李潔莉，潘世華，陳貴儒，沈霞，丁曉敏，孫慧敏

患者安全是全球性醫(yī)療管理核心和重要議題，患者安全事件不僅給患者及家庭帶來(lái)傷害，同時(shí)也會(huì)影響經(jīng)歷患者安全事件的醫(yī)護(hù)人員。第二受害者(Second Victim)是指經(jīng)歷患者安全事件后感受到與事件相關(guān)的創(chuàng)傷的醫(yī)務(wù)人員，其中護(hù)士被認(rèn)為是主要高危人群[1-3]。護(hù)士在經(jīng)歷不良事件后往往發(fā)生第二受害者綜合征，即可能出現(xiàn)一系列生理、心理、職業(yè)的痛苦[3-4]。第二受害者綜合征常與職業(yè)倦怠、職業(yè)壓力、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等相互作用、互為因果，導(dǎo)致護(hù)士職業(yè)幸福感、希望水平、共情能力下降，嚴(yán)重影響護(hù)士臨床照護(hù)質(zhì)量和職業(yè)歸屬感[5-7]。護(hù)士作為第二受害者應(yīng)對(duì)患者安全事件不良影響能力不足，以沉默、忍耐等消極應(yīng)對(duì)方式為主[4，8]；此外，第二受害者的自責(zé)、恐懼等心理痛苦水平也顯著增高[9]。因此，以專業(yè)心理干預(yù)為基礎(chǔ)，提供正式組織支持，改善護(hù)士第二受害者痛苦水平非常重要。正念冥想是一組以正念技術(shù)為核心的冥想練習(xí)方法[10],主要用于人們壓力和不良情緒的管理。2019年7～12月，本研究使用正念冥想技術(shù)開展心理干預(yù)，以期幫助護(hù)士積極應(yīng)對(duì)患者安全事件，改善其心理痛苦、支持體驗(yàn)和希望水平。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 在征得武漢大學(xué)中南醫(yī)院主管部門同意后，招募2019年1～6月發(fā)生過(guò)護(hù)理不良事件且自愿參與本研究的護(hù)士，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后(倫理批號(hào)：2019355)選取研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；知情同意，自愿參加本研究；直接參與患者護(hù)理；近半年內(nèi)發(fā)生過(guò)護(hù)理不良事件。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修或?qū)嵙?xí)護(hù)士;Ⅳ級(jí)事件。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出。完成研究的護(hù)士46人，女43人，男3人；年齡21～58(27.80±6.42)歲。工作年限6個(gè)月至32年，平均(5.73±1.98)年。文化程度：大專5人，本科36人，碩士以上 5人。職稱：護(hù)士20人，護(hù)師18人，主管護(hù)師7人，副主任護(hù)師1人?；橐鰻顩r：未婚26人，已婚20人。職務(wù)：護(hù)士41人，護(hù)士長(zhǎng)助理/教學(xué)組長(zhǎng)4人，護(hù)士長(zhǎng)1人。用工形式：正式在編 6人，合同聘用制40人?？剖遥簝?nèi)科16人，外科16人，婦產(chǎn)科2人，兒科3人，腫瘤科4人，其他(門急診科、ICU、手術(shù)室/麻醉科)5人。所有參與護(hù)士簽署知情同意書。

1.2干預(yù)方法

1.2.1干預(yù)課程的構(gòu)建 干預(yù)課程理論模型來(lái)源于2017年5月舉行的“The 2017 Resident Wellness Consensus Summit”專家共識(shí)峰會(huì)對(duì)3個(gè)核心健康主題課程計(jì)劃達(dá)成的共識(shí)，這3個(gè)基于證據(jù)的主題工具包含有第二受害者綜合征、正念和冥想、積極心理學(xué)[11]，為教育工作者提供必要的資源、閱讀材料和培訓(xùn)計(jì)劃,旨在促進(jìn)和改善醫(yī)生健康。 本研究綜合比較3個(gè)工具包后選擇操作性更強(qiáng)的“正念和冥想”工具包，并基于正念和冥想工具包初步構(gòu)建正念冥想培訓(xùn)課程，該課程由正念冥想介紹、正念冥想框架、縱向引導(dǎo)冥想計(jì)劃、正念冥想詢問(wèn)和反思4個(gè)課程模塊組成。

