敖梅,阮舒華,陳日喜

隨著醫(yī)療模式的發(fā)展及人民群眾對健康需求的日益提高，患者出院后的生存質量及健康結局越發(fā)受到關注，越來越多的出院患者有延續(xù)性護理服務的需求[1]。但由于院外管理的不連貫和無效對接，導致冠心病患者非計劃就診和再入院情況比例較高。國外研究表明，20%的慢性病患者在出院后30 d內會重新入院[2]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動可加強患者的院內外管理，給患者提供連續(xù)性的健康服務[3]。為貫徹落實分級診療制度，我院以高血壓、糖尿病、冠心病等常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，以基層醫(yī)師培訓為啟動點，建立慢性病基層管理醫(yī)師培訓基地，分批次開展慢病基層管理醫(yī)師培訓班[4]，并構建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動的慢性病管理流程等。2019年6～10月，我院心內科對冠心病患者應用出院評估單進行醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動模式的延續(xù)護理干預，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1～10月我院心內科收治的冠心病患者為研究對象。納入標準:符合國際心臟病學會及WHO冠心病的診斷標準，且紐約心臟病學會心功能分級Ⅰ～Ⅱ級[5]；在本市內生活；能夠完成問卷調查；知情同意，愿意接受出院后隨訪和社區(qū)服務。排除標準：合并有惡性腫瘤或其他器官系統(tǒng)嚴重疾病。將2019年1～5月收治的78例冠心病患者設為對照組，2019年6～10月收治的80例冠心病患者設為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組住院期間給予規(guī)范化治療和護理，出院時，對照組按常規(guī)進行出院評估、出院指導，出院后1周內由責任護士電話回訪，了解患者家庭自我管理情況，并給予相應的指導及干預。根據(jù)患者的居家康復情況與遵醫(yī)行為，決定接下來的隨訪時間表，每2周或1個月回訪1次，鼓勵患者到當?shù)鼗鶎俞t(yī)院獲取專業(yè)的指導。觀察組在常規(guī)出院處置基礎上，出院前實施出院準備服務，出院后應用出院評估單對患者進行醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動模式的延續(xù)護理干預，具體如下。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1出院準備服務 組建出院準備服務小組，護士長擔任組長，組員包括中級以上職稱心內科醫(yī)生3名、中級以上職稱護理人員6名，出院準備專職護士1名。由組長牽頭，制訂出院準備服務流程，并根據(jù)慢性病疾病管理和延伸服務需求制定個性化的出院評估單。出院準備專職護士由病區(qū)副護士長擔任，是出院準備服務的關鍵決策者，每天參加晨會交接班，關注并掌握全病區(qū)待出院患者動態(tài)，并組織開展出院準備服務。出院準備服務小組成員在患者進入康復期后，評估患者對疾病相關知識、疾病危險因素及藥物相關知識的掌握情況，監(jiān)督并考核責任護士的健康宣教(內容包括飲食、用藥、康復運動、放松技巧、復診、家庭康復等)落實情況，并進行查遺補漏，對患者進行針對性健康指導。

1.2.1.2出院評估單的使用 患者進入康復期，出院準備小組的專科醫(yī)生和專業(yè)護士評估患者出院后的監(jiān)測重點、護理需求與家庭康復需求，完成出院評估。評估患者的服務需求，制定出個性化的出院評估內容，一般包括疾病相關知識、照護技巧和能力、心理社會支持、居家準備及后續(xù)醫(yī)療支持等。出院評估單的內容包括住院經(jīng)過、出院帶藥、個性化出院指導(合理膳食、控制體質量、適量活動、戒煙戒酒、按時復診、遵醫(yī)囑服藥等)、社區(qū)/家庭監(jiān)測重點(重點監(jiān)測體重指數(shù)、持續(xù)觀察指標與體征、患者出院后的護理需求等)。醫(yī)院與基層醫(yī)療機構通過該評估單進行聯(lián)動，社區(qū)的全科醫(yī)生、護士根據(jù)出院評估單內容對患者進行健康管理，患者根據(jù)出院評估單內容進行家庭自我管理。

