孫 林

（平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院，甘肅 平?jīng)?744000）

血糖異常與心血管疾病發(fā)生、進(jìn)展過程休戚相關(guān)，隨著對(duì)2型糖尿病認(rèn)知加深，其已被證實(shí)是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。慢性心功能不全是此類患病群體常見合并癥，即使行超聲心動(dòng)圖檢查，于疾病早期亦不能察覺，直至疾病晚期方可見異常改變，不能早期診斷與治療，延誤病情。曲美他嗪對(duì)心肌能量代謝起到顯著調(diào)節(jié)作用，同時(shí)還能保護(hù)心肌細(xì)胞，以幫助調(diào)節(jié)血糖、穩(wěn)定血糖，恢復(fù)、增強(qiáng)心功能[2]?？ǜ窳袃粼谀I小管對(duì)葡萄糖重吸收過程中起抑制作用，尿糖排泄增加，隨之血糖降低，適用于治療2型糖尿病，且能保護(hù)此類患病群體心腎功能[3]。基于此，本研究聯(lián)合卡格列凈與曲美他嗪治療2型糖尿病合并慢性心功能不全，報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象選取2018年8月～2019年8月期間平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院收治的76例2型糖尿病合并慢性心功能不全患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，對(duì)照組38例，男22例，女16例，年齡50～68歲，平均年齡（59.26±4.13）歲；研究組 38例，男 23例，女 15例，年齡 51～69 歲，平均年齡（59.31±4.15）歲。2 組上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[4]中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]中心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；③患者/患者家屬知情且同意參與本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性心肌梗死者；②合并心律失?；蚣毙孕牧λソ?；③（既往）患有精神疾患，肝功能、腎功能障礙；④過敏體質(zhì)，或?qū)Ρ狙芯可婕八幬镞^敏。

1.3 治療方法

對(duì)照組行常規(guī)治療+曲美他嗪（生產(chǎn)廠家：瑞陽制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20066534，規(guī)格：20mg）。

①常規(guī)治療包括：降糖藥，抗血小板藥，β受體阻滯劑，利尿劑，及其他。

②曲美他嗪用法用量：20mg/次，3次/d，4個(gè)月。

研究組行常規(guī)治療+曲美他嗪+卡格列凈（生產(chǎn)廠家：Janssen-Cilag International NV，批準(zhǔn)文號(hào)：H20170375，規(guī)格：100mg）。

①常規(guī)治療同對(duì)照組。

②曲美他嗪同對(duì)照組。

③卡格列凈用法用量：餐前口服，100mg/次，1次/d，4 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1）對(duì)比兩組治療前后心功能指標(biāo)測(cè)定結(jié)果。心功能指標(biāo)共選取3項(xiàng)，即左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（Left Ventricular End Diastolic Diameter，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑 （Left Ventricular End Systolic Diameter，LVESD）。

2）對(duì)比兩組治療前后空腹血糖與糖化血紅蛋白測(cè)定結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)分析用SPSS21.0，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組治療前后心功能指標(biāo)測(cè)定結(jié)果

治療前兩組 LVEF、LVEDD、LVESD測(cè)定結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），治療后兩組LVEF測(cè)定結(jié)果均高于治療前 （P＜0.05），LVEDD、LVESD測(cè)定結(jié)果均低于治療前（P＜0.05），且治療后研究組LVEF測(cè)定結(jié)果均高于對(duì)照組 （P＜0.05），LVEDD、LVESD測(cè)定結(jié)果均低于對(duì)照組 （P＜0.05）。見表1。

表1 對(duì)比兩組治療前后心功能指標(biāo)測(cè)定結(jié)果 （±s）

表1 對(duì)比兩組治療前后心功能指標(biāo)測(cè)定結(jié)果 （±s）

注：與同組治療前比較△P＜0.05

組別 例數(shù) LVEF（%） LVEDD（㎜） LVESD（㎜）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 38 47.03±4.85 51.45±4.17△ 61.23±4.14 58.32±3.56△ 36.67±3.36 33.42±3.01△研究組 38 46.95±4.79 56.12±3.28△ 61.26±4.17 55.25±3.13△ 36.72±3.41 30.16±2.25△t-0.072 5.426 0.031 3.992 0.064 5.348 P-0.943 0.000 0.975 0.000 0.949 0.000

2.2 對(duì)比兩組治療前后空腹血糖與糖化血紅蛋白測(cè)定結(jié)果

治療前兩組空腹血糖與糖化血紅蛋白測(cè)定結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組空腹血糖與糖化血紅蛋白測(cè)定結(jié)果均低于治療前（P＜0.05），且治療后研究組空腹血糖與糖化血紅蛋白測(cè)定結(jié)果均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 對(duì)比兩組治療前后空腹血糖與糖化血紅蛋白測(cè)定結(jié)果 （±s）

表2 對(duì)比兩組治療前后空腹血糖與糖化血紅蛋白測(cè)定結(jié)果 （±s）

注：與同組治療前比較△P＜0.05

空腹血糖（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 38 8.43±1.04 7.35±0.78△ 8.54±1.03 7.67±0.72△研究組 38 8.54±0.95 6.72±0.63△ 8.49±0.99 7.02±0.41△t-組別 例數(shù)0.481 3.873 0.216 4.836 P-0.632 0.000 0.830 0.000

