劉曉琴，張春秀

腹膜透析是終末期腎臟病患者有效的治療方式，腹膜透析患者隨著腎臟病進展，治療過程中體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量物質(zhì)儲備下降，蛋白質(zhì)丟失，會發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(Protein Energy Wasting，PEW)，臨床表現(xiàn)以營養(yǎng)和熱量攝入不足、低體重指數(shù)、低血清白蛋白血癥、微炎癥狀態(tài)、進行性骨骼肌消耗為特征的綜合征, 是腹膜透析患者常見的嚴重并發(fā)癥，與患者的預后密切相關(guān)[1]。國外文報道慢性腎臟病患者PEW發(fā)生率18%～75%[2-3]，國內(nèi)腹膜透析中心研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者PEW發(fā)生率約為46%[4]。近年來，國內(nèi)對腹膜透析患者的營養(yǎng)問題越來越重視。有研究表明，通過營養(yǎng)管理干預有利于改善患者整體營養(yǎng)狀況[5]，但需要規(guī)范的營養(yǎng)管理體系支撐，然而臨床上對具有營養(yǎng)風險的患者并無統(tǒng)一規(guī)范。李子芊等[6]的研究顯示，腹膜透析患者營養(yǎng)管理的開展需要合理的人員組織結(jié)構(gòu)。護士作為腹膜透析患者營養(yǎng)管理的直接參與者，對患者的營養(yǎng)管理、腹膜透析治療、居家隨訪、健康教育等發(fā)揮著重要作用。本研究旨在探討多學科協(xié)作營養(yǎng)管理模式在腹膜透析患者中的應用效果，為腹膜透析患者營養(yǎng)管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取在我院腎內(nèi)科行腹膜透析的患者為研究對象。本研究方案得到醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①首次置管并行腹膜透析；②自愿簽署知情同意書，并能按醫(yī)囑來院規(guī)律復查；③意識清楚、溝通能力正常。排除標準：合并有其他嚴重疾病、精神障礙。剔除標準：研究過程中行其他透析方式；因其他原因未能遵醫(yī)囑規(guī)律復查超過1次。選擇2018年1～5月首次置管行腹膜透析的患者48例為對照組，剔除6例(其中3例未遵醫(yī)囑規(guī)律復查，1例中途退出，2例資料記錄不完整)，最終入組42例。選擇2019年1～5月首次置管行腹膜透析的患者50例為干預組，研究過程中剔除5例(其中3例未遵醫(yī)囑規(guī)律復查，1例中途改血液透析治療，1例資料記錄不完整)，最終入組患者45例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1營養(yǎng)管理方法

對照組按腹膜透析管理流程實施常規(guī)護理，由腹膜透析護士負責腹膜透析治療、營養(yǎng)管理、延續(xù)護理等，必要時請營養(yǎng)科會診；出院前發(fā)放健康教育資料，告知患者定期復查或門診隨訪，隨訪期間由腹膜透析專科護士對患者進行飲食、用藥及運動等指導。干預組實施多學科協(xié)作營養(yǎng)管理，具體如下。

1.2.1.1組建多學科管理小組 組建多學科協(xié)作團隊，團隊成員包括腹膜透析護士1人、營養(yǎng)護士1人、腎內(nèi)科醫(yī)師4人、營養(yǎng)科醫(yī)生1人、藥劑師1人，多學科協(xié)作團隊成員討論并制訂營養(yǎng)管理體系相關(guān)制度和流程。腹膜透析護士負責篩選患者、建立腹膜透析管理檔案、對患者行腹膜透析相關(guān)知識健康指導、延續(xù)護理。營養(yǎng)護士負責營養(yǎng)評估、營養(yǎng)篩查、協(xié)助醫(yī)生行營養(yǎng)治療和營養(yǎng)評價。主治醫(yī)生主要負責各項治療方案的決定。營養(yǎng)科醫(yī)生主要負責營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)治療、營養(yǎng)評價及團隊培訓工作。藥劑師主要負責提供藥物和營養(yǎng)劑的指導。

