許仁帆，白 楊，邱 接，王 炎，陳光志

1華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院超聲影像科,湖北武漢,430030；2華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科,湖北武漢,430030

心血管疾病介入診療醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是針對準備從事心血管疾病介入診療的臨床心血管醫(yī)師進行全面和規(guī)范的畢業(yè)后教育培訓(xùn)，內(nèi)容包括心血管疾病介入理論和手術(shù)操作[1]。武漢市某大學(xué)附屬醫(yī)院作為國家衛(wèi)生健康委心血管介入診療醫(yī)師培訓(xùn)基地，在培訓(xùn)過程中對教學(xué)方法進行不斷改革，嘗試采用改良式四步教學(xué)法，探索培養(yǎng)合格的心血管疾病介入診療醫(yī)師的有效途徑。經(jīng)典四步教學(xué)法又稱 Peyton 教學(xué)法，起源于上個世紀90年代的歐洲，是一種專注于臨床實踐的教學(xué)模式。傳統(tǒng)教學(xué)多采用經(jīng)典四步教學(xué)法，是將教學(xué)過程分解為準備、教師示范、學(xué)生模仿與練習(xí)、課后總結(jié)4個步驟[2]。經(jīng)過多年的教學(xué)實踐證明，此方法的確能顯著地提高教學(xué)效果。然而，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和素質(zhì)教育的大力推廣，經(jīng)典四步教學(xué)法在培訓(xùn)中顯示出了一些弊端。因此，本研究在實際的教學(xué)過程中，對經(jīng)典四步教學(xué)法進行了一些改良，以更好地進行心血管介入診療醫(yī)師培訓(xùn)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2018年12月在武漢市某大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科導(dǎo)管室參加心血管疾病介入診療醫(yī)師培訓(xùn)的42名學(xué)員(培訓(xùn)時間1年)作為研究對象。發(fā)放問卷42份，回收42份，問卷有效率為100%。

1.2 研究方法

收集學(xué)員性別、年齡、專業(yè)類型等一般資料，根據(jù)在培訓(xùn)中采用的教學(xué)方法隨機分為經(jīng)典四步教學(xué)法組和改良式四步教學(xué)法組，每組各21名學(xué)員，兩組學(xué)員課程由不同的帶教老師任課。

一組學(xué)員采用經(jīng)典四步教學(xué)法[3]。①播放示教錄像。②帶教老師邊演示邊講解操作步驟，學(xué)員觀看。③學(xué)員在帶教老師的指導(dǎo)下進行操作。④帶教老師對所學(xué)內(nèi)容進行總結(jié)。

另一組學(xué)員采用改良式四步教學(xué)法[4]。①播放示教錄像后，帶教老師依據(jù)《衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材》講解這項操作的核心技術(shù)和相關(guān)信息，包括病人的適應(yīng)癥和禁忌癥，儀器設(shè)備的使用方法，器材每部分的作用，完成操作的步驟以及可能的并發(fā)癥，并以書面形式提出明確的操作步驟要領(lǐng)。教師講解相關(guān)人文關(guān)懷內(nèi)容。②帶教老師示范：帶教老師一邊操作一邊對其步驟進行解說，學(xué)員觀看。③學(xué)員示范并練習(xí): 選取一名學(xué)員代表，學(xué)員示范分為兩步。第一步，帶教老師安靜操作，學(xué)員在一旁解說操作步驟；第二步，學(xué)員進行操作并解說, 帶教老師進行指導(dǎo)。學(xué)員以小組為單位練習(xí)，每個小組3名學(xué)員，一為練習(xí)者，一為指導(dǎo)者，一為記錄者。教師在一旁觀察并記錄大家操作中常見的問題。④總結(jié)：帶教老師對所學(xué)內(nèi)容以及大家的常見問題進行總結(jié)。

與經(jīng)典四步教學(xué)法相比，改良式四步教學(xué)法第一步新增了帶教老師對這項操作核心技術(shù)和相關(guān)信息的講解，增加了醫(yī)學(xué)人文教育。改良式四步法的第三步改動較大，即學(xué)員進行操作示范并解說,教師進行指導(dǎo)。同時加入了小組分工學(xué)習(xí)和學(xué)員互相提問環(huán)節(jié)。第四部增加了常見問題的總結(jié)。見表1。

表1 兩種教學(xué)法的比較

1.3 效果評價方法

包括考試和問卷調(diào)查兩部分。①考核：培訓(xùn)結(jié)束后，帶教老師統(tǒng)一組織理論和介入操作技能兩部分的考核，兩組學(xué)生同時接受相同難度的考核標準。理論考核與介入技能考核的成績均以百分制計算，總成績?yōu)槔碚摽己伺c介入技能考核的平均分。②問卷調(diào)查: 在培訓(xùn)結(jié)束后對兩組學(xué)員發(fā)放調(diào)查問卷。問卷調(diào)查針對授課滿意度進行評價，滿意度分為非常滿意(5分)、滿意(4分)、一般滿意(3分)、不滿意(2分)和非常不滿意(1分)。調(diào)查內(nèi)容分為提高實際操作技能、提升自主學(xué)習(xí)能力、提升自主分析能力、激發(fā)臨床興趣、加強同學(xué)間交流、加強師生間交流、激發(fā)新思路和新想法、贊同此教學(xué)方式。調(diào)查的學(xué)員行無記名填寫，填寫完畢后及時收回。本研究同時給患者和帶教老師進行調(diào)查問卷，詢問是否對調(diào)查項目滿意，填寫完畢后均及時收回。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以(均數(shù)±標準差)表示，采用t檢驗；以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員考核成績比較

