黃 晶，王 虹，夏煒妍，方明月

信陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南信陽(yáng)，464000

據(jù)民政部《2018年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2018年底，我國(guó)60歲及以上老年人口占總?cè)丝诘?7.9%。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人不僅面臨著軀體功能的退化，而且由于社會(huì)角色轉(zhuǎn)變、親友亡故等應(yīng)激事件的發(fā)生，更容易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面心理狀態(tài)[1]。自我決定理論認(rèn)為基本心理需要是否能夠得到滿足反映著個(gè)體的心理健康狀況[2]，與抑郁的發(fā)生關(guān)系密切。本研究基于自我決定理論采取團(tuán)體咨詢方案，探索老年抑郁癥干預(yù)新途徑。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

前期通過海報(bào)和小講座的方式在信陽(yáng)市羊山新區(qū)某社區(qū)中宣傳招募自愿參加活動(dòng)的人員。為保護(hù)患者隱私，參與人員可現(xiàn)場(chǎng)報(bào)名也可私下聯(lián)系。最終篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)對(duì)象40人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60周歲；②意識(shí)清楚，能正確表達(dá)自己的意愿者；③已在醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的輕度抑郁癥患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、言語(yǔ)障礙、軀體功能損害不能配合團(tuán)體活動(dòng)者；②器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致的抑郁發(fā)作。按照患者入組順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法，以第5行、第8列為起點(diǎn)，依次向后取表中的系列數(shù)字與患者的編號(hào)配對(duì)，列出樣本的隨機(jī)分配表格，設(shè)奇數(shù)為觀察組，偶數(shù)為對(duì)照組，由此將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組20人。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 前期準(zhǔn)備。建立干預(yù)小組，小組成員包括課題組主要成員、精神?？漆t(yī)師1名(具備心理咨詢和心理治療資質(zhì))、2名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士。本研究經(jīng)信陽(yáng)市某附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。實(shí)驗(yàn)前期階段向受試者介紹干預(yù)的內(nèi)容與方案，所有患者及家屬在自愿的前提下簽署知情同意書。

1.2.2 干預(yù)時(shí)間與地點(diǎn)。觀察組每5人組成一個(gè)團(tuán)體咨詢小組。從2019年10月至2019年12月每周組織一次小組團(tuán)體活動(dòng)，共8次，每次活動(dòng)時(shí)間一小時(shí)左右?；顒?dòng)地點(diǎn)在社區(qū)活動(dòng)中心。

1.2.3 干預(yù)方案。對(duì)照組在以往藥物治療的基礎(chǔ)上接受常規(guī)的社區(qū)精神疾病的健康管理。觀察組在正常服藥的同時(shí)接受心理干預(yù)。為避免兩組人員交流造成結(jié)果偏倚，明確告知觀察組成員在參加活動(dòng)期間不可與對(duì)照組成員談?wù)撊魏涡〗M活動(dòng)情況。

目前我國(guó)社區(qū)心理幫助方法主要有個(gè)別咨詢和團(tuán)體咨詢兩種，對(duì)于社區(qū)居民來講，團(tuán)體咨詢更具有省時(shí)、省力、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，能為更多人提供心理幫助。以往研究證實(shí)運(yùn)用團(tuán)體咨詢對(duì)亞健康群體進(jìn)行干預(yù)都取得了顯著效果。因此本研究采用團(tuán)體咨詢的心理干預(yù)形式。研究小組依據(jù)自我決定理論，在充分了解老年人需求的基礎(chǔ)上，回顧梳理文獻(xiàn)，通過專家咨詢，初步建立社區(qū)老年抑郁患者心理干預(yù)方案。通過對(duì)老年抑郁患者的訪談、專家論證后，不斷修改完善，最終確定團(tuán)體咨詢流程?；顒?dòng)設(shè)計(jì)共分為初始階段、過渡階段、成熟階段和結(jié)束階段四個(gè)階段。見表1。