1.2.1.2營養(yǎng)管理模式的建立與實施

營養(yǎng)管理模式始終堅持“以患者為中心”[7]，在研究過程中以早期(Advance)、聯(lián)合(Alliance)、激活(Activate)、延伸(Arrange)4個環(huán)節(jié)為關(guān)鍵點實施多學科協(xié)作營養(yǎng)管理。

1.2.1.2.1早期(Advance) 營養(yǎng)先行，即患者入院24 h內(nèi)開始行營養(yǎng)管理。①營養(yǎng)學檢查，由營養(yǎng)科醫(yī)生測評患者BMI，對皮下脂肪、肌肉狀況等行體格檢查，分析血清白蛋白、血清總鐵結(jié)合力、血紅蛋白等實驗室檢查結(jié)果。②動機式訪談，患者入院24 h內(nèi)營養(yǎng)護士對患者進行15～20 min訪談。訪談內(nèi)容主要涉及膳食結(jié)構(gòu)、膳食行為和病史情況等。③營養(yǎng)管理檔案的建立，訪談后營養(yǎng)護士對患者建立個人營養(yǎng)檔案，主要包括一般資料、病史情況、體格檢查結(jié)果和實驗室檢查結(jié)果。④營養(yǎng)管理，營養(yǎng)護士根據(jù)患者情況行營養(yǎng)指導，主要內(nèi)容包括每日蛋白質(zhì)、熱量、鈉、脂肪等攝入量,優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，飲食手掌法的掌握，指導患者建立每日飲食日記[8]，營養(yǎng)護士每日追蹤患者飲食情況并給予飲食指導等。

1.2.1.2.2聯(lián)合(Alliance) 多學科管理團隊介入?；颊呷肟坪笾髦吾t(yī)生評估患者病情，若符合腹膜透析治療條件則告知患者并簽署知情同意書，下達腹膜透析置管術(shù)醫(yī)囑并行腹膜透析。①相關(guān)知識教育與技能指導。行腹膜透析置管術(shù)前1 d，由腹膜透析護士對患者進行腹膜透析基本知識講解及健康指導；營養(yǎng)護士講解營養(yǎng)評估方法及各指標意義，利用食物交換份向患者講解每日飲食攝入量，利用食物模具進行可視化的飲食營養(yǎng)指導(約60 min)。術(shù)后第1天，腹膜透析護士對患者行腹膜透析操作詳解并指導患者體驗操作，在模型人身上體驗腹膜透析相關(guān)操作及腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的處理流程(約60 min)。術(shù)后第2天，腹膜透析護士講解導管出口護理、腹膜炎監(jiān)測、腹膜透析常見問題及處理，并指導患者操作練習(約120 min)。術(shù)后第3天，營養(yǎng)護士對患者進行水鹽平衡、蛋白-能量攝入量等相關(guān)知識講解及指導(約60 min)；腹膜透析護士指導患者操作練習(約30 min)；藥劑師負責講解常用藥物作用及不良反應的處理(約30 min)。術(shù)后第4天，對患者進行理論知識與技能操作考核，理論內(nèi)容主要涉及腹膜透析相關(guān)知識、營養(yǎng)相關(guān)知識和一般藥物相關(guān)知識，操作考核主要是腹膜透析操作和相關(guān)并發(fā)癥的處理。②腹膜透析患者營養(yǎng)管理檔案的調(diào)整與建立。腎內(nèi)科醫(yī)生下達腹膜透析置管術(shù)醫(yī)囑后，慢性腎臟病管理中心移交患者檔案至腹膜透析中心，由腹膜透析護士重新建立1份腹膜透析患者營養(yǎng)管理檔案，檔案內(nèi)容包括慢性腎臟病管理中心建立的檔案的全部內(nèi)容，并加入腹膜透析相關(guān)資料包括血壓、24 h尿量、超濾量、腹膜平衡試驗結(jié)果等。

