方金林，葉紅芳，張新月，沈夢(mèng)菲，黃燕周

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京，210008

護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感偏低是長(zhǎng)期困擾國(guó)內(nèi)外護(hù)理管理者的共性問題，且高風(fēng)險(xiǎn)、高要求、高負(fù)荷的職業(yè)特點(diǎn)降低了護(hù)士職業(yè)認(rèn)同水平，導(dǎo)致共情疲勞等現(xiàn)象加重，甚至出現(xiàn)離職行為[1]。職業(yè)認(rèn)同是護(hù)士對(duì)其所從事職業(yè)的目標(biāo)、社會(huì)價(jià)值的認(rèn)可度。本研究著眼于個(gè)體情感與外在動(dòng)力對(duì)職業(yè)認(rèn)同的影響，其中共情疲勞是救助者在工作中因他人經(jīng)歷的創(chuàng)傷性事件后由內(nèi)繼發(fā)產(chǎn)生共情反應(yīng)并引發(fā)心理壓力而出現(xiàn)的工作倦怠等現(xiàn)象。而結(jié)構(gòu)授權(quán)作為組織因素的一種外在工作動(dòng)力，提供員工所需要的指導(dǎo)、支持和資源，能夠有效提高員工的工作積極性[2]。故本研究旨在探討護(hù)士共情疲勞和結(jié)構(gòu)授權(quán)對(duì)其職業(yè)認(rèn)同的影響，為更好地提高護(hù)士職業(yè)認(rèn)同水平提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

于2018年12月，采用便利抽樣的方法對(duì)南京市某三級(jí)綜合性醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，采取匿名形式填寫問卷，在取得研究對(duì)象同意后展開調(diào)查。共發(fā)放1008份問卷，有效回收1005份，有效回收率99.7%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)照的注冊(cè)護(hù)士；②醫(yī)院正式聘用職工；③知情同意，自愿參與本次調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 采用問卷調(diào)查法，一般資料問卷。 包含護(hù)士的年齡、護(hù)齡、性別、婚姻狀況、職稱、聘用類型、每月夜班次數(shù)及健康狀況。

1.2.2 職業(yè)認(rèn)同量表。 采用的量表由劉玲等參考國(guó)外相關(guān)研究，經(jīng)本土化翻譯、編制而成[3]，共包含5個(gè)維度。總分30-150分，高得分表明具有更高職業(yè)認(rèn)同水平。此量表Cronbach's alpha系數(shù)為0.94，折半信度為0.88。

1.2.3 中文版共情疲勞量表。 采用國(guó)內(nèi)學(xué)者陳華英翻譯修訂的第五版共情疲勞量表[4]，包括3個(gè)維度分別是同情滿意、繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)和職業(yè)倦怠。3個(gè)維度的得分臨界值分別為<37分、>27分和>17分。該量表整體Cronbach's alpha系數(shù)是0.91。

1.2.4 結(jié)構(gòu)授權(quán)量表。采用基于Kanter理論的結(jié)構(gòu)授權(quán)量表[2]，包括6個(gè)維度分別為機(jī)會(huì)、支持、信息、資源、正式授權(quán)、非正式授權(quán)。量表總分23-30分代表高水平結(jié)構(gòu)授權(quán)、14-22分是中水平結(jié)構(gòu)授權(quán)、6-13分為低水平結(jié)構(gòu)授權(quán)。該量表Cronbach's alpha系數(shù)為0.88。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析運(yùn)用SPSS 24.0軟件，一般數(shù)據(jù)采用描述性統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用方差分析或t檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，通過Pearson相關(guān)性分析護(hù)士共情疲勞及結(jié)構(gòu)授權(quán)與護(hù)士職業(yè)認(rèn)同的相關(guān)性，護(hù)士職業(yè)認(rèn)同的影響因素采用線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

