董毅，李玲

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們?cè)谥匾曆娱L(zhǎng)生命的同時(shí)更加注重提高生命質(zhì)量，特別是對(duì)臨終患者。護(hù)士與患者接觸密切，在患者的臨終護(hù)理中占據(jù)著重要的位置[1-2]。護(hù)士的臨終關(guān)懷態(tài)度是護(hù)士為患者提供臨終護(hù)理時(shí)的看法及行為，可直接影響臨終護(hù)理質(zhì)量[3]。消極的臨終關(guān)懷態(tài)度會(huì)降低臨終護(hù)理質(zhì)量[4]。組織倫理氛圍是組織成員對(duì)組織倫理環(huán)境的認(rèn)知，感知到的組織對(duì)倫理行為和倫理問(wèn)題的看法和處理方式，會(huì)影響組織成員處理倫理問(wèn)題的態(tài)度[5]。護(hù)士在照護(hù)臨終患者的過(guò)程中難免會(huì)遇到諸多倫理問(wèn)題，醫(yī)院倫理氛圍作為解決倫理問(wèn)題的有效途徑之一，臨床護(hù)士所感知到的醫(yī)院倫理氛圍可能會(huì)影響其臨終關(guān)懷態(tài)度。鑒此，本研究調(diào)查分析醫(yī)院倫理氛圍與護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度的現(xiàn)狀及兩者的相關(guān)性，旨在為護(hù)理管理者制定針對(duì)性措施改善護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2019年7～9月以便利抽樣法選取十堰市某三甲醫(yī)院臨床護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。 納入標(biāo)準(zhǔn)：注冊(cè)護(hù)士；工作年限>1年；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士；實(shí)習(xí)護(hù)士；臨時(shí)聘用人員；非臨床崗位護(hù)士。共調(diào)查臨床護(hù)士222人，完成調(diào)查的護(hù)士220人，女218人，男2人；年齡23～49(31.73±5.57)歲，23～歲13人，25～歲82人，30～歲64人，35～歲37人，40～49歲24人。工作年限1～33(9.63±6.69)年，1～年68人，6～年73人，11～年39人，16～33年40人?；橐鰻顩r：已婚158人，單身62人。學(xué)歷：大專6人，本科以上214人。職稱：初級(jí)139人，中級(jí)73人，高級(jí)8人。科室：內(nèi)科79人，外科56人，婦科9人，兒科9人，急危重癥科室35人，腫瘤科15人，其他科室17人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、工作年限、婚姻、學(xué)歷、職稱等。②醫(yī)院倫理氛圍量表(The Hospital Ethical Climate Survey，HECS)，本研究采用王璐[5]翻譯并修訂的中文版醫(yī)院倫理氛圍量表，主要用于測(cè)評(píng)護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍的感知。量表有5個(gè)維度，共25個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全不是”至“完全是”分別計(jì)1～5分，總分越高說(shuō)明護(hù)士感知到的醫(yī)院倫理氛圍越好。中文版量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.915。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)0.954。③中文版佛羅梅爾特臨終關(guān)懷量表(Frommelt Attitude Toward Care of the Dying B Scale，F(xiàn)ATCOD-B)，本研究采用修訂后的中文版FATCOD-B量表[3]，共6個(gè)維度29個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，正向條目從“非常不同意”至“非常同意”分別計(jì)1～5分，反向條目計(jì)分與其相反，從“非常不同意”至“非常同意”分別計(jì)5～1分?？偡衷礁哒f(shuō)明臨終關(guān)懷態(tài)度越積極。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.796。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)0.730。

1.2.2調(diào)查方法 在正式調(diào)查前，與醫(yī)院護(hù)理部及各科室負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系并征得同意和支持。由護(hù)士長(zhǎng)在科室微信群中轉(zhuǎn)發(fā)調(diào)查目的、意義并發(fā)送電子問(wèn)卷鏈接，取得護(hù)士知情同意后由護(hù)士自行填寫。此外，在設(shè)計(jì)電子問(wèn)卷時(shí)通過(guò)設(shè)置相關(guān)權(quán)限，避免重復(fù)作答、漏答等情況，保證填寫完整性。本次調(diào)查臨床護(hù)士共提交問(wèn)卷222份，其中有效問(wèn)卷220份，有效回收率99.10%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(構(gòu)成比)表示，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1臨床護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍感知及臨終關(guān)懷態(tài)度得分 見表1。

表1 臨床護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍感知及臨終關(guān)懷態(tài)度得分(n=220)

2.2臨床護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍感知得分最低的5個(gè)條目 見表2。

表2 臨床護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍感知得分最低的5個(gè)條目(n=220)

