白燕平,段燕麗,趙新召

緊急剖宮產(chǎn)是指孕婦迫切需要快速終止妊娠以降低母嬰風(fēng)險(xiǎn)時(shí)實(shí)施的剖宮產(chǎn)手術(shù)。決策分娩時(shí)間(Decision-to-Delivery Interval，DDI)即從決定行剖宮產(chǎn)術(shù)至胎兒娩出的時(shí)間，決策分娩時(shí)間與母嬰結(jié)局密切相關(guān)，決策分娩時(shí)間越短母嬰結(jié)局越好。2011年英國(guó)國(guó)際醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(National Health Service，NHS)和美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynaecologists，ACOG)建議，緊急情況下，決策分娩時(shí)間應(yīng)控制在30 min以內(nèi)[1-2]，但目前“30 min”標(biāo)準(zhǔn)的合格率并不樂(lè)觀，多數(shù)學(xué)者也表示決策分娩時(shí)間≤30 min標(biāo)準(zhǔn)較難達(dá)成[3-6]。如何有效地縮短決策分娩時(shí)間，改善母嬰結(jié)局仍是難題。價(jià)值流程圖(Value Stream Map，VSM)主要應(yīng)用于企業(yè)生產(chǎn)管理領(lǐng)域，是以圖形的方式展現(xiàn)活動(dòng)過(guò)程的步驟和停留時(shí)間，以分析過(guò)程中浪費(fèi)的時(shí)間，縮短活動(dòng)周期[7]。2017年，柯蘭蘭等[8]將價(jià)值流程圖應(yīng)用于入院患者的研究，結(jié)果顯示，使用價(jià)值流程圖可減少門(mén)診就診排隊(duì)時(shí)間，使門(mén)診資源得到有效利用，大大提高了患者就診滿意度。本研究應(yīng)用價(jià)值流程圖分析緊急剖宮產(chǎn)患者決策分娩時(shí)間延遲現(xiàn)狀，為產(chǎn)科急診流程的優(yōu)化提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2018年7月1日至2019年6月30日,選取在我院急診就診行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合緊急剖宮產(chǎn)指征，包括前置胎盤(pán)大出血、胎盤(pán)早剝、臍帶脫垂、胎兒宮內(nèi)窘迫，子癇、宮內(nèi)感染等；②胎齡≥28周；③在我院建檔并行產(chǎn)前檢查。排除合并心腦腎等嚴(yán)重臟器疾病需要轉(zhuǎn)院治療的孕婦。最終納入患者95例，年齡26～42(31.72±5.08)歲。孕周29+3～40+1(35.78±2.32)周，其中胎齡<37周55例，胎齡≥37周40例。初產(chǎn)婦63例，經(jīng)產(chǎn)婦32例。胎兒窘迫51例，胎盤(pán)早剝18例，臍帶脫垂5例，重度子癇前期12例，前置胎盤(pán)大出血7例，足先露2例。

1.2方法

1.2.1緊急剖宮產(chǎn)研究小組的建立及職責(zé) 緊急剖宮產(chǎn)研究小組成員11人，急診室護(hù)士長(zhǎng)和手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)各1人，主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各部門(mén)人員分工；產(chǎn)科醫(yī)生2人，決策診療方案；護(hù)理人員3人(急診室2人，手術(shù)室1人)，協(xié)助診療工作、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合；麻醉科、B超室各1人，提供技術(shù)支持；研究者1人，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的跟蹤和收集；工勤人員1人協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)。研究小組成員根據(jù)醫(yī)院急診就診流程制定患者就診流程各環(huán)節(jié)時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄表。

