王磊　馬曙　蔡樹(shù)衡

【摘要】目的：比較經(jīng)跗骨竇有限切口與L形外側(cè)擴(kuò)大型切口治療SandersⅡ型跟骨骨折的臨床效果。方法：選取昭通市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科2015年05月至2018年05月收治的47例SandersⅡ型跟骨骨折患者，其中經(jīng)跗骨竇入路有限切開(kāi)內(nèi)固定的患者22例，經(jīng)L形外側(cè)擴(kuò)大切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定患者23例，兩組患者中，有兩人失訪。通過(guò)比較兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后負(fù)壓引流量，Boehler角、Gissana角恢復(fù)情況，在末次隨訪時(shí)進(jìn)行的AOFAS評(píng)分[1]等方面的差異。結(jié)果：45例患者經(jīng)過(guò)門(mén)診隨訪12-24個(gè)月，兩組患者在手術(shù)時(shí)間方面比較，（t=10.19，P<0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明外側(cè)L形外側(cè)擴(kuò)大切口需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間;兩組患者在術(shù)中失血量方面比較，得出（t=4.73，P<0.01），其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明外L形外側(cè)擴(kuò)大切口術(shù)中出血量更多;術(shù)后引流量等方面比較（t=6.21，P<0.01），L形外側(cè)擴(kuò)大切口術(shù)后引流量更多;在末次隨訪的AOFAS評(píng)分比較，（t=-0.263，P>0.01），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能說(shuō)哪一種手術(shù)方式更能改善患者踝關(guān)節(jié)功能。兩種手術(shù)方式均能較好的恢復(fù)術(shù)后Boehler角度和Gissane角度，兩組患者術(shù)后及末次隨訪方面，P>0.05，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能說(shuō)明哪一種手術(shù)方式更有優(yōu)勢(shì)。結(jié)論：更加微創(chuàng)的跗骨竇入路具有創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)中失血量及術(shù)后引流量相對(duì)較少，更加安全，臨床療確切等優(yōu)點(diǎn)，也是一種治療SandersⅡ型跟骨骨折的可靠的手術(shù)入路選擇。

【關(guān)鍵詞】SandersⅡ型跟骨骨折;臨床療效;跗骨竇切口;療效

【中圖分類號(hào)】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2020）15-258-02

作為人體最大的跗骨，跟骨參與組成內(nèi)外側(cè)足弓的后部，同時(shí)作為肌腱、韌帶的附著點(diǎn)，對(duì)于穩(wěn)定足踝、協(xié)調(diào)下肢足、踝運(yùn)動(dòng)發(fā)揮著杠桿作用，將下肢的力量傳遞到足?，F(xiàn)代社會(huì)隨著建筑業(yè)和交通業(yè)的迅速發(fā)展，高墜傷、車禍等直接暴力是導(dǎo)致跟骨骨折最常見(jiàn)的原因[2]。跟骨骨折是臨床上最常見(jiàn)的跗骨骨折，占全身骨折的2%左右[3]。跟骨呈不規(guī)則的長(zhǎng)方形，位于距骨下后方，可分為上下前后內(nèi)外六個(gè)面，有四個(gè)關(guān)節(jié)面。跟骨骨折，很容易累及關(guān)節(jié)面，常常遺留患肢部分功能障礙，且跟骨被覆的軟組織的質(zhì)量差，因此，跟骨骨折療效差。近些年，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及鎖定接骨板的創(chuàng)新應(yīng)用，改善了部分患者的臨床療效，但各個(gè)專家學(xué)者尚未達(dá)成對(duì)處理此類骨折共識(shí)。臨床上，SandersⅡ型跟骨骨折累及關(guān)節(jié)面，常引起跟骨后關(guān)節(jié)面移位，需要行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。傳統(tǒng)的L形外側(cè)擴(kuò)大切口，暴露范圍廣，可以非常清晰的顯示骨折斷端，利于術(shù)中操作，作為最經(jīng)典的跟骨手術(shù)入路切口而廣泛推廣。近年來(lái)，微創(chuàng)的理念逐漸被廣大專家學(xué)者所推崇，經(jīng)跗骨竇入路的手術(shù)方式也逐漸得到應(yīng)用[4]。跟骨骨折的治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，方法上很有爭(zhēng)議，筆者通過(guò)回顧性分析昭通市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科2015年05月至2018年05月收治的45例跟骨骨折患者，分別通過(guò)經(jīng)跗骨竇切口入路與L形外側(cè)擴(kuò)大切口入路行骨折復(fù)位內(nèi)固定治療，比較兩種手術(shù)入路方式的優(yōu)劣勢(shì)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年05月至2018年5月昭通市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷收治的45例SandersⅡ型跟骨骨折患者，45例患者隨訪12-24個(gè)月，平均（18±5.26），45例患者隨機(jī)分為兩組，L形外側(cè)擴(kuò)大切口組23例，其中男性12例，女性13例，年齡23-61歲，平均（37.83±12.27）;跗骨竇入路組22例，其中男性12例，女性10例，年齡19-57歲，平均（42.52±12.31歲）。其中高墜傷32例，車禍傷15例。兩組患者分別在年齡、性別，手術(shù)時(shí)機(jī)，受傷原因等一般資料比較，P<0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)1、骨折分型為SandersⅡ型的跟骨骨折;2、不合并踝關(guān)節(jié)、其他足跗骨的單純跟骨骨折;3、閉合性的跟骨骨折;4、關(guān)節(jié)面臺(tái)階大于1mm;5、跟骨寬度較健側(cè)增加10mm;6、跟骨高度較健側(cè)降低大于15mm;7、Boehler角度小于等于15°;8、Gissane角≤90°，Gissane角≥130°。排除標(biāo)準(zhǔn)：1、手術(shù)時(shí)間超過(guò)三周的跟骨骨折;2、開(kāi)放性跟骨骨折患者;3、創(chuàng)面裸露，伴有血管、神經(jīng)、肌腱等軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的患者;4、合并糖尿病、血糖控制不佳或其患其它末梢神經(jīng)疾患的患者;5、嚴(yán)重的心腦肺腎等重要臟器功能障礙的患者。