團(tuán)體初始階段的任務(wù)是使團(tuán)員盡快熟悉、建立信任，形成團(tuán)體凝聚力。第一次活動(dòng)通過“誰(shuí)是誰(shuí)”、“連環(huán)自我介紹”、“滾雪球”等游戲幫助成員相互認(rèn)識(shí)。過渡階段的主要目的是促進(jìn)成員之間的相互了解。第二次活動(dòng)通過“信任之旅”、“猜猜我是誰(shuí)”、“啞口無(wú)言”、“戴高帽”等活動(dòng)逐步引導(dǎo)老人融入團(tuán)體，使成員間進(jìn)一步了解，相互接納。第三次活動(dòng)目的是提升成員對(duì)疾病的認(rèn)知，增加自我保健知識(shí)。首先由精神科專家宣教疾病知識(shí)、進(jìn)行生活知識(shí)指導(dǎo)，然后小組成員之間組內(nèi)交流和分享，最后每個(gè)小組派出一名代表進(jìn)行組間分享。會(huì)后發(fā)放健康手冊(cè)。

成熟階段依據(jù)自我決定理論，分成自主需求滿足干預(yù)、能力需求滿足干預(yù)、歸屬需求滿足干預(yù)三個(gè)方面。自主需求滿足干預(yù)：第四次活動(dòng)采用情景劇的形式，領(lǐng)導(dǎo)者通過音樂誘導(dǎo)成員回憶產(chǎn)生抑郁焦慮的情境，然后進(jìn)行組內(nèi)討論，各組自行設(shè)計(jì)一個(gè)時(shí)長(zhǎng)約5分鐘的情景劇并表演，完成現(xiàn)場(chǎng)暴露，并提供充分的空間使患者表達(dá)出不良情緒。能力需求滿足干預(yù)：第五次活動(dòng)引導(dǎo)成員學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)情緒的方法，①放松法，領(lǐng)導(dǎo)者先利用音樂引導(dǎo)參與者冥想放松，放松結(jié)束后討論感受，并指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)居家期間如何自行冥想放松。②自我鼓勵(lì)法，每個(gè)人用三個(gè)積極詞語(yǔ)分別對(duì)成員和自己進(jìn)行評(píng)價(jià)，并且大聲地說出來?；顒?dòng)結(jié)束后團(tuán)員在帶領(lǐng)下大聲吶喊三遍“我是最棒的！加油每一天！”。第六次活動(dòng)組織團(tuán)員進(jìn)行簡(jiǎn)單的手工制作，如折紙、串珠子、剪紙、制作手工藝品或拼圖等。讓老人在順利完成任務(wù)的同時(shí)提升自我價(jià)值感、自我效能感，滿足自身能力需求。歸屬需求滿足干預(yù)：良好的人際關(guān)系可使老人意識(shí)到自我存在的價(jià)值和意義，是老人恢復(fù)身心健康的重要保障。關(guān)系支持中最主要的是家庭支持系統(tǒng)。第七次活動(dòng)舉辦一次“家庭聯(lián)誼會(huì)”，每名老人需帶1-2名家庭成員參加，該成員最好是老人的配偶或是日常照顧者。通過宣教，使其家屬充分認(rèn)識(shí)抑郁的危害及家庭支持治療的重要性；指導(dǎo)家屬在日常生活中增加對(duì)老人的關(guān)注，加強(qiáng)與老人的溝通和交流，鼓勵(lì)老人表達(dá)其真實(shí)情緒，多肯定、贊美老人。組織老人和家屬共同參與一些簡(jiǎn)單的合作性游戲，在活動(dòng)中對(duì)歸屬需求進(jìn)行補(bǔ)足，強(qiáng)化已有的關(guān)系聯(lián)結(jié)作用。