3 討論

2型糖尿病病因復(fù)雜，為終身性疾患，患病后，血管正常舒縮功受損，不良心血管事件及死亡率風(fēng)險(xiǎn)均升高[6]。目前關(guān)于其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，諸多學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能為：胰島素抵抗、β細(xì)胞分泌異常。罹患2型糖尿病，較大比例群體合并慢性心功能不全。關(guān)于 “2型糖尿病合并慢性心功能不全”相關(guān)研究表明，其機(jī)理可能涵蓋以下方面：（1）脂肪酸氧化、葡萄糖氧化相較，前者耗氧更多，影響心肌細(xì)胞，其負(fù)擔(dān)增加；（2）葡萄糖氧化某種程度上會(huì)影響乳酸鹽和比例，將明顯提高，不僅如此，糖酵解與氧化脫偶聯(lián)，此種情況出現(xiàn)將直接作用心肌細(xì)胞，引起H+、Ca+超載，心肌細(xì)胞酸中毒、受損明顯，氧耗增加，心肌收縮力異常改變，呈減弱趨勢(shì)。

曲美他嗪用于治療2型糖尿病合并慢性心功能不全，其作用機(jī)制可能涵蓋以下方面：（1）作用于心肌細(xì)胞，其能量物質(zhì)代謝改變，提升氧利用，促進(jìn)ATP生成，重建細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，對(duì)心臟收縮功能恢復(fù)/增強(qiáng)起到促進(jìn)作用；（2）作用于心肌細(xì)胞，減輕細(xì)胞內(nèi)酸中毒，改變線粒體活性，明顯增加，鈣超載情況被有效糾正，對(duì)中性粒細(xì)胞聚集進(jìn)程起確切阻礙、預(yù)防作用，保護(hù)心肌細(xì)胞[7]。曲美他嗪口服即可，給藥劑量小，服藥后吸收快而好?？ǜ窳袃魧儆阝c-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，其適用于治療2型糖尿病，其作用機(jī)理為：阻止腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收[8]。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2屬于轉(zhuǎn)運(yùn)載體，其有著低親和力、高容量，對(duì)重吸收濾過的葡萄糖（數(shù)據(jù)顯示：介導(dǎo)比例近90%）起明確介導(dǎo)作用。服用此藥后，行尿液葡萄糖含量測(cè)定，測(cè)定結(jié)果提示明顯提高，血糖隨之降低，機(jī)體血糖水平發(fā)生改變，趨于合理范圍內(nèi)。相關(guān)研究顯示：將卡格列凈用于治療2型糖尿病，此藥物還能保護(hù)患病群體心腎功能。卡格列凈口服即可，服藥后吸收快而完全，絕對(duì)生物利用度高，血漿藥物濃度達(dá)峰時(shí)間不超過120分鐘。需要注意的是，現(xiàn)階段關(guān)于卡格列凈具體給藥方案（包括劑量、給藥時(shí)間等）尚有爭議，若患者合并反復(fù)尿路感染、尿潴留等，同樣不適宜服用此藥物，否則會(huì)加劇病情惡化，對(duì)機(jī)體健康、病情控制尤為不利。將卡格列凈與曲美他嗪聯(lián)合后，既不影響各自藥效的發(fā)揮，并且在血糖控制與心功能改善兩方面均可產(chǎn)生協(xié)同、優(yōu)化效果，使患者獲益更大。

本研究結(jié)果顯示：（1）治療后研究組LVEF測(cè)定結(jié)果均高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD測(cè)定結(jié)果均低于對(duì)照組。提示，聯(lián)合卡格列凈與曲美他嗪治療2型糖尿病合并慢性心功能不全，可改善心功能。（2）治療后研究組空腹血糖與糖化血紅蛋白測(cè)定結(jié)果均低于對(duì)照組。提示，聯(lián)合卡格列凈與曲美他嗪治療2型糖尿病合并慢性心功能不全，對(duì)降糖、控糖大有益處。原因分析可能是，曲美他嗪、卡格列凈聯(lián)合后，二者可通過不同作用路徑以降糖、控糖，前者作用心肌細(xì)胞，胰島素敏感性、血糖穩(wěn)定性會(huì)隨著其代謝改變而顯著增加，可調(diào)節(jié)血糖、穩(wěn)定血糖，恢復(fù)、增強(qiáng)心功能。除此之外，服用曲美他嗪，還可改善血管收縮功能，其功能改善對(duì)胰島素抵抗起到緩和作用，作用突出，對(duì)常規(guī)降糖治療具有協(xié)同效果、優(yōu)化效果，血糖異常對(duì)心肌的毒性作用隨之弱化。而后者在腎小管對(duì)葡萄糖重吸收過程中起抑制作用，尿糖排泄增加，隨之血糖降低，相關(guān)研究顯示，服用卡格列凈后，此藥物對(duì)心、腎具有顯著保護(hù)作用，使心血管、腎臟獲益。

綜上所述，聯(lián)合卡格列凈與曲美他嗪治療2型糖尿病合并慢性心功能不全，在血糖控制與心功能改善兩方面效果顯著。