1005名調(diào)查對(duì)象中未婚421人(41.9%)，20-30歲有595人(59.2%)，中級(jí)職稱810人(80.6%)，正式在編職工100人(9.95%)，5.9%的調(diào)查對(duì)象表示健康狀況較差。

2.2 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同、共情疲勞及結(jié)構(gòu)授權(quán)現(xiàn)狀

職業(yè)認(rèn)同的總得分為(104.49±19.50)分，處于中等水平，在各維度中，得分最高是職業(yè)認(rèn)知評(píng)價(jià)。繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激(23.73±5.92)分，為中度共情疲勞。護(hù)士結(jié)構(gòu)授權(quán)總分為(18.98±4.27)分，處于中等水平，在各維度中機(jī)會(huì)得分最高，信息得分最低。

2.3 不同人口特征護(hù)士職業(yè)認(rèn)同得分比較

1005名調(diào)查者中，職業(yè)認(rèn)同得分處于中等水平，其中護(hù)齡越高，得分越低；護(hù)理行政管理者得分高于一線臨床護(hù)士；初級(jí)職稱者得分高于中級(jí)職稱，但低于高級(jí)職稱者；每月夜班次數(shù)越多，得分越低；健康狀況越好，得分越高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同性別、學(xué)歷、聘用類型及每周工作時(shí)長(zhǎng)對(duì)護(hù)士職業(yè)認(rèn)同的差異比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.4 護(hù)士共情疲勞、結(jié)構(gòu)授權(quán)與職業(yè)認(rèn)同水平的相關(guān)性分析

護(hù)士職業(yè)認(rèn)同總分與結(jié)構(gòu)授權(quán)各維度成正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.520-0.607，說明結(jié)構(gòu)授權(quán)水平越高，職業(yè)認(rèn)同水平越高，其中正式授權(quán)與護(hù)士職業(yè)認(rèn)同中度相關(guān)；共情疲勞中職業(yè)倦怠及繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激與職業(yè)認(rèn)同呈負(fù)相關(guān)，即職業(yè)倦怠與繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激水平越高，職業(yè)認(rèn)同水平越低。職業(yè)認(rèn)同與同情滿意的相關(guān)系數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.5 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同的多因素分析

根據(jù)單因素分析及相關(guān)性分析結(jié)果，以職業(yè)認(rèn)同得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般資料、職業(yè)倦怠、繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激、結(jié)構(gòu)授權(quán)各維度為自變量，職業(yè)認(rèn)同為因變量進(jìn)行逐步回歸分析?；貧w方程模型顯示，R2=0.667，調(diào)整R2=0.665，方程擬合程度最佳，職業(yè)倦怠、繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激、正式授權(quán)、非正式授權(quán)、資源、機(jī)會(huì)可解釋護(hù)士職業(yè)認(rèn)同的66.5%的變異，對(duì)職業(yè)認(rèn)同解釋程度較高，見表3。

表1 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同單因素分析結(jié)果

表2 護(hù)士共情疲勞、結(jié)構(gòu)授權(quán)和職業(yè)認(rèn)同的相關(guān)性分析

表3 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同影響因素的多元逐步回歸分析結(jié)果(n=1005)

3 討論

3.1 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同水平有待提高

本調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士職業(yè)認(rèn)同處于中等水平，與姜丹等人的調(diào)查結(jié)果相似[5]，其中職業(yè)認(rèn)知評(píng)價(jià)得分較高，職業(yè)自我反思得分最低?？梢娮o(hù)士在護(hù)理工作中缺乏自我發(fā)現(xiàn)、自我反省和對(duì)護(hù)理職業(yè)的深入剖析和理解，這與護(hù)士對(duì)護(hù)理專業(yè)、職業(yè)地位、職業(yè)責(zé)任的認(rèn)知存在偏差有關(guān)[6]。認(rèn)知偏差使護(hù)士不能夠充分了解護(hù)理職業(yè)的意義，肯定自我價(jià)值[7]，導(dǎo)致其對(duì)護(hù)理職業(yè)的價(jià)值和意義產(chǎn)生了質(zhì)疑，從而不斷重構(gòu)職業(yè)認(rèn)同。