表1 干預(yù)措施初步計(jì)劃表

結(jié)束階段的目的是鞏固干預(yù)的成果，處理好成員的分離情緒。常采用“聯(lián)誼會(huì)”、“反思會(huì)”“總結(jié)會(huì)”、“笑迎未來”、“把心留住”等形式使團(tuán)體活動(dòng)在溫馨積極的氣氛中結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)觀察組與對(duì)照組干預(yù)前后負(fù)性情緒及生活質(zhì)量。負(fù)性情緒評(píng)價(jià)采用老年抑郁量表(GDS)，該工具主要用于測(cè)量老年人近一周以來的感受，量表包括代表老年抑郁情緒核心癥狀的30個(gè)條目，量表的統(tǒng)計(jì)值是總得分，得分越高，抑郁情緒越嚴(yán)重。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用中文版世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)，該量表可應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，分為生理、心理、社會(huì)和環(huán)境四個(gè)維度，評(píng)分越高表示生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0對(duì)收集的資料進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析。采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)基本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，采用t檢驗(yàn)對(duì)兩組研究對(duì)象的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

調(diào)查對(duì)象中男22人，女18人；年齡60-73歲，平均年齡(66.90±7.08)歲；文化程度：小學(xué)及其以下30例，初中6例，高中或中專4例。觀察組男12人，女8人，平均年齡(66.20±6.72)歲，平均教育年限(4.32±7.01)年;對(duì)照組男10人，女10人，平均年齡(67.08±6.59)歲，平均教育年限(5.05±6.98)年。兩組的一般社會(huì)學(xué)特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

結(jié)果顯示干預(yù)前，兩組抑郁量表分值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；干預(yù)后，對(duì)照組和觀察組抑郁量表得分都有降低，觀察組與干預(yù)前得分相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組社區(qū)老年人心理干預(yù)前后GDS量表評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；干預(yù)后，對(duì)照組和觀察組生存質(zhì)量總體評(píng)分和生理、心理、社會(huì)、環(huán)境四個(gè)維度評(píng)分均有提高，觀察組各類評(píng)分明顯高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組社區(qū)老年人心理干預(yù)前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較

3 討論

3.1 對(duì)老年抑郁患者進(jìn)行早期干預(yù)具有重要意義

20世紀(jì)90年代以來，中國(guó)的老齡化進(jìn)程逐步加快。有關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，39.83%社區(qū)老年人心理狀態(tài)不佳，8.40%的老人存在心理問題[3]。孫偉銘對(duì)1389例60歲以上社區(qū)老人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)抑郁檢出率高達(dá)39.38%[4]。劉樂等分析了4620名老人的心理狀況，抑郁程度結(jié)果顯示24.2%的人“差”，6.0%的人“很差”[5]。一些研究證實(shí)抑郁不僅降低了老年人生活質(zhì)量和幸福指數(shù)，而且還易引發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)病、和癌癥等軀體疾病，甚至導(dǎo)致殘障或死亡，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[6-7]。嚴(yán)重的抑郁癥存在自傷自殺風(fēng)險(xiǎn)[8]，老年抑郁障礙患者的自殺情況比其他年齡組多，尤其是在有軀體疾病的情況下，更易出現(xiàn)自殺危險(xiǎn)。因此，抑郁癥的早診斷早干預(yù)早治療具有重要意義。

3.2 基于自我決定理論的社區(qū)老年抑郁患者的干預(yù)措施有效

自我決定理論由美國(guó)心理學(xué)家Edward L. Deci和Richard M. Ryan于20世紀(jì)80年代提出，該理論認(rèn)為人是一個(gè)積極的整體，先天具有心理成長(zhǎng)和發(fā)展的潛能[9]，但是極易受到環(huán)境、社會(huì)等因素的影響。環(huán)境因素既可以支持和促進(jìn)個(gè)體完成心理成長(zhǎng)和自我整合，形成真實(shí)和諧的自我感，也可以使個(gè)體產(chǎn)生消極、退縮、冷漠等諸多心理與行為問題[10]?；拘枰碚撌荢DT的核心，它認(rèn)為自主需要、能力需要和歸屬需要是人的三種基本心理需要。能力需要是指能夠?qū)Νh(huán)境采取行動(dòng)并達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，自主需要是指?jìng)€(gè)人決定什么是對(duì)自己最好的可能性，歸屬的需要是指人們?cè)谏鐣?huì)環(huán)境中保持和建立關(guān)系的需要[11]。該理論認(rèn)為，基本心理需要是否能夠得到滿足，既影響著個(gè)體發(fā)展的可能性[2]，也反映著個(gè)體的心理健康狀況[12]，當(dāng)心理需要持續(xù)滿足時(shí)，人們就會(huì)保持身體健康發(fā)展、最佳功能狀態(tài)和高度的幸福感[13]。反之，則可能會(huì)導(dǎo)致軀體疾病，認(rèn)知失調(diào)或歪曲，引起焦慮、抑郁等精神疾病[14]。同時(shí)還有研究指出：抑郁的發(fā)生與個(gè)體的心理基本需要得不到充分滿足密切相關(guān)：低水平的自主需要滿足度會(huì)使個(gè)體感到“被強(qiáng)迫”，低水平的能力需要滿足度會(huì)使個(gè)體感到“失敗”，低水平的歸屬需要滿足度會(huì)使個(gè)體感到“被孤立”[15]。