1.2.2干預(yù)前準(zhǔn)備 組建研究團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員來(lái)源于醫(yī)院心理護(hù)理小組，其中正念培訓(xùn)導(dǎo)師2人(獲牛津大學(xué)正念中心師資認(rèn)證)、研究生導(dǎo)師1人(心理學(xué)博士、國(guó)家二級(jí)心理咨詢師)、護(hù)士長(zhǎng)2名(護(hù)理心理學(xué)碩士)及護(hù)士3名(國(guó)家三級(jí)心理咨詢師)。首先由正念培訓(xùn)導(dǎo)師對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行為期2周的正念冥想相關(guān)課程的理論和實(shí)踐培訓(xùn)，其中2名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)后期對(duì)第二受害者的理論和實(shí)踐培訓(xùn)。3名護(hù)士中1人負(fù)責(zé)微信群的組建及日常維護(hù)，2人負(fù)責(zé)每周培訓(xùn)的會(huì)場(chǎng)準(zhǔn)備工作及資料的收集整理。研究前，向參與者強(qiáng)調(diào)需要堅(jiān)持完成整個(gè)干預(yù)過(guò)程，且在訓(xùn)練期間保證每天20～30 min的自行訓(xùn)練，取得參與者充分知情同意。建立微信群，納入所有干預(yù)對(duì)象，便于聯(lián)系。下載“Now冥想”App，輔助完成家庭作業(yè)練習(xí)。提前2周通過(guò)微信群發(fā)布課程通知，提醒所有護(hù)士提前安排好排班，保證準(zhǔn)時(shí)參加培訓(xùn)課程。在正式培訓(xùn)前1周，其中1名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)召集所有成員開會(huì)，介紹本課程的研究?jī)?nèi)容、目的和意義，讓護(hù)士充分理解并配合培訓(xùn)。發(fā)放宣傳小冊(cè)子使護(hù)士了解正念冥想心理干預(yù)方法的原理和技巧；發(fā)放便簽本讓護(hù)士隨身記錄冥想日志，包括課堂討論記錄、自行練習(xí)記錄和第8周焦點(diǎn)小組討論內(nèi)容。于8周干預(yù)結(jié)束后回收便簽本，護(hù)士自主選擇是否實(shí)名記錄。對(duì)于因特殊原因缺勤的護(hù)士，由授課負(fù)責(zé)人集中進(jìn)行線上小組學(xué)習(xí)。負(fù)責(zé)人通過(guò)騰訊會(huì)議App發(fā)起快速會(huì)議，再將騰訊會(huì)議小程序發(fā)送至微信群，組織缺勤護(hù)士識(shí)別小程序進(jìn)入會(huì)議室即可進(jìn)行語(yǔ)音和視頻對(duì)話及PPT授課。

1.2.3干預(yù)內(nèi)容及實(shí)施方法

正念冥想訓(xùn)練由2名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)實(shí)施，每次課程集中進(jìn)行理論授課及現(xiàn)場(chǎng)正念冥想練習(xí)，約30 min；集中學(xué)習(xí)結(jié)束后再分小組(將護(hù)士分5個(gè)小組，每組8～9人)討論和鞏固練習(xí)，約30 min。每周1次，持續(xù)8周。所有護(hù)士要求每天自行家庭練習(xí)20～30 min，在Now冥想App上自主進(jìn)行進(jìn)階式練習(xí)，將練習(xí)打卡內(nèi)容截屏反饋至微信群，由微信群負(fù)責(zé)人督促并鼓勵(lì)完成。

1.2.3.1第1周：正念冥想介紹 介紹正念冥想基礎(chǔ)知識(shí)及相關(guān)工具，正念冥想相關(guān)工具有網(wǎng)頁(yè)(如Mindfulness Bell、Yoga Journal、正念靜觀網(wǎng)站-中國(guó)、華人正念減壓中心等)、書籍(如《此刻是一枝花》、《不分心》、《正念修禪》等)；App(如Now冥想、大象冥想、Mayo Meditation、Headspace等)。課后布置家庭作業(yè)和發(fā)放冥想日志，同時(shí)介紹寫作日志方法。

1.2.3.2第2周：建立正念冥想框架 授課老師與學(xué)員一起分析冥想練習(xí)的障礙并提出解決方案，構(gòu)建后期學(xué)習(xí)框架。本周冥想訓(xùn)練內(nèi)容為正念呼吸，要求在平靜自然的呼吸狀態(tài)下進(jìn)行，將呼吸作為一個(gè)觀察對(duì)象，注意覺(jué)察呼吸時(shí)每個(gè)細(xì)微的細(xì)節(jié)和變化過(guò)程。

