、咯痰，咳嗽呈陣發(fā)性、非刺激性咳嗽，程度較劇烈，以晨起時(shí)及入睡前明顯，伴咽痛，咯黃色粘痰，痰量多，每日約30-40ml，可自行咯出，發(fā)熱，最高體溫39.2℃，發(fā)熱前感畏寒、寒戰(zhàn)?；颊卟『笥诋?dāng)?shù)卦\所及醫(yī)院住院治療，予“頭孢派酮舒巴坦、左氧氟沙星”等輸液治療5天（具體不詳），上述病狀無好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，于2019-06-25轉(zhuǎn)診我院，胸部CT檢查后提示“雙肺感染”，遂予收住我科RICU?；颊呒韧形臼?年，丙肝1年，患者患病前在廣州打工，工作環(huán)境陰暗潮濕、不通風(fēng)，正值梅雨季節(jié)。否認(rèn) “高血壓”、“肺結(jié)核”病史; 否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史。入院體檢：T 37.3℃，P 80次/分，R 23次/分，BP 88/51mmHg，一般情況差，神清，精神萎靡。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.1x109/L、N80.6%、LCY9%、HB126g/L、PLT109x 109/L、CRP211.1 mg/L，PCT1.48μg/L，D-二聚體0.73mg/L、ESL39.00mm/h。曲霉多存在于潮濕陰暗、通風(fēng)不良的環(huán)境中，為條件致病 菌，致病曲霉主要有煙曲霉、黃曲霉和土曲霉。曲霉孢子易在 空氣中懸浮，免疫功能嚴(yán)重受損者吸入孢子后曲霉可在肺、鼻竇大量生長(zhǎng)[4]，導(dǎo)致侵襲性曲霉菌病。

2 抗感治療：

患者入院后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查;予“伏立康唑分散片”抗感染，2019-06-28（ d4）血半乳甘露聚糖檢測(cè)：4.27，灌洗液半乳甘露聚糖8.68。臨床藥師與臨床醫(yī)師針對(duì)患者抗感染治療開展了病例討論后，臨床醫(yī)生醫(yī)囑開具采納臨床藥師建議使用伏立康唑分散片抗感染治療，在臨床醫(yī)生與臨床藥師治療團(tuán)隊(duì)的努力下，患者感染得到控制，病情較前明顯好轉(zhuǎn)，于2019-07-24（ d29） 出院。圖1為患者住院期間抗感染治療方案，圖2為患者住院期間相關(guān)指標(biāo)變化，圖3、4、5為患者住院期間的胸片。

3 討論該患者真菌感染的病因及治療

3.1 疾病診斷依據(jù)：

患者既往有吸毒史，丙肝史，免疫功能差，在廣州打工，梅雨季節(jié)發(fā)病，易合并曲霉菌感染，體溫曾高達(dá)39.1℃，近期使用廣譜抗菌藥物治療無效，胸部CT（2019-6-25）：雙肺透光度增高，雙肺多發(fā)囊樣透亮影，雙肺散在條片狀高密度影。患者入院后6月26日痰涂片見真菌菌絲及孢子?；颊邭夤茜R下見管壁廣泛附著白色膜狀壞死物，部分可見灰黑色結(jié)節(jié)樣物附著，痰及灌洗液培養(yǎng)均檢出曲霉菌。根據(jù)《2016 年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)曲霉病診斷處理實(shí)踐指南 》及《曲霉病的診斷與治療》[2-3]，可臨床診斷為侵襲性肺曲霉菌病。

3.2 藥物品種選擇：

目前用于臨床的抗侵襲性真菌感染藥物主要有三唑類、多烯類、氟胞嘧啶類和棘白霉素類等。其中，三唑類藥物抗真菌譜廣、毒性較小，且與兩性霉素B相比，耐受性更好，目前應(yīng)用最為廣泛[4]?！?016 年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)曲霉病診斷處理實(shí)踐指南 》及《國(guó)家微生物治療指南第2版》推薦：靜脈或口服伏立康唑作為絕大多數(shù)侵襲性曲霉病患者的首選治療。劑型選擇：因患者感染重，精神狀態(tài)極差，為了快速將藥物達(dá)到有效血藥濃度第一天靜滴伏立康唑注射液。維持治療時(shí)因患者經(jīng)濟(jì)條件不佳改為口服伏立康唑片。