1.2.2資料收集方法 對(duì)95例患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查，由當(dāng)日護(hù)理組長(zhǎng)采用自制的緊急剖宮產(chǎn)患者就診流程記錄表記錄就診流程各環(huán)節(jié)時(shí)間，同時(shí)借助醫(yī)院信息系統(tǒng)記錄患者到達(dá)各科室(部門(mén))的時(shí)間，時(shí)間精確到分。所收集資料由研究者通過(guò)病歷和醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行核實(shí)并完善后采納。決策分娩時(shí)間起始于醫(yī)生評(píng)估患者病情后決定剖宮產(chǎn)，終止于胎兒娩出?？偭鞒虝r(shí)間(Lead Time,LT)即決定剖宮產(chǎn)手術(shù)至胎兒娩出的時(shí)間，是工作時(shí)間(Precess or Processing Time,PT)和延誤時(shí)間(Daley Time,DT)的總和；工作時(shí)間即完成流程中各任務(wù)所用時(shí)間;延誤時(shí)間指流程中所延誤時(shí)間，如排隊(duì)等候時(shí)間。根據(jù)Gupta等[9]的研究，將決策分娩時(shí)間劃分為4個(gè)階段，即第1階段：醫(yī)生決定緊急剖宮產(chǎn)至患者到達(dá)手術(shù)室，若時(shí)間>10 min為延誤；第2階段：患者到達(dá)手術(shù)室至麻醉誘導(dǎo)，若時(shí)間>10 min為延誤；第3階段：誘導(dǎo)麻醉至開(kāi)始切皮手術(shù)，若時(shí)間>10 min為延誤；第4階段：切皮手術(shù)開(kāi)始至胎兒娩出，若時(shí)間>5 min為延誤。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel10進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的資料用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)(P25，P75)表示。各階段延誤率比較，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1緊急剖宮產(chǎn)決策分娩時(shí)間及各環(huán)節(jié)時(shí)間 緊急剖宮產(chǎn)決策分娩時(shí)間價(jià)值流程圖，見(jiàn)圖1。本組緊急剖宮產(chǎn)患者決策分娩總流程時(shí)間為14～84 min，中位時(shí)間43(29，65)min；工作時(shí)間為10～46 min,中位時(shí)間23(18，32)min；延誤時(shí)間為0～64 min，中位時(shí)間16(7，37)min。其中決策分娩時(shí)間≤30 min的患者31例(占32.63%)，發(fā)生決策分娩時(shí)間延誤64例(67.37%)。

注：第1階段為 ①～⑤ 第2階段為⑤～⑥ 第3階段為 ⑥～⑦ 第4階段為⑦～⑧

2.2緊急剖宮產(chǎn)患者各階段決策分娩時(shí)間延誤情況 緊急剖宮產(chǎn)患者第1、第2、第3、第4階段發(fā)生決策分娩時(shí)間延誤分別為50例(52.63%)、19例(20.00%)、3例(3.16%)、14例(14.74%)，各階段延誤率比較，χ2=67.793，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1急診緊急剖宮產(chǎn)決策分娩時(shí)間長(zhǎng)于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) 有研究表明，胎兒對(duì)缺氧的耐受時(shí)間可能僅為15 min[10]。胎兒早期缺氧會(huì)代償性引起全身血液重新分布，保護(hù)心、腦、腎等重要臟器，但如果持續(xù)缺氧，則會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒，如不及時(shí)干預(yù)，則可能造成嚴(yán)重及永久性損害，甚至胎死宮內(nèi)[11]。本次研究顯示，95例緊急剖宮產(chǎn)患者決策分娩總流程時(shí)間中位數(shù)為43 min，長(zhǎng)于ACOG和NHS推薦的≤30 min[1-2]，決策分娩時(shí)間達(dá)標(biāo)率僅為32.63%，低于Cerbinskaite等[12]的研究結(jié)果，提示我院緊急剖宮產(chǎn)流程具有較大的提升和改進(jìn)空間。世界各地緊急剖宮產(chǎn)決策分娩時(shí)間存在差異，非洲國(guó)家的決策分娩時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)[13]，印度2項(xiàng)研究顯示的決策分娩時(shí)間分別為(38.20±12.55)min和(42.6±19.8)min[14-15]，挪威緊急剖宮產(chǎn)研究結(jié)果顯示其決策分娩時(shí)間平均為11.8 min[16]。這可能與各中心對(duì)緊急剖宮產(chǎn)的納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，部分中心和研究人員將緊急剖宮產(chǎn)和急診剖宮產(chǎn)混淆，導(dǎo)致緊急剖宮產(chǎn)納入標(biāo)準(zhǔn)寬泛、不夠嚴(yán)謹(jǐn)，從而導(dǎo)致決策分娩時(shí)間的測(cè)量缺乏代表性。也可能為各國(guó)家或各中心醫(yī)療水平參差不齊造成急診剖宮產(chǎn)延遲，延遲的原因有獲得知情同意書(shū)延遲、轉(zhuǎn)運(yùn)延遲、麻醉誘導(dǎo)延遲、團(tuán)隊(duì)配合不充分，甚至對(duì)需立即進(jìn)行手術(shù)分娩的緊急情況未能加以識(shí)別[9]。