3.2 護(hù)齡、職稱及職務(wù)對(duì)護(hù)士職業(yè)認(rèn)同的影響明顯

研究顯示，護(hù)士工作時(shí)間越長(zhǎng)，職業(yè)認(rèn)同感越低，與相關(guān)研究一致[8]?？赡苁莿傔M(jìn)入工作崗位的年輕護(hù)士，因職業(yè)新鮮感強(qiáng)并以較高的工作積極性去探索職業(yè)發(fā)展路線，但工作年限的增加使護(hù)士對(duì)繁瑣重復(fù)的工作感到疲乏，家庭壓力、工作晉升壓力隨之而來也降低了職業(yè)認(rèn)同水平。

本研究顯示中級(jí)職稱者職業(yè)認(rèn)同水平最低，行政管理者高于一線臨床護(hù)士。這可能與職業(yè)發(fā)展過程有關(guān)，國(guó)外將護(hù)士職業(yè)認(rèn)同的發(fā)展過程分為3個(gè)階段，依次為假設(shè)勝任期、認(rèn)清實(shí)踐期和知名度提升期[9]。大部分中級(jí)職稱護(hù)士處于認(rèn)清實(shí)踐期，此時(shí)期多重因素會(huì)影響其職業(yè)認(rèn)同水平，除了臨床工作，中級(jí)職稱護(hù)士還承擔(dān)臨床帶教、科研等任務(wù)。同時(shí)，目前我國(guó)中級(jí)職稱護(hù)士群體進(jìn)入管理層的人數(shù)有限，而且專科護(hù)理人員的培養(yǎng)起步較晚，導(dǎo)致中級(jí)職稱者接受規(guī)范化培訓(xùn)少，職業(yè)發(fā)展道路進(jìn)入瓶頸期，表現(xiàn)為職業(yè)認(rèn)同感極低。

此外，目前在我國(guó)大部分醫(yī)院護(hù)理管理系統(tǒng)中，專業(yè)職稱與職務(wù)之間密切相關(guān)，這對(duì)職業(yè)認(rèn)同的影響更加明顯。高級(jí)職稱護(hù)士的工作由臨床工作轉(zhuǎn)向管理，將豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和行政管理相結(jié)合，通常能夠在從業(yè)過程中感知到職業(yè)帶給自身收獲，會(huì)在創(chuàng)造價(jià)值和對(duì)工作環(huán)境衡量后產(chǎn)生的一種積極的精神滿足，并認(rèn)同自身從事的職業(yè)能夠促進(jìn)自己全面發(fā)展，職業(yè)認(rèn)同水平非常高[10]。

3.3 夜班次數(shù)及健康狀況是影響護(hù)士職業(yè)認(rèn)同的重要因素

結(jié)果顯示，有50人夜班每月≥11次，職業(yè)認(rèn)同感極低；健康狀況越好，職業(yè)認(rèn)同感越高。徐蓉等研究顯示護(hù)士每周夜班多于2次，會(huì)擾亂正常的作息習(xí)慣，還會(huì)出現(xiàn)身體疲乏、內(nèi)分泌紊亂和睡眠障礙等問題，導(dǎo)致身心健康出現(xiàn)問題，從而降低護(hù)士職業(yè)認(rèn)同水平[11]。目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院均實(shí)行晝夜輪班制，機(jī)體生物鐘受到頻繁的日夜工作干擾，這已成為護(hù)理隊(duì)伍不穩(wěn)定的一個(gè)重要因素。

3.4 提高結(jié)構(gòu)授權(quán)水平對(duì)增強(qiáng)護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感的影響顯著