1.2.1.3醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動延續(xù)護理干預的實施 ①醫(yī)院轉介。專科醫(yī)生和專業(yè)護士評估患者并填寫出院評估單，由出院準備專職護士負責建檔、上傳信息平臺，與所屬地域基層醫(yī)療機構聯(lián)系，對患者后續(xù)的治療護理進行對接，對出院準備度評分低的患者重點關注。出院1周電話回訪，了解患者的家庭自我管理情況和遵醫(yī)行為，指引到屬地基層衛(wèi)生機構復診，并將回訪情況反饋給基層醫(yī)院。②基層醫(yī)院健康干預?；鶎俞t(yī)院醫(yī)護人員從信息平臺獲取患者轉回屬地基層醫(yī)療機構的相關信息，了解患者治療及護理需求。出院2周后電話回訪，了解患者需求并及時給予指導。定期對患者的自我管理情況和遵醫(yī)行為進行評估，必要時上門隨訪指導，指引患者定期社區(qū)復診，通過心電圖、實驗室檢查等了解患者疾病恢復情況。對出院準備度評分低的患者重點關注，社區(qū)護士將隨訪期間發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給出院準備專職護士，必要時組織醫(yī)院及社區(qū)聯(lián)合家訪。③家庭自我管理。根據(jù)出院評估單提供的個性化出院指導進行自我健康管理，如為患者設定目標血壓與目標脈搏，方便患者家庭自我監(jiān)測與指導運動康復方案；為患者建立個體化的運動康復方案，建議患者在體感“輕松”或“稍微有點用力”的范圍內進行運動?；颊吒鶕?jù)出院評估單上的要求，在社區(qū)醫(yī)護人員的指導下，完成日常生活管理、不良嗜好管理、疾病知識管理、癥狀管理、急救管理、治療依從性管理、情緒認知管理等。

1.2.2評價方法 ①出院當天由出院準備服務小組成員指導患者完成出院準備度測評，并將得分記錄到出院評估單中，以便社區(qū)護士重點關注。出院準備度采用林佑樺等[6]于2014年翻譯并修訂的中文版出院準備度量表，該量表共3個維度12個條目，分別為個人狀態(tài)(3個條目)、適應能力(5個條目)和預期性支持(4個條目)，每個條目根據(jù)患者情況計0～10分，總分120分，得分越高表明患者出院準備度越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，具有良好的信度，整體內容效度為0.88。②出院當天由出院準備服務小組成員指導患者完成冠心病自我管理行為測評。出院半年后，患者復診時由接診醫(yī)療機構工作人員指導患者完成測評，未能按時復診的患者，由社區(qū)護士電話隨訪或上門家訪完成自我管理行為的調查。冠心病自我管理行為能力測評采用任洪艷等[7]編制的冠心病自我管理行為量表(Coronary Artery Disease Self-management Scale, CSMS)，該量表共7個維度27個條目，即日常生活管理(4個條目)、不良嗜好管理(4個條目)、疾病知識管理(5個條目)、癥狀管理(4個條目)、急救管理(3個條目)、治療依從性管理(3個條目)、情緒認知管理(4個條目)。每個條目采用5級評分法，總分27～135分，分數(shù)越高，表明自我管理行為越好。該量表具有較好信度，量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.91，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.71～0.90。③查看患者半年內的就診記錄，匯總患者半年內按計劃復診(包含基層醫(yī)療機構就診)、非計劃急診就醫(yī)、再入院情況。

1.2.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料組間比較行t檢驗，計數(shù)資料組間比較行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組出院準備度評分比較 見表2。

表2 兩組出院準備度評分比較 分，

2.2兩組出院前后自我管理行為能力評分比較 見表3。

表3 兩組出院前后自我管理行為能力評分比較 分，

2.3兩組出院后6個月內非計劃急診就醫(yī)、再入院、復診情況 對照組非計劃急診就醫(yī)12例次，再入院10例次，按計劃復診483例次，其中基層醫(yī)療機構就診234例次；觀察組非計劃就醫(yī)4例次，再入院3例次，按計劃復診678例次，其中基層醫(yī)療機構就診569例次。

3 討論

3.1出院評估單在醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動慢性病管理中的意義 出院準備服務是評價患者在出院后康復能力的一種措施，是對患者是否具備出院條件的一種評估，并預測患者出院后是否能夠保持理想療效的措施[8-9]。本研究出院評估單內容來源于出院準備服務中?？漆t(yī)生和護士的出院準備評估，是適用于冠心病患者的個性化的出院指導，可有效促進醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的聯(lián)動，醫(yī)院的?？漆t(yī)生、護士通過出院評估單對患者進行出院準備服務，對社區(qū)醫(yī)生、護士的疾病管理和患者的家庭康復進行指引，而社區(qū)的全科醫(yī)生、護士根據(jù)出院評估單的內容對患者進行規(guī)范化管理，患者則根據(jù)評估單內容進行家庭自我管理。研究結果顯示，觀察組出院準備度評分顯著高于對照組(均P<0.01)，為下一步的社區(qū)和家庭健康干預奠定了基礎。出院評估單主導的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動模式能保證出院患者在院外護理服務的連續(xù)性，推進醫(yī)療、康復、護理的有序銜接，是對院內護理的一種延伸，并將醫(yī)院、社區(qū)、家庭等有機地融合在一起，保證了冠心病患者院外的慢病管理、治療康復、護理、隨訪等，避免了院外疾病管理脫節(jié)的狀態(tài)，在冠心病二級預防中發(fā)揮積極作用。