3.2開(kāi)啟緊急剖宮產(chǎn)綠色通道可保障母嬰安全 綠色通道是保證孕婦快速就診，使緊急剖宮產(chǎn)得到及時(shí)有效干預(yù)的首要保障，它突出了時(shí)間就是生命的急救特色。本次研究中，決策分娩總流程時(shí)間中位數(shù)為43 min，工作時(shí)間為23 min，延誤時(shí)間為16 min，延誤時(shí)間占總流程時(shí)間的37.21%(16/43)。研究結(jié)果顯示，決策分娩時(shí)間延誤主要環(huán)節(jié)為醫(yī)生決定手術(shù)至患者到達(dá)手術(shù)室,延誤率為52.63%。本次研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于胎盤(pán)早剝伴大出血、強(qiáng)烈腹痛的孕婦，醫(yī)護(hù)人員及早識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)病情加以重視，能夠指導(dǎo)患者及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，迅速抵達(dá)手術(shù)室；而對(duì)于胎動(dòng)異?；蛱バ谋O(jiān)護(hù)異常的孕婦，醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估和判斷存在差異，這可能由于孕婦主訴差異或癥狀不明顯而造成，導(dǎo)致綠色通道一定程度的延遲。此外，在本次研究中，患者采集血標(biāo)本后等待繳費(fèi)和打印標(biāo)本條碼，之后由派送服務(wù)人員送至檢驗(yàn)科，造成途中等待及延遲。在轉(zhuǎn)運(yùn)患者方面，由于我院未設(shè)置急診剖宮產(chǎn)手術(shù)間，所有患者需聯(lián)系電梯轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，造成轉(zhuǎn)運(yùn)用時(shí)延遲。這與Helmy等[17]研究結(jié)果一致，即送血液檢驗(yàn)延遲、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延遲和產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)沒(méi)有覺(jué)察到手術(shù)的緊迫性等是決策分娩時(shí)間延遲的主要原因。緊急情況分秒必爭(zhēng)，繁瑣的手續(xù)辦理流程，不夠清楚的緊急檢驗(yàn)和繳費(fèi)標(biāo)識(shí)以及轉(zhuǎn)運(yùn)延遲是阻礙決策分娩時(shí)間的原因。建議對(duì)急診醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)統(tǒng)一的識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)能力培訓(xùn)，明確綠色通道的觸發(fā)點(diǎn)，突出綠色通道孕婦手續(xù)辦理標(biāo)識(shí)，危急情況下先救治后繳費(fèi)，必要時(shí)開(kāi)設(shè)急診手術(shù)間及時(shí)娩出胎兒，從而縮短決策分娩時(shí)間，保障母嬰安全。

