廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院（528100）謝勝德 盧梓添 梁秀麗

中暑是臨床上頗為高發(fā)的一種疾病，多在暑熱季節(jié)、高溫和（或）高濕環(huán)境下發(fā)生，隨著近年來全球氣候變暖和高溫天氣延長，其發(fā)病率呈現(xiàn)為明顯的上升趨勢[1]。重癥中暑又分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病三種類型，病情危重、進(jìn)展迅速，可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高的病死率[2]。如何采取有效的措施，盡快診斷、盡早處理凝血功能紊亂，是降低重癥中暑患者病死率的關(guān)鍵所在[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月～2019年10月筆者醫(yī)院急診病科收治的50例重癥中暑患者，均確診符合全軍熱射病防治專家組、全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會制定的《中國熱射病診斷與治療專家共識》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除年齡＜18歲或年齡＞50歲者、合并嚴(yán)重肝腎病史、高血壓史、心臟病史、糖尿病史及出血性疾病者，取得患者家屬知情同意。隨機(jī)分為觀察組（25例）與對照組（25例）。觀察組：男性17例，女性8例；年齡18～49歲，平均（34.8±3.2）歲；急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE-II）評分（24.8±5.1）分。對照組：男性16例，女性9例；年齡20～48歲，平均（34.6±3.4）歲；急性生理與慢性健康（APACHE-II）評分（24.5±5.3）分。兩組間一般資料比較（P＞0.05）。

1.2 研究方法 所有患者進(jìn)入急診科后，立即建立有效的靜脈通道，采集血液送檢，在檢查結(jié)果未出來之前，采取降溫、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡、抗休克、預(yù)防感染等常規(guī)治療措施。觀察組患者送檢血栓彈力圖，對照組患者送檢常規(guī)凝血功能，根據(jù)檢查結(jié)果，調(diào)整合適的成分輸血比例，早期應(yīng)用小劑量的低分子肝素，預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生。對于出現(xiàn)血小板大幅降低、嚴(yán)重凝血功能障礙或出血傾向者，有針對性指導(dǎo)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、冷沉淀等凝血因子或低分子肝素、普通肝素等抗凝治療。

1.3 評價指標(biāo) 動態(tài)監(jiān)測患者入院后6h、12h、24h的血小板計數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體（D-D）等指標(biāo)情況，比較兩組患者凝血功能指標(biāo)與病死率之間的差異。

1.4 統(tǒng)計方法 運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對計量資料和計數(shù)資料分別行t或χ2檢驗(yàn)分析，統(tǒng)計學(xué)意義以P＜0.05確定。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院后6h、12h、24h凝血功能指標(biāo)比較 觀察組患者入院后6h、12h、24h的血小板計數(shù)（PLT）與D-二聚體（D-D）值明顯低于對照組（P＜0.05），凝血酶原時間（PT）明顯高于對照組（P＜0.05）。見附表1、附表2、附表3。

2.2 兩組患者病死率比較 觀察組患者的病死率4.0%明顯低于對照組的24.0%（P＜0.05）。

3 討論

凝血功能紊亂是重癥中暑患者常見的臨床病理性改變，在患者的病情進(jìn)展過程中，起著非常重要的作用，是影響預(yù)后的關(guān)鍵之一[5]。傳統(tǒng)凝血功能檢測只能夠反映凝血過程的某一個階段狀況，也是指導(dǎo)重癥中暑患者采取治療措施的重要依據(jù)，但被動監(jiān)測的局限性較大，導(dǎo)致其指導(dǎo)價值不是很理想，患者的病死率依然較高[6]。血栓彈力圖（TEG）檢測可以綜合凝血過程中的血漿成分（凝血因子、纖維蛋白）和細(xì)胞組分（PLT、RBC、WBC）對凝血的貢獻(xiàn)，從而動態(tài)反應(yīng)凝血的全過程[7]。本研究中，筆者在重癥中暑患者中采用血栓彈力圖指導(dǎo)早期凝血功能紊亂治療，取得了較好的臨床應(yīng)用效果。

附表1 兩組患者入院后6h凝血功能指標(biāo)比較（n，

附表1 兩組患者入院后6h凝血功能指標(biāo)比較（n，

組別 例數(shù) PLT（×109/L） Fib（g/L） PT（s） APTT（s） D-D（μg/L）觀察組 25 76.8±12.5 2.8±0.3 12.4±0.7 41.1±1.4 97.4±12.6對照組 25 86.2±10.3 2.7±0.5 12.0±0.5 40.7±1.7 121.0±16.9 t-2.902 0.857 2.325 0.908 5.598 P-0.006 0.395 0.024 0.368 0.000

附表2 兩組患者入院后12h凝血功能指標(biāo)比較（n，

附表2 兩組患者入院后12h凝血功能指標(biāo)比較（n，

組別 例數(shù) PLT（×109/L） Fib（g/L） PT（s） APTT（s） D-D（μg/L）觀察組 25 59.6±9.4 3.0±0.5 12.7±0.6 41.6±1.5 108.6±12.2對照組 25 75.1±11.8 2.7±0.4 12.2±0.4 40.9±1.6 132.2±16.4 t-5.137 1.562 3.467 1.596 5.773 P-0.000 0.125 0.001 0.117 0.000

附表3 兩組患者入院后24h凝血功能指標(biāo)比較（n，

附表3 兩組患者入院后24h凝血功能指標(biāo)比較（n，

組別 例數(shù) PLT（×109/L） Fib（g/L） PT（s） APTT（s） D-D（μg/L）觀察組 25 56.4±10.3 2.9±0.6 12.8±0.6 41.5±1.8 114.5±13.5對照組 25 72.5±13.1 2.8±0.5 12.1±0.5 40.8±1.3 139.6±18.1 t-4.831 0.640 4.481 1.576 5.558 P-0.000 0.525 0.000 0.122 0.000

研究結(jié)果顯示，觀察組患者入院后6h、12h、24h的血小板計數(shù)（PLT）與D-二聚體（D-D）值明顯低于對照組（P＜0.05），凝血酶原時間（PT）明顯高于對照組（P＜0.05），病死率4.0%明顯低于對照組的24.0%（P＜0.05），筆者認(rèn)為，這充分地說明了血液凝固是一個動態(tài)的過程，血栓彈力圖可以完整動態(tài)地監(jiān)測凝血和纖溶全過程，有效地彌補(bǔ)了PT、APTT、TT、PLT及Fib等傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)檢測作為孤立終點(diǎn)監(jiān)測的不足，能夠較好地明確凝血因子和纖維蛋白原等缺乏程度，快速、準(zhǔn)確地提供纖溶信息，相比于傳統(tǒng)的凝血功能監(jiān)測具有更高的敏感性和實(shí)用性[8]，從而可能更好地指導(dǎo)重癥中暑患者早期凝血功能紊亂治療，更大程度改善患者的凝血功能指標(biāo)，降低病死率，值得推廣應(yīng)用。