1.3治療方法

入院后完善常規(guī)的患肢跟骨正側(cè)位DR、軸位DR片、患肢CT+3D等影像學(xué)檢查。有吸煙的患者入院后囑其戒煙，入院予抬高患肢，48小時(shí)內(nèi)患肢持續(xù)冰敷，物理方法促進(jìn)消腫;同時(shí)術(shù)前靜脈注射甘露醇125mlbid消腫，帕瑞昔布40mgbid超前鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療。手術(shù)需要在患肢組織腫脹基本消退，皺紋征出現(xiàn)后施行[5]。

手術(shù)方法：在椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)，預(yù)防性應(yīng)用頭孢菌素類抗生素，患者側(cè)臥位于可透視的手術(shù)床上，在患肢下方放置薄枕，術(shù)前用酒精清洗患肢一遍，常規(guī)碘伏消毒3遍，氣壓止血帶下行手術(shù)治療。跗骨竇切口組：手術(shù)切口起自外踝尖下方一橫指處，在腓骨長(zhǎng)短肌腱上緣，做一長(zhǎng)約4-5cm的手術(shù)切口，止于第四跖骨基底部，切開(kāi)皮膚，逐層分離皮下組織及深筋，顯露并切開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘，將腓骨長(zhǎng)短肌向后下方牽開(kāi)，可部分剝離趾短伸肌，顯露跟腓韌帶并切開(kāi)，暴露跗骨竇，將跗骨竇內(nèi)脂肪組織向上分離，顯露塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面[6]，C臂透視下行克氏針撬撥復(fù)位;緊貼跟骨外側(cè)，在骨膜上方用尖刀銳性剝離，顯露跟骨外側(cè)壁，自跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)橫向轉(zhuǎn)入一枚斯氏針，行跟骨結(jié)節(jié)牽引，糾正跟骨的內(nèi)翻畸形，復(fù)位跟骨高度，鉆入克氏針臨時(shí)固定，手法擠壓跟骨外側(cè)壁骨折塊，恢復(fù)跟骨寬度，C臂透視，跟骨高度、寬度、Gissane角、Boehler角恢復(fù)滿意后，置入跟骨結(jié)合型微創(chuàng)解剖鎖定接骨板。創(chuàng)面用生理鹽水、淡碘伏水反復(fù)沖洗三遍，放松止血帶，電凝止血，檢查創(chuàng)面無(wú)明顯活動(dòng)性出血后，遠(yuǎn)離切口3cm處尖刀戳孔，留置硅膠負(fù)壓引流管一根，逐層縫合，創(chuàng)面加壓包扎。

L形外側(cè)擴(kuò)大切口入路組的手術(shù)方式：采用外側(cè)“L”形手術(shù)切口，切口起自外踝上方3-5cm，腓骨后緣與跟腱后緣連線的中后1/3，沿著跟腱前緣，縱行向下至外踝尖與足底皮膚連線的中下1/3處，再弧形折向前，平行于足底，止于向遠(yuǎn)側(cè)達(dá)到跟骰關(guān)節(jié)后方，將皮膚與皮下組織瓣一并切開(kāi)，尖刀緊貼跟骨外骨膜銳性剝離，形成全厚組織筋膜瓣，保護(hù)腓腸神經(jīng)終末支、腓骨肌腱和腱鞘;在骰骨、距骨體和距骨頸各鉆入3枚2.0mm克氏針，幫助顯露，內(nèi)翻內(nèi)旋踝關(guān)節(jié)，顯露跟距前中關(guān)節(jié)面，可暴露塌陷的關(guān)節(jié)面，用克氏針撬撥復(fù)位，使恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)Gissane角，自跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)橫向轉(zhuǎn)入一枚斯氏針，行跟骨結(jié)節(jié)牽引，暴露跟骨后關(guān)節(jié)面，克氏針撬撥復(fù)位，恢復(fù)Bohler角，C臂透視，骨折復(fù)位后置入跟骨外側(cè)環(huán)形鎖定接骨板;創(chuàng)面用生理鹽水、淡碘伏水反復(fù)沖洗三遍，放松止血帶，電凝止血，檢查創(chuàng)面無(wú)明顯活動(dòng)性出血后，遠(yuǎn)離切口3cm處尖刀戳孔，留置硅膠負(fù)壓引流管一根，逐層縫合，創(chuàng)面加壓包扎。