兩組學(xué)員的性別、年齡、平時成績等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在本研究中，改良式四步教學(xué)法組學(xué)員考核后專業(yè)理論知識、介入操作技能及總成績評分均明顯高于經(jīng)典四步教學(xué)法組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學(xué)員考核成績比較

2.2 滿意度評分比較

改良式四步教學(xué)法組學(xué)員在提高實際操作技能、提升自主學(xué)習(xí)能力、提升自主分析能力、激發(fā)臨床興趣、加強同學(xué)間交流、加強師生間交流、激發(fā)新思路和新想法、贊同此教學(xué)方式這8項指標中滿意度均明顯高于經(jīng)典四步教學(xué)法組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組學(xué)員滿意度調(diào)查結(jié)果

患者的滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，患者對改良式四步教學(xué)法組學(xué)員的多項滿意度均明顯高于經(jīng)典四步教學(xué)法組，見表4。

表4 患者滿意度調(diào)查結(jié)果

帶教老師的滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，教師對改良式四步教學(xué)法組學(xué)員的多項滿意度均明顯高于經(jīng)典四步教學(xué)法組。見表5。

表5 帶教老師滿意度調(diào)查結(jié)果

3 討論

3.1 改良式四步教學(xué)法有效提高了學(xué)員理論知識和臨床操作能力

心血管疾病介入診療醫(yī)師培訓(xùn)的目的就是將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，幫助學(xué)員加深理論知識的理解，提高臨床技能水平[5]。長期以來，經(jīng)典四步教學(xué)法更偏重向?qū)W生灌輸相關(guān)疾病的操作技能，忽視對基礎(chǔ)理論知識的理解掌握、操作興趣的激發(fā)和創(chuàng)新意識的培養(yǎng)，難以適應(yīng)新時代對醫(yī)療技術(shù)人員的要求[6]。改良式四步教學(xué)法樹立以學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)的教學(xué)理念。在此種教學(xué)法中，教師更加注重學(xué)生基礎(chǔ)理論知識的理解與掌握。第1步播放示教錄像后，即重點講解操作的核心技術(shù)和相關(guān)信息。第3步進行小組討論，研討式教學(xué)法能培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的創(chuàng)造性和自主性，促進橫向思維能力的發(fā)展，加強學(xué)生對理論知識的理解、復(fù)習(xí)和掌握，并最終將理論知識正確應(yīng)用到臨床實際中[7]。第4步中，教師進一步將大家常見的理論和操作的問題進行總結(jié)，促進學(xué)生對理論知識和操作技能的融會貫通。

在改良式四步教學(xué)法中，視頻教學(xué)結(jié)束后，教師重點對核心技術(shù)進行講解。還結(jié)合學(xué)生講解操作內(nèi)容，學(xué)生自主操作和學(xué)生分小組討論等學(xué)習(xí)模式，對手術(shù)操作、基礎(chǔ)理論和圍手術(shù)期管理等重點內(nèi)容，做到系統(tǒng)化提出問題—討論問題—分析問題—總結(jié)提高。學(xué)生以小組為單位在教師引導(dǎo)下進行討論[8]，在理解和掌握知識的同時，提高了學(xué)生團隊協(xié)作精神、理論結(jié)合實踐以及自主學(xué)習(xí)的能力。

3.2 改良式四步教學(xué)法顯著提高了學(xué)員滿意度

“求新求變”是當代學(xué)生的共同特點。如果教師始終用一種固定的教學(xué)模式進行授課，學(xué)生不僅沒有學(xué)習(xí)的熱情，還可能出現(xiàn)厭學(xué)的情況[9]。改良式四步教學(xué)法巧妙運用“角色互換”的體驗教學(xué)法，使得學(xué)生由傾聽者變成講授者，由臺下走到臺上。對學(xué)生而言，不僅可以活躍課堂氣氛，調(diào)動大家學(xué)習(xí)的積極性，也使得學(xué)生通過換位思考加深了對所學(xué)知識的理解。對教師而言，能夠及時且充分地了解學(xué)生對知識的掌握情況，可以合理安排教學(xué)計劃和教學(xué)內(nèi)容，進一步優(yōu)化教學(xué)質(zhì)量。

3.3 改良式四步教學(xué)法顯著提高了患者和教師滿意度

隨著醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，“德才兼?zhèn)?、醫(yī)德為先”已成為培養(yǎng)醫(yī)生的首要目標。在臨床工作中，傳統(tǒng)的“以疾病為中心”的模式已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)化為“以患者為中心”的模式。在改良式四步教學(xué)法中，第1步重點加入了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，希望學(xué)員能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)與人文有機結(jié)合，真正站在病人的角度，從病人的生理、心理、精神、情感等多角度考慮問題。以良好的人文修養(yǎng)、優(yōu)秀的溝通技巧和柔和的操作手法，成為患者和家屬心中戰(zhàn)勝疾病的希望。

3.4 改良式四步教學(xué)法尚存在一定局限性

在實際教學(xué)過程中，本研究發(fā)現(xiàn)改良式四步教學(xué)法存在一定不足：①部分學(xué)生沒有提前預(yù)習(xí)，使得對老師所講授的內(nèi)容沒有充分理解，對操作技能的掌握相對薄弱。帶教老師可以將培訓(xùn)的學(xué)員統(tǒng)一建立一個微信群，課前將授課內(nèi)容發(fā)至群內(nèi)，以供大家提前學(xué)習(xí)。②由于介入教學(xué)內(nèi)容的確相對復(fù)雜，學(xué)員在有限的教學(xué)時間內(nèi)可能對操作步驟沒有充分理解掌握。帶教老師應(yīng)該鼓勵學(xué)員課后有什么不理解的內(nèi)容，均可以在微信群中提問，帶教老師提供解答方案，從而增加學(xué)員對操作的理解和記憶。