本研究依據(jù)自我決定理論，以滿足受試者自主、能力和歸屬的基本心理需要為目標(biāo)，以受試者為中心，尊重其人格和權(quán)利，充分考慮到他們的能力與心理狀況，遵循循序漸進(jìn)、模塊化、結(jié)構(gòu)化的原則制定了干預(yù)方案。干預(yù)后，對(duì)照組和觀察組抑郁量表得分都有降低，觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；對(duì)照組和觀察組生存質(zhì)量總體評(píng)分和生理、心理、社會(huì)、環(huán)境四個(gè)維度評(píng)分均有提高，觀察組各類評(píng)分明顯高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。通過觀察組和對(duì)照組及干預(yù)前后受試對(duì)象指標(biāo)的對(duì)比，驗(yàn)證了干預(yù)措施的有效性。這和王宇昊的研究結(jié)果一致[16]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以解釋為：自主需求滿足干預(yù)通過引導(dǎo)受試者自主進(jìn)行選擇、判斷，使其能順利表達(dá)個(gè)體價(jià)值觀，建立了自主感，產(chǎn)生了心理自由感的體驗(yàn)；能力需要滿足干預(yù)通過讓受試者覺察到自己能夠承擔(dān)某個(gè)角色或者完成某項(xiàng)任務(wù)，提升了自我價(jià)值感、自我效能感；歸屬需要滿足干預(yù)通過引導(dǎo)受試者積極強(qiáng)化已經(jīng)獲得的人際聯(lián)系和嘗試建立與他人新的聯(lián)系，改善了其不良的人際交往模式，使其體驗(yàn)到與他人建立長(zhǎng)久穩(wěn)定聯(lián)系的滿足感。隨著個(gè)體基本心理需要滿足水平的上升，抑郁水平隨之下降，生活質(zhì)量也隨之提升。

3.3 基于自我決定理論進(jìn)行團(tuán)體干預(yù)能夠促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的完善

隨著國(guó)家政策的日益完善，社區(qū)醫(yī)療保健工作迅速發(fā)展，但無(wú)論在社區(qū)還是家庭對(duì)老年人心理健康問題的重視程度依然較低。本研究將社區(qū)老年抑郁患者作為對(duì)象，關(guān)注老年人心理需求，課題的研究過程不僅僅是數(shù)據(jù)的收集過程，同時(shí)也是對(duì)社區(qū)老年人心理健康的關(guān)注過程。通過與社區(qū)、醫(yī)院等機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，提高了社區(qū)和家庭對(duì)社區(qū)老年人心理問題的重視程度，促進(jìn)了社區(qū)醫(yī)療保障體系的完善。依據(jù)自我決定理論，以病人為中心，大大降低了老年人的“孤獨(dú)感”；以社區(qū)為單位，可以促進(jìn)同一社區(qū)內(nèi)居民的熟悉程度，促進(jìn)鄰里和睦。

綜上所述，早期有效的干預(yù)治療對(duì)于老年抑郁患者具有積極意義，基于自我決定理論采取團(tuán)體咨詢方案，方法經(jīng)濟(jì)有效，老年人容易接受、參與度高，可以在社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等場(chǎng)所進(jìn)行推廣，也為后續(xù)的相關(guān)研究提供了參考。