3.2出院評估單主導的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動延續(xù)護理干預能有效改善冠心病患者的院外管理 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動模式是從醫(yī)院到社區(qū)或家庭過渡時期的有效策略，能對患者出院后健康問題和健康需求進行持續(xù)關注和應對，確?；颊咴卺t(yī)院-社區(qū)-家庭中獲得協(xié)調性和連續(xù)性的照顧和護理[10-11]。患者出院后在社區(qū)定期監(jiān)測血壓、血糖、血脂、心率、心功能等指標，并由社區(qū)護士對患者的飲食、運動等進行評估、指導和糾正，有利于對心血管危險因素進行監(jiān)控和干預，減少非計劃就醫(yī)。張艷梅等[12]的研究認為，醫(yī)院與社區(qū)之間，患者的基本信息對接是實施延伸服務的基本保障。在以往的出院指導和隨訪中，患者無法獲得規(guī)范的、個體化的康復指導，僅僅是通過出院宣教來獲取康復知識[13]。本研究對患者進行出院準備服務和出院評估，為患者的家庭康復提供了個性化康復指引，成為患者自我管理的重要工具，督促患者做到正確用藥、合理膳食、戒煙限酒、堅持運動、情緒控制、自我監(jiān)測、定期復診，并最終提高患者的自我管理能力，提高了冠心病患者的遵醫(yī)行為，減少患者非計劃就醫(yī)及再入院次數(shù)，與相關的研究結果[14-16]一致。說明出院評估單主導的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動延續(xù)護理干預能保證出院患者在院外護理服務的連續(xù)性，有效改善冠心病患者的院外管理，減少心血管事件的發(fā)生，改善患者預后。

3.3出院評估單主導的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動延續(xù)護理干預能有效提高復診及基層醫(yī)療機構就診率，促進分級診療 冠心病分級診療服務技術方案[17]提到，慢性病分級診療，為冠心病患者提供連續(xù)性醫(yī)療服務，對于保障患者健康權益具有重要意義。慢病規(guī)范化管理培訓能提高社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)能力、診治水平以及疾病管理能力，從而更好地獲得患者的信任，提高患者的基層就診率，提高慢病的社區(qū)綜合防治效果，促進分級診療。研究結果顯示，觀察組按要求平均每月復診1～2次，其復診情況及基層醫(yī)療機構就診情況高于對照組，與許家仁等[18]的研究相一致。我院前期對二級以下醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)生、家庭醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生進行規(guī)范化培訓，提高了基層醫(yī)院的服務能力，提高了患者選擇基層醫(yī)院的信心和意愿。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動模式的無縫對接，促使社區(qū)資源的有效利用，實現(xiàn)了患者從醫(yī)院環(huán)境向社區(qū)、家庭康復環(huán)境的順利過渡，使患者下沉到社區(qū)就近診治，提高患者的復診率和基層就診率。

4 小結

醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動延續(xù)護理的實施有利于提高患者的自我管理能力，有效提高復診及基層醫(yī)療機構就診率,為實現(xiàn)分級診療奠定基礎，在全面推進分級診療工作中發(fā)揮了重要作用。目前，三級醫(yī)院普遍存在患者看病難、醫(yī)護人員工作強度大的問題，依靠大醫(yī)院來完成慢性病管理是不現(xiàn)實的。提高基層醫(yī)療機構的服務能力，是解決醫(yī)療資源與需求相矛盾的有效舉措，促進基層醫(yī)療機構與三級醫(yī)院良性互動，必將全面推動醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展。但實際上，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構之間的轉介系統(tǒng)仍薄弱，下一步應繼續(xù)完善大型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構的有效溝通渠道，利用先進的信息手段建立溝通平臺，以促進慢病患者的連續(xù)性照護，深化分級診療。