3.3有效及快速的醫(yī)患(家屬)溝通可縮短緊急剖宮產(chǎn)決策分娩時(shí)間 醫(yī)患關(guān)系緊張是溝通不暢的原因，同時(shí)由于家屬對(duì)專業(yè)知識(shí)的缺乏及對(duì)醫(yī)生的不信任導(dǎo)致其在參與決策時(shí)猶豫不決。目前所采用的病情告知方式仍以單一的口頭告知為主，一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)理人員一致認(rèn)為使用模型、圖表、比喻等告知方式解釋病情更有利于患者及家屬理解病情，從而配合診療[18]。本次研究結(jié)果顯示，病情告知及家屬簽署知情同意書(shū)，需家屬共同參與分娩決策的過(guò)程用時(shí)中位時(shí)間為8 min，以第1階段標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間10 min為限，僅病情告知和知情同意環(huán)節(jié)所占時(shí)間就達(dá)80%，從而造成第1階段延誤，進(jìn)而造成決策分娩時(shí)間時(shí)間延遲。建議在談話的基礎(chǔ)上,同時(shí)輔以告知書(shū)、信息卡片、附有圖像的信息手冊(cè)、視聽(tīng)資料等傳遞患者需要知道的信息[19]，以利于促進(jìn)醫(yī)生和患者及家屬的溝通，節(jié)省解釋時(shí)間。

3.4需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員緊急剖宮產(chǎn)多學(xué)科模擬訓(xùn)練 定期應(yīng)急模擬訓(xùn)練可以提高團(tuán)隊(duì)成員的急救能力和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力，避免意外事件的發(fā)生[20]。近年來(lái)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練已被廣泛關(guān)注，使用模擬程序被證明是在緊急剖宮產(chǎn)等緊急情況下提高團(tuán)隊(duì)效率的有效方法。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)臍帶脫垂患者行緊急剖宮產(chǎn)團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練后，決策分娩時(shí)間中位數(shù)由25 min降至14.5 min[14]。國(guó)外研究表明，通過(guò)增強(qiáng)多學(xué)科之間的良好溝通和合作等措施，實(shí)現(xiàn)快速剖宮產(chǎn)是有可能的[10]。澳大利亞墨爾本大學(xué)帕克維爾婦產(chǎn)醫(yī)院于2007年設(shè)立了緊急剖宮產(chǎn)綠色激活系統(tǒng)，應(yīng)急團(tuán)隊(duì)(麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、NICU護(hù)士等)可同時(shí)接收信息立即響應(yīng)，為保母嬰安全做好充分的準(zhǔn)備[21]。本研究中各應(yīng)急團(tuán)隊(duì)成員(麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、兒科醫(yī)生、護(hù)士等)應(yīng)急系統(tǒng)由急診室逐一觸發(fā)，并非同時(shí)響應(yīng)，導(dǎo)致各部門(mén)接收應(yīng)急響應(yīng)時(shí)間有一定程度的延遲，不利于急救準(zhǔn)備。建議參照墨爾本婦產(chǎn)醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)，設(shè)置類似于一鍵即可同時(shí)啟動(dòng)各科室的響應(yīng)系統(tǒng)，為院內(nèi)傳遞信息節(jié)約時(shí)間，爭(zhēng)取縮短搶救時(shí)間。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，緊急剖宮產(chǎn)流程時(shí)間利用率低，流程有待改進(jìn)。通過(guò)價(jià)值流程圖分析各環(huán)節(jié)并找出問(wèn)題所在，尋找改進(jìn)方式，優(yōu)化流程是保證母嬰安全的重點(diǎn)研究方向。本研究并未對(duì)各個(gè)流程環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)致的數(shù)據(jù)分析，而是參照國(guó)外學(xué)者的研究將各個(gè)環(huán)節(jié)大致分為4個(gè)階段，后期可擴(kuò)大樣本量細(xì)化數(shù)據(jù)分析，找出具體延誤環(huán)節(jié)，為流程改善提供依據(jù)。