1.4療效評(píng)價(jià)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及末次隨訪AOFAS評(píng)分（Ankle-HindfoodScale），術(shù)后及末次隨訪攝DR片了解兩組患者Boehler角、Gissane角恢復(fù)情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料并符合正態(tài)分布時(shí)采用x±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，采用x2檢驗(yàn)。P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者在手術(shù)時(shí)間方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（t=10.19，P<0.01），說(shuō)明L形外側(cè)擴(kuò)大切口入路需要相對(duì)較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間;兩組患者手術(shù)方式在術(shù)中出血量比較（t=4.73，P<0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，L形外側(cè)擴(kuò)大切口術(shù)中出血量相對(duì)更多;術(shù)后引流量方面比較（t=6.21，P<0.01），L形外側(cè)擴(kuò)大切口后引流量更多;在末次隨訪的AOFAS評(píng)分比較，（t=-0.263，P>0.01），差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能說(shuō)明兩種手術(shù)方式對(duì)于術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能改善孰優(yōu)孰劣，見(jiàn)表1。

2.2兩種手術(shù)入路方式均能較好的恢復(fù)跟骨骨折患者術(shù)后Boehler角度和Gissane角度，兩組患者術(shù)后及末次隨訪情況比較，P>0.05，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能說(shuō)明哪一種手術(shù)方式更有優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表二。

3討論

由于缺乏統(tǒng)一的手術(shù)方式及固定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于跟骨骨折的治療一直存在爭(zhēng)議。但骨折累及跟距關(guān)節(jié)面，移位大于1mm的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是跟骨骨折的手術(shù)指征之一。對(duì)于SandersⅡ型跟骨骨折，首選手術(shù)治療[7]。傳統(tǒng)L形外側(cè)擴(kuò)大切口作為跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定最經(jīng)典的手術(shù)入路方式，在臨床上推廣應(yīng)用最為廣泛。L形外側(cè)擴(kuò)大切口比較符合跟骨外側(cè)壁解剖，具有骨折斷端暴露清楚，顯露廣泛，方便進(jìn)行骨折的復(fù)位、植骨及外側(cè)接骨板及螺釘?shù)闹萌氲葍?yōu)點(diǎn)，但是廣泛的剝離軟組織，容易損傷跟骨外側(cè)血管、神經(jīng)、肌腱，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[8]，且術(shù)中需要手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。跗骨竇切口避開(kāi)了皮神經(jīng)支配區(qū)域，對(duì)于跟骨外側(cè)皮瓣的供血血管損傷較小，有利于跟骨周圍軟組織和骨膜血供的重新建立，同時(shí)在避免損傷跟腓韌帶和腓骨下支持帶的情況下，可以直視下恢復(fù)距下、跟骰關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，適度內(nèi)翻時(shí)還可以暴露內(nèi)側(cè)載距突基底部，相較于傳統(tǒng)的外側(cè)擴(kuò)大入路具有顯露充分、固定可靠，創(chuàng)傷相對(duì)較低等優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，兩種手術(shù)入路方式均能有效治療SandersⅡ型跟骨骨折，相較于L形外側(cè)擴(kuò)大切口入路，跗骨竇入路具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少等優(yōu)勢(shì)，安全性高，整體療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，也是一種可供選擇的治療SandersⅡ型跟骨骨折可靠的手術(shù)入路方式。同時(shí)，在手術(shù)過(guò)程中我們也發(fā)現(xiàn)，跗骨竇切口需要有足夠的L形外側(cè)擴(kuò)大切口下的復(fù)位經(jīng)驗(yàn)，其操作空間狹小，且跟骨為不規(guī)則骨，對(duì)于跟骨后外側(cè)面的顯露有一定困難，增加了術(shù)中透視的次數(shù)，這些都是微創(chuàng)手術(shù)所面對(duì)的挑戰(zhàn)。本文選取的回顧性分析的樣本量相對(duì)較小，隨訪時(shí)間短，且手術(shù)醫(yī)師并不固定，難免產(chǎn)生偏倚，會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響，需要后續(xù)進(jìn)一步完善相關(guān)研究。

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