1.2.3.3第3～6周：縱向引導(dǎo)冥想計(jì)劃 每周1個(gè)訓(xùn)練主題。①軀體掃描。引導(dǎo)練習(xí)者有意識(shí)地對(duì)身體的每個(gè)部位輪流進(jìn)行注意，先閉上眼睛，按照順序掃描和感知不同身體部位的感受，以精確覺(jué)知身體的每個(gè)部位的感受。②正念瑜伽。將正念納入到瑜伽的體位練習(xí)中。強(qiáng)調(diào)在瑜伽的體位練習(xí)中觀察身心感受，了解自己的身體極限。③正念行走。放慢腳步去行走，體驗(yàn)足底和大地接觸的柔韌，充分體驗(yàn)自身的感受和周圍世界的變化。④專注力練習(xí)。閉上雙眼用心傾聽并感受出現(xiàn)在自己周圍的任何聲音，同時(shí)還需要學(xué)著去關(guān)注那些此時(shí)此刻的各種外在感覺(jué)，比如聲音、光線或是觸覺(jué)。

1.2.3.4第7～8周：詢問(wèn)和反思 圍繞以下內(nèi)容分組討論：你覺(jué)得在什么情況下應(yīng)該進(jìn)行正念冥想？哪種類型的正念冥想比較方便或喜歡？你覺(jué)得效果怎么樣？正念冥想給你的工作和生活帶來(lái)什么改變？正念冥想對(duì)經(jīng)歷不良事件后改善情緒是否有幫助？第7周分小組討論主題內(nèi)容為分享自己經(jīng)歷不良事件的心理體驗(yàn)，時(shí)間約40 min，再靜坐反思自己在整個(gè)不良事件過(guò)程中的表現(xiàn)，以及今后遇到此類事件時(shí)如何有效地處理自己的情緒和行為。第8周分組討論主題為冥想體驗(yàn)的經(jīng)歷，再反思冥想給自己的生活帶來(lái)的改變，時(shí)間約60 min。整個(gè)課程結(jié)束后鼓勵(lì)護(hù)士繼續(xù)每天自行家庭練習(xí)，繼續(xù)進(jìn)行引導(dǎo)性冥想練習(xí)或創(chuàng)建一個(gè)冥想小組，每月或每季度舉行1次會(huì)議，以幫助組員保持練習(xí)。

1.3評(píng)價(jià)方法 于干預(yù)前、干預(yù)8周后(會(huì)議結(jié)束時(shí))，由2名研究團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)價(jià)護(hù)士第二受害者體驗(yàn)及支持、希望水平。①第二受害者經(jīng)驗(yàn)及支持量表，本研究采用陳貴儒等[12]漢化的量表，量表包含7個(gè)維度、2個(gè)結(jié)局變量共29個(gè)條目，使用Likert 5級(jí)計(jì)分法，1分(非常不同意)到5分(非常同意)，總分29～145，得分越高說(shuō)明第二受害者獲得的體驗(yàn)越差，得到的支持程度越低。量表Cronbach′s α為0.892。②Herth希望量表,本研究采用趙海平等[13]翻譯的中文版量表。量表包含12個(gè)條目，分為對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度、采取積極的行動(dòng)、與他人保持親密的關(guān)系3個(gè)維度。采用Likert 4級(jí)(1～4分)評(píng)分法，總分12～48分，分?jǐn)?shù)越高表明希望水平越高。量表重測(cè)信度為0.92, Cronbach′s α為0.87。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel整理數(shù)據(jù)，使用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，行配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

干預(yù)前后護(hù)士第二受害者體驗(yàn)及支持、希望水平總分及各維度得分比較，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后護(hù)士第二受害者體驗(yàn)及支持、希望水平總分及各維度得分比較 分，