護(hù)士職業(yè)認(rèn)同水平與結(jié)構(gòu)授權(quán)各維度成中高度正相關(guān)，即結(jié)構(gòu)授權(quán)能正向影響職業(yè)認(rèn)同水平。劉麗等研究表明結(jié)構(gòu)授權(quán)作為一種外部資源，為護(hù)士提供積極正性的工作環(huán)境，可以提高護(hù)士的核心能力，提高職業(yè)認(rèn)同水平[12]。研究表明影響員工工作行為和態(tài)度的不是員工的個(gè)性特征而是工作環(huán)境特征，護(hù)士在職業(yè)社會(huì)化的過程中，支持性工作環(huán)境是在臨床工作中管理者給予的指導(dǎo)、支持、信息及資源等，提高結(jié)構(gòu)性授權(quán)，可以提升護(hù)士的自我效能感，使其能夠挑戰(zhàn)更多的工作[13]。另外，結(jié)構(gòu)授權(quán)可以作為中介變量調(diào)節(jié)職業(yè)認(rèn)同和專業(yè)護(hù)理實(shí)踐行為之間的關(guān)系，重塑自我職業(yè)價(jià)值觀，這與Kanter理論是一致的[9]。

本研究顯示，正式授權(quán)與護(hù)士職業(yè)認(rèn)同呈中度相關(guān)，與國(guó)外研究結(jié)果一致[14]。表明護(hù)士在工作中通過組織正式授權(quán)獲得實(shí)際幫助時(shí)，自己的信念和行為與工作活動(dòng)一致，能夠獲得更多的自主性。同時(shí)，結(jié)構(gòu)授權(quán)能夠更好地促進(jìn)護(hù)士在臨床工作中全面成長(zhǎng)，從而增強(qiáng)自身的職業(yè)認(rèn)同感。護(hù)士在工作中面對(duì)患者產(chǎn)生壓力的同時(shí)，通過正式授權(quán)也會(huì)因解決困擾對(duì)其職業(yè)產(chǎn)生積極情感，通過情感體驗(yàn)可以縮小從業(yè)者與職業(yè)的心理距離，產(chǎn)生較強(qiáng)的心理滿足感及自我價(jià)值感[15]。

3.5 低共情疲勞水平能夠有效提升護(hù)士職業(yè)認(rèn)同水平

護(hù)士職業(yè)認(rèn)同水平與共情疲勞中職業(yè)倦怠及繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激成負(fù)相關(guān)，其中與繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激相關(guān)性最高，這與張慧等研究結(jié)果相一致[16]。另外，組織支持感與職業(yè)倦怠和繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激存在負(fù)相關(guān)性[17]。說明護(hù)士在重復(fù)幫助他人工作中不斷的給予患者同情與幫助，受到患者病痛及創(chuàng)傷的消極影響較大。共情能力較差的護(hù)士，心理彈性較低，不能有效應(yīng)對(duì)和緩解過度情感共情和二次創(chuàng)傷，進(jìn)而出現(xiàn)較多的共情疲勞感。由于護(hù)理人員工作任務(wù)量比較大、壓力大，長(zhǎng)期處于高負(fù)荷的應(yīng)急工作狀態(tài)下，繼發(fā)的創(chuàng)傷情感所帶來的負(fù)性心理情緒降低了共情能力，進(jìn)而產(chǎn)生職業(yè)倦怠，降低了職業(yè)認(rèn)同感[18]。

此外，結(jié)果顯示職業(yè)倦怠影響護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同水平，因?yàn)槊鎸?duì)病患，護(hù)理工作需要專業(yè)化和人性化的高度結(jié)合[19]，一旦其投入的不能得到良好的反饋，護(hù)士經(jīng)歷挫敗和失望，將降低護(hù)士在幫助患者過程中的滿足感，使護(hù)士逐漸出現(xiàn)各種不良的職業(yè)倦怠情緒，造成身心俱疲，工作滿意度下降，并表現(xiàn)出低職業(yè)認(rèn)同感。