1.2.1.2.3激活(Activate) 強化能動、激活患者。鼓勵患者參與營養(yǎng)管理，采取授權(quán)教育[9],尊重患者，激活患者的能動性，提高患者依從性。根據(jù)患者學習風格選擇不同的教育方式。營養(yǎng)護士根據(jù)VARK調(diào)查量表[10]將患者分為視覺系、聽覺型、讀寫型和動手型，腹膜透析護士和營養(yǎng)護士根據(jù)患者學習風格選擇教育方式，視覺型患者給予微視頻、患者圖冊和模型展示，聽覺型患者給予錄音材料和口頭宣教，讀寫型患者給予做筆記、列清單和打印講義；動手型給予實踐指導、反復練習和臨床審查。指導患者或家屬記錄居家腹膜透析治療日記，記錄內(nèi)容包括每日飲食結(jié)構(gòu)和攝入量、尿量、血壓、超濾量、體質(zhì)量，出現(xiàn)異常及時微信群咨詢或到醫(yī)院就診，復查時隨身攜帶日志本。

1.2.1.2.4延伸(Arrange) 延伸品質(zhì)。①強化相關(guān)知識教育。每周一下午組織相關(guān)主題活動，由腎內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生和藥劑師每周輪流負責，以PPT講座及現(xiàn)場指導討論為主；邀請出院患者參加。每周二為主題宣教日，由腹膜透析護士和營養(yǎng)護士每周輪流以1～2個強化項目進行健康宣教，通過QQ群發(fā)送給患者，并請其回復。每周五下午為QQ討論日，由患者就本周主題內(nèi)容進行討論交流；每周一至周日可隨時QQ咨詢，由多學科管理團隊答疑解惑；每周一至周日可隨時電話咨詢，由腹膜透析護士或營養(yǎng)護士答疑解惑。②定期復查。腹膜透析患者應于出院后1個月、3個月、6個月復查，隨后可每3個月復查隨訪[11]，隨訪項目有營養(yǎng)不良炎癥評分(Malnutrition Inflammation Score, MIS)[12]、一般體格檢查、腹膜平衡試驗、血清白蛋白、血清總鐵結(jié)合力、血紅蛋白和腹膜透析居家治療日記。腹膜透析護士根據(jù)患者復查結(jié)果更新患者營養(yǎng)管理檔案，并將相關(guān)檢查結(jié)果繪制成線形圖，可直觀了解檢查結(jié)果的變化趨勢；營養(yǎng)科醫(yī)生和腎內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)復查結(jié)果分別調(diào)整飲食治療處方和腹膜透析治療方案；營養(yǎng)護士根據(jù)檢查結(jié)果和居家治療日記分析患者飲食狀況，對做得比較好的項目給予鼓勵，找出不足部分給予建議指導。

1.2.2評價方法 于干預前、出院后1個月、出院6個月統(tǒng)計患者PEW發(fā)生情況，并檢測營養(yǎng)不良炎癥評分及血紅蛋白、血清白蛋白、血清總鐵結(jié)合力、BMI、上臂肌圍等，以了解患者營養(yǎng)狀況。PEW診斷標準：根據(jù)患者血清指標(血清白蛋白、血清前白蛋白、血清膽固醇)、體質(zhì)量、肌肉消耗總量或上臂肌圍、飲食攝入量[13]，以上4個項目中包含任意3個項目中的至少1項異常即可診斷。營養(yǎng)不良炎癥評分[12]主要包括10個條目，近3～6個月干體重變化、膳食攝入、胃腸道癥狀、營養(yǎng)相關(guān)功能損害、透析年限及病史情況、皮下脂肪狀況、肌肉狀況、BMI值、血清白蛋白和血清總鐵結(jié)合力。正常值為0分，最高30分，1～8分為輕度營養(yǎng)不良，9～18分為中度營養(yǎng)不良，>18分為重度營養(yǎng)不良[14]。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時間各營養(yǎng)指標檢測結(jié)果比較 見表2。