3.3 序貫治療：

伏立康唑說明書中指出對(duì)于成人患者，以體重40Kg為界，將伏立康唑片的負(fù)荷劑量和維持劑量分為兩個(gè)劑量檔次?；颊唧w重≥40Kg者，常規(guī)維持量需1次200mg，口服，一日二次給藥。三唑類抗真菌藥物為時(shí)間依賴性且有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)的抗真菌藥，其PK/PD參數(shù)AUC/MIC達(dá)25以上才有較好的抗真菌活性，伏立康唑的終末半衰期約為6h，因此需每日給藥2次，維持血藥濃度。患者體重為：50Kg，目前用法用量為一次200mg，口服，一日2次，如按照PK/PD和藥物半衰期，無論是靜脈滴注還是口服給藥，伏立康唑第一天均應(yīng)給予負(fù)荷劑量，以使其血藥濃度快速接近于穩(wěn)態(tài)血藥濃度?；颊叩谝惶祆o脈給予300mg，iv，gtt，q12h負(fù)荷劑量，以使其快速達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，次日維持量200mg，po，q12h。

3.4 療程及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.4.1 療程 患者口服伏立康唑治療至痰色轉(zhuǎn)白、 GM 試驗(yàn)、痰涂片及痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、臨床癥狀緩解可出院，院外繼續(xù)服藥治療。并給增強(qiáng)免疫力藥物，加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，積極治療基礎(chǔ)病、合并癥，混合細(xì)菌感染者根據(jù)藥敏結(jié)果選擇應(yīng)用敏感抗生素。院外服藥至： 癥狀體征、影像學(xué)異常消失，或只存在持續(xù)的瘢痕或術(shù)后的影像學(xué)改變，培養(yǎng)證實(shí)感染部位的霉菌清除[5]。

3.4.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù) 伏立康唑不良反應(yīng)主要有肝毒性、低血鉀、光毒性和鱗狀細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)。伏立康唑最常見的不良反應(yīng);為對(duì)視力的短暫影響，包括畏光、色覺障礙和視力模糊等，其次為皮膚反應(yīng)和肝功能異常;同時(shí)，伏立康唑也可引起電解質(zhì)紊亂 如低鉀、低鎂、低鈣血癥 。該患者為青年男性，應(yīng)用伏立康唑前測(cè)血鉀為3.0 mmol·L-1，故藥師建議予補(bǔ)鉀治療，密切監(jiān)測(cè)患者血鉀水平，避免患者電解質(zhì)進(jìn)一步紊亂，造成不良后果。用藥期間監(jiān)測(cè)患者未出現(xiàn)視力相關(guān)異常表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)肝功能、電解質(zhì)在正常范圍。

3.4.3 患者院外用藥教育 根據(jù)《國(guó)家抗微生物治療》指南推薦，侵襲性肺曲霉病藥物治療療程長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，反復(fù)與患者和家屬?gòu)?qiáng)調(diào)長(zhǎng)期用藥的必要性。囑患者出院后堅(jiān)持口服伏立康唑，推薦予餐前1 h 或餐后2 h 服用療效最佳?？紤]伏立康唑藥物相互作用，囑患者用藥期間如需加用其他藥物，需在醫(yī)師或藥師的指導(dǎo)下應(yīng)用?？紤]真菌感染與環(huán)境密切相關(guān)，囑患者和家屬注意保持居住、工作環(huán)境清潔干燥。定期門診監(jiān)測(cè)肝腎功能，出現(xiàn)任何癥狀及時(shí)就診。于患者出院后半月進(jìn)行電話了隨訪，自述病情平穩(wěn)，囑其繼續(xù)堅(jiān)持治療，定期復(fù)診。

4 結(jié)論

本文通過分析 1 例肺曲霉菌患者的抗感染治療方案，分析該患侵襲性肺曲霉菌病的原因及藥物品種選擇、抗真菌藥物序貫治療，患者使用伏立康唑前，血清鉀降低，囑咐醫(yī)生將患者血清鉀補(bǔ)充后，再使用伏立康唑，避免缺鉀導(dǎo)致的相關(guān)不良反應(yīng)。患者好轉(zhuǎn)出院。出院后給予患者院外用藥教育，合理規(guī)避患者院外用藥風(fēng)險(xiǎn)，做到了對(duì)同時(shí)患者進(jìn)行個(gè)體化用藥管理，真正讓患者感受到藥師在你身邊的意識(shí)。也讓我們臨床藥師自身價(jià)值得到體現(xiàn)。

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