3 討論

3.1正念冥想干預(yù)可改善護(hù)士第二受害者體驗(yàn)及支持程度 由于國(guó)內(nèi)的責(zé)備文化和對(duì)錯(cuò)誤的懲罰，護(hù)士第二受害者無(wú)法得到及時(shí)有效的組織支持[4]。研究顯示，我國(guó)50%～73%的護(hù)士有第二受害者經(jīng)歷，并且有典型第二受害者綜合征癥狀[4，14-15]。發(fā)生患者安全事件后，第二受害者均希望得到外界的幫助和支持，其中包括個(gè)人支持、機(jī)構(gòu)支持、情感支持及文化支持等，也包括第二受害者家人、同事、上級(jí)和醫(yī)療單位的支持[8]。Scott等[16]的研究顯示,醫(yī)務(wù)人員在需要危機(jī)支持和外部幫助時(shí),需要一個(gè)基于醫(yī)療單位或科室的支持系統(tǒng)。支持系統(tǒng)對(duì)第二受害者的干預(yù)層面越高,支持方式越豐富,取得的效果越明顯[17]。因此，一個(gè)良好的支持體系對(duì)于減輕護(hù)士的情緒負(fù)擔(dān)、促進(jìn)披露過(guò)程、協(xié)助護(hù)士進(jìn)行和解都是必不可少的。正念冥想對(duì)注意和情緒的調(diào)控作用是促進(jìn)個(gè)體身心健康的關(guān)鍵因素。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，不管是臨時(shí)還是長(zhǎng)期正念冥想訓(xùn)練，均能減輕個(gè)體心理痛苦和身體痛苦，同時(shí)提高個(gè)體的情緒調(diào)節(jié)能力[10，18-19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后除非工作相關(guān)支持維度外，護(hù)士第二受害者體驗(yàn)及支持總分、其他各維度得分顯著降低(均P<0.01)。本研究基于積極心理學(xué)理論，將正念冥想心理干預(yù)方法用于改善第二受害者創(chuàng)傷體驗(yàn)，建立護(hù)士第二受害者支持計(jì)劃和組織管理模式。同時(shí)，研究團(tuán)隊(duì)均為護(hù)理人員，深刻理解護(hù)士第二受害者的心理及生理痛苦，在工作中積極給予第二受害者同事支持。本研究依托醫(yī)院心理護(hù)理小組，以上級(jí)和機(jī)構(gòu)層面給予護(hù)士第二受害者心理援助，體現(xiàn)了組織管理文化對(duì)護(hù)士第二受害者的關(guān)懷及支持，有利于促進(jìn)護(hù)士心身健康。干預(yù)后護(hù)士第二受害者非工作相關(guān)支持得分無(wú)顯著差異，分析原因主要為非工作相關(guān)支持大部分來(lái)自護(hù)士第二受害者家人和朋友，在不良事件過(guò)程中他們始終給予護(hù)士陪伴和支持，因此得分無(wú)顯著變化。

3.2正念冥想干預(yù)可提高護(hù)士第二受害者希望水平 Scott等[16]提出，第二受害者經(jīng)歷護(hù)理不良事件后，可能出現(xiàn)職業(yè)生涯不確定感和擔(dān)心懲罰的焦慮，對(duì)職業(yè)未來(lái)的希望水平低，試圖尋求各種途徑的精神支持。希望是一種個(gè)體的內(nèi)在力量，可指導(dǎo)個(gè)體保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，提高工作效率和保證工作質(zhì)量。低希望水平可能對(duì)其護(hù)理工作或職業(yè)生涯帶來(lái)負(fù)面影響，不利于護(hù)理安全和個(gè)人職業(yè)發(fā)展。正念冥想干預(yù)可提高護(hù)士對(duì)工作的積極態(tài)度和積極行動(dòng)，使其積極應(yīng)對(duì)各種事件，發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)和主觀能動(dòng)性。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，護(hù)士第二受害者希望總分及各維度得分顯著高于干預(yù)前(均P<0.01)，說(shuō)明對(duì)護(hù)士進(jìn)行正念冥想干預(yù)可提高其希望水平。

綜上所述，對(duì)護(hù)士第二受害者行正念冥想干預(yù)，能有效降低其經(jīng)歷不良事件后的痛苦體驗(yàn)，同時(shí)提高其支持及希望水平。本研究的局限性在于采取自身前后對(duì)照，沒(méi)有針對(duì)單一不良事件類型或嚴(yán)重程度進(jìn)行干預(yù)，目前僅評(píng)價(jià)了短期的干預(yù)效果，沒(méi)有追蹤長(zhǎng)期影響。未來(lái)研究期望能夠進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，固定某一特定不良事件類型的研究對(duì)象進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，以明確干預(yù)效果。