2.3護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍感知與臨終關(guān)懷態(tài)度的相關(guān)性 護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍感知總分及與護(hù)士的關(guān)系、與患者的關(guān)系、與醫(yī)生的關(guān)系、與管理者的關(guān)系、與醫(yī)院的關(guān)系維度與臨終關(guān)懷態(tài)度總分的相關(guān)系數(shù)(r)分別為0.264、0.238、0.274、0.181、0.216、0.281，均P<0.01。

3 討論

3.1臨床護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍的感知現(xiàn)狀 醫(yī)護(hù)人員是醫(yī)患關(guān)系的主角[6]，護(hù)士在臨床上與患者接觸時(shí)間最長(zhǎng)。醫(yī)院倫理氛圍會(huì)影響護(hù)理人員處理倫理問(wèn)題的態(tài)度和行為。因此，研究護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍的感知十分必要。本研究中護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍的感知處于中等偏上水平，與周西等[7]的研究結(jié)果相似。可能與我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理發(fā)展較為緩慢，臨床中倫理培訓(xùn)不健全有關(guān)。常鈺鑫[8]的調(diào)查結(jié)果顯示,護(hù)士目前的醫(yī)學(xué)法律知識(shí)掌握程度、人文倫理及溝通能力薄弱。李青鋒等[9]對(duì)精神科護(hù)士的研究顯示，接受過(guò)醫(yī)學(xué)倫理教育培訓(xùn)的僅占38.5%。學(xué)校倫理教育薄弱和臨床倫理培訓(xùn)機(jī)制不健全是護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍感知處于中等水平的原因之一。一項(xiàng)對(duì)護(hù)士和醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，42%參與者認(rèn)為向團(tuán)隊(duì)提供教育是實(shí)施倫理咨詢服務(wù)最理想的方法[10]。以上研究說(shuō)明需要對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理教育培訓(xùn)，并不斷完善臨床倫理培訓(xùn)機(jī)制。本次調(diào)查結(jié)果高于相關(guān)研究對(duì)ICU護(hù)士的調(diào)查[11]。有研究表明不同專業(yè)領(lǐng)域的護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍的感知存在明顯差異，急診護(hù)士的得分最低[12]。急危重癥科室收治的患者病情較重，變化快，面臨的倫理問(wèn)題更多，可能會(huì)降低護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍的感知[7]。這提示管理者要重視急危重癥科室良好倫理氛圍的營(yíng)造。

得分最低的5個(gè)條目所屬維度為“與醫(yī)生的關(guān)系”“與醫(yī)院的關(guān)系”“與患者的關(guān)系”，這3個(gè)維度得分較低與周西等[7]的研究結(jié)果相似。得分最低的5個(gè)條目中有3個(gè)條目(條目25、13、5)屬于“與醫(yī)生的關(guān)系”維度，并且條目25、13是得分最低的2個(gè)條目。可能與我國(guó)醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)生長(zhǎng)期處于主導(dǎo)地位，“重醫(yī)療、輕護(hù)理”觀念等因素有關(guān)。多學(xué)科合作和團(tuán)隊(duì)精神在臨床中至關(guān)重要，護(hù)理價(jià)值觀中的尊重、正直、利他主義和正義的基本屬性可能暗含合作與團(tuán)隊(duì)精神[13]。護(hù)士可以通過(guò)與醫(yī)生等其他專業(yè)醫(yī)務(wù)人員多學(xué)科合作并參與到相關(guān)治療決策中，增強(qiáng)相互之間的信任，同時(shí)體現(xiàn)護(hù)士自身的價(jià)值，從而得到醫(yī)生的尊重。條目4(屬于“與醫(yī)院的關(guān)系”維度)得分較低，說(shuō)明醫(yī)院缺乏相關(guān)政策解決比較棘手的患者護(hù)理問(wèn)題。與莘秀芳等[14]研究顯示的法律與規(guī)范型倫理氣氛可顯著提高護(hù)士身體約束行為水平，但我國(guó)尚缺乏身體約束統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和流程的研究結(jié)論具有相似性。國(guó)家及醫(yī)院相關(guān)政策的缺乏也是我國(guó)倫理發(fā)展緩慢的具體體現(xiàn)。這需要醫(yī)院管理者借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身實(shí)際情況制定相關(guān)政策指導(dǎo)護(hù)士處理相關(guān)護(hù)理問(wèn)題。條目2(屬于“與患者的關(guān)系”維度)得分較低，可能與護(hù)士自身人文倫理及溝通能力薄弱，缺乏倫理教育培訓(xùn)有關(guān)，導(dǎo)致難以為家屬提供相關(guān)照護(hù)服務(wù)。建議醫(yī)院管理者應(yīng)重視專業(yè)倫理培訓(xùn)；制定具體的倫理規(guī)范和決策程序，讓護(hù)士在實(shí)踐中遇到倫理問(wèn)題有據(jù)可依；可以實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化查房，從而加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的合作交流與信任；整合臨終治療團(tuán)隊(duì)，嘗試多學(xué)科合作解決問(wèn)題；科室可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、科室宣傳欄、宣教單、入院介紹等，宣傳護(hù)士可以為患者提供的照護(hù)服務(wù)，讓患者知道從護(hù)士那里可以獲得的照護(hù)服務(wù)。