表2 兩組不同時間各營養(yǎng)指標檢測結(jié)果比較

2.2兩組不同時間PEW發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組不同時間PEW發(fā)生情況比較 例(%)

2.3兩組不同時間營養(yǎng)不良炎癥評分比較 見表4。

表4 兩組不同時間營養(yǎng)不良炎癥評分比較 分，

3 討論

3.1多學科團隊協(xié)作營養(yǎng)管理模式在腹膜透析患者中應用的可行性 營養(yǎng)管理是腹膜透析治療過程中的重要環(huán)節(jié)，與患者的預后密切相關(guān)。《中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療臨床實踐指南(2018年版)》[15]提出，慢性腎臟病營養(yǎng)治療需要多學科一體化管理，指出腎內(nèi)科醫(yī)生進行臨床評估、診斷及制定治療方案；營養(yǎng)師負責飲食教育和營養(yǎng)評估；護士負責對患者進行生活方式的指導。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[16]指出，護理事業(yè)需要創(chuàng)新管理，擴展服務，要以需求為導向，豐富護理專業(yè)內(nèi)涵。護士參與患者營養(yǎng)管理是體現(xiàn)護理專業(yè)內(nèi)涵，拓展護理服務領域的一種體現(xiàn)。馮升等[17]研究顯示，對重癥患兒開展護士主導的多學科團隊營養(yǎng)管理取得了一定效果；徐九云等[18]將聯(lián)合營養(yǎng)管理模式應用在肺結(jié)核住院患者中，發(fā)現(xiàn)不僅能夠改善肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況情況，還能強化護士在營養(yǎng)管理中的作用，促進護理事業(yè)專業(yè)化進程。本研究中，護士承擔營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評估、協(xié)助醫(yī)生進行營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)評價、營養(yǎng)管理延續(xù)護理，在整個模式中發(fā)揮著重要作用，具有主導地位。

3.2多學科團隊協(xié)作營養(yǎng)管理模式在腹膜透析患者中應用的有效性 研究表明，維持性腹膜透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生與多因素有關(guān)，通過科學有效的營養(yǎng)管理可以改善患者的營養(yǎng)水平[19]。本研究顯示，出院后1個月和6個月干預組血紅蛋白、血清白蛋白、血清總鐵結(jié)合力、BMI、上臂肌圍及營養(yǎng)不良炎癥評分顯著優(yōu)于對照組，PEW發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)。說明多學科協(xié)作營養(yǎng)管理模式對腹膜透析患者營養(yǎng)管理有效。多學科協(xié)作營養(yǎng)管理模式提前把控營養(yǎng)風險點，前移干預節(jié)點，于患者入院24 h內(nèi)開始給予營養(yǎng)干預，此時患者還未進入腹膜透析階段，前期把控患者營養(yǎng)狀況，為后期腹膜透析階段營養(yǎng)管理做好基礎?；颊哌M入腹膜透析階段后，多學科團隊介入，分析患者營養(yǎng)風險點，根據(jù)標準流程對患者進行營養(yǎng)教育及技能指導，在營養(yǎng)管理過程中尊重患者、授權(quán)于患者，患者具有充分選擇權(quán)，激活患者的能動性，提高患者治療依從性。腹膜透析患者營養(yǎng)管理是一個長期過程，多學科協(xié)作團隊以提升護理品質(zhì)為延續(xù)性營養(yǎng)管理的中心思想，通過電話、微信、QQ、線下隨訪等方式協(xié)助患者加強自我營養(yǎng)管理，可提高營養(yǎng)管理質(zhì)量。

4 小結(jié)

多學科協(xié)作營養(yǎng)管理模式相比常規(guī)營養(yǎng)護理模式更有利于改善腹膜透析患者營養(yǎng)狀況，可以為臨床腹膜透析患者的營養(yǎng)管理提供一定借鑒。但本研究由于涉及多個學科，研究過程的融合、體系的建設及職責的分工仍需進一步探索。