3.2臨床護(hù)士的臨終關(guān)懷態(tài)度現(xiàn)狀 我國(guó)老齡化日益加重，癌癥發(fā)病率增高，醫(yī)療水平提高使患者的生存周期延長(zhǎng)，處于終末期的患者人數(shù)增多。如何減輕痛苦，讓生命有尊嚴(yán)地走完人生最后階段變得越來(lái)越迫切。一項(xiàng)對(duì)晚期惡性腫瘤患者的研究顯示，90%的患者需要臨終關(guān)懷服務(wù)，臨終照護(hù)的實(shí)際需求很大[15]。護(hù)士在臨終照護(hù)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，不僅需要掌握臨終照護(hù)的知識(shí)和操作技能，還需要具備正確的臨終關(guān)懷態(tài)度。沒(méi)有能力應(yīng)對(duì)患者死亡的護(hù)士將會(huì)降低臨終關(guān)懷的質(zhì)量[16]。本研究中護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度處于中等水平，臨終護(hù)理態(tài)度偏正向，與劉英等[17]對(duì)急診科護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度的研究結(jié)果相似。有研究表明，護(hù)士的工作年限會(huì)影響臨終關(guān)懷態(tài)度，工作10年內(nèi)的護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度得分最低[17]。本研究中工作10年內(nèi)的護(hù)士占調(diào)查總?cè)藬?shù)的64.1%，工作年限較低的護(hù)士缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。本研究的對(duì)象是三甲醫(yī)院的臨床護(hù)士，護(hù)理人力資源相對(duì)緊張，臨終照護(hù)需要投入大量的時(shí)間和精力，護(hù)士臨床工作繁忙，難以在臨床照護(hù)中提供臨終關(guān)懷服務(wù)[18]。管理者需要重視護(hù)士臨終關(guān)懷教育，尤其是工作年限較低的護(hù)士，以提高其臨終關(guān)懷態(tài)度。

3.3醫(yī)院倫理氛圍與護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度的相關(guān)性 照護(hù)終末期患者的護(hù)士將會(huì)面臨著許多倫理問(wèn)題，如繼續(xù)治療與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，繼續(xù)治療與患者難以承受痛苦的矛盾等[19]。護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍的感知會(huì)影響其對(duì)待倫理問(wèn)題的態(tài)度和行為[14]。臨床護(hù)士擁有正確的倫理認(rèn)知和處理問(wèn)題的方式，在潛移默化中形成積極的臨終關(guān)懷態(tài)度，能夠有助于護(hù)士解決工作中遇到的倫理問(wèn)題，提高工作效率與質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院倫理氛圍及各維度與護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度呈正相關(guān)(均P<0.01)，說(shuō)明醫(yī)院倫理氛圍越好則護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度越積極。管理者可以通過(guò)營(yíng)造良好的醫(yī)院倫理氛圍，提高護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度的積極性，為患者提供優(yōu)質(zhì)的臨終照護(hù)服務(wù)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍的感知與臨終關(guān)懷態(tài)度處于中度以上水平，臨床護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍的感知有待進(jìn)一步提升，臨終關(guān)懷態(tài)度偏正向，并且兩者呈正相關(guān)。管理者應(yīng)重視對(duì)護(hù)士進(jìn)行倫理培訓(xùn)、加強(qiáng)多學(xué)科合作、制定相關(guān)問(wèn)題處理規(guī)范、加大科室宣傳力度，營(yíng)造良好的醫(yī)院倫理氛圍，改善護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍的感知，從而提高護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度的積極性。本研究樣本量較小，結(jié)果只能代表部分護(hù)士的現(xiàn)狀。倫理氛圍和臨終關(guān)懷態(tài)度都是相對(duì)抽象的概念，未來(lái)需要質(zhì)性研究進(jìn)行深入的探討，較為全面了解護(hù)士的真實(shí)想法，彌補(bǔ)量性研究的不足。