廣東省珠海市斗門區(qū)白蕉鎮(zhèn)衛(wèi)生院（519125）林志強(qiáng)

老年高血壓患者因其生活方式的特殊性，在高血壓病的預(yù)防、診斷、治療的過程中表現(xiàn)出較差的依從性，其血壓水平控制不佳，進(jìn)而影響生存質(zhì)量[1]。控制高血壓最有效的方法是開展社區(qū)防治，目前，關(guān)于依從性較差的老年高血壓患者的社區(qū)管理模式僅局限于定期隨訪和患者被動(dòng)就醫(yī)，患者病情的控制往往不能得到保證，而家庭醫(yī)生簽約管理模式已被廣泛應(yīng)用于社區(qū)內(nèi)各種慢性疾病如糖尿病、慢性支氣管炎等的干預(yù)中，取得了良好的反饋[2]，但國(guó)內(nèi)尚缺乏關(guān)于依從性較差的老年高血壓患者的社區(qū)管理干預(yù)的文獻(xiàn)報(bào)道。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2019年12月珠海市白蕉鎮(zhèn)依從性差的老年高血壓患者（病程1年以上）150例，入選的患者均采用高血壓患者治療依從性問卷[3]進(jìn)行測(cè)量后確定為依從性不佳者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，其中對(duì)照組75例，男43例，女性32例，年齡（67.63±7.98）歲；觀察組75例，男40例，女35例，年齡（68.21±8.32）歲，比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均已簽署知情同意書，屬于自愿參加本次研究。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版)的原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓大于140mmHg和/或舒張壓大于90mmHg；②血壓低于140/90mmHg，但正在使用降壓藥物；③年齡為55～80歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；②認(rèn)知障礙、接受能力差，不聽從研究人員安排的患者；③高血壓急性并發(fā)癥者。

1.3 研究方法 （1）建立患者健康檔案：完善患者的個(gè)人電子健康檔案和家庭成員信息，包括患者的姓名、性別、年齡文化程度以及家庭成員一般情況。同時(shí)規(guī)范患者病歷管理檔案，包括發(fā)病時(shí)間與并發(fā)癥，用藥況隨訪間隔身高、體重腰臀圍測(cè)定及相應(yīng)指導(dǎo)措施，有特殊情況隨時(shí)進(jìn)行隨訪。（2）檢測(cè)方法：患者于清晨空腹情況下測(cè)量身高、體重、體重指數(shù)（BMI)=W/H2（Kg/m2）；受檢者靜坐10分鐘后用汞柱血壓計(jì)測(cè)量右上肢血壓2次（間隔5分鐘），取2次測(cè)得值的平均數(shù)；清晨空腹抽取入組患者靜脈血進(jìn)行指標(biāo)測(cè)定；詢問并記錄入組患者生活飲食習(xí)慣、自我血壓監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑用藥行為等。（3）對(duì)照組隨訪方案：由社區(qū)醫(yī)生、公共衛(wèi)每三個(gè)月進(jìn)行1次隨訪管理。內(nèi)容包括：進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)；了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治療情況；適當(dāng)提出運(yùn)動(dòng)和合理營(yíng)養(yǎng)的建議；督促患者到醫(yī)院就診等。（4）觀察組管理方案實(shí)施：①建立多種隨訪方式：醫(yī)生日常門診隨訪、社區(qū)和公衛(wèi)電話服務(wù)站點(diǎn)健康咨詢室隨訪。每周一次下社區(qū)入戶訪視建立家庭病床患者。家庭醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)生參與高血壓患者自我管理小組活動(dòng)。了解高血壓患者不良行為或方式主動(dòng)改變情況，如合理飲食、運(yùn)動(dòng)；規(guī)范血壓監(jiān)測(cè)以及用藥。②開通互動(dòng)平臺(tái)，方便患者在出現(xiàn)緊急情況時(shí)可以及時(shí)聯(lián)系到社區(qū)醫(yī)生，獲得幫助。③實(shí)施多種形式的高血壓健康教育活動(dòng)：a.開展健康教育講座：在社區(qū)或者服務(wù)站點(diǎn)舉行高血壓健康教育講座，每個(gè)居委會(huì)2個(gè)月一次；公衛(wèi)醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)生輪流主持。健康教育的對(duì)象為簽約高血壓患者家屬。內(nèi)容包括：高血壓流行現(xiàn)狀，癥狀體征，如何早發(fā)現(xiàn)高血壓，常用降壓藥物的選擇，如何自我監(jiān)測(cè)血壓，預(yù)防并發(fā)癥；高血壓的飲食控制和適量運(yùn)動(dòng)。b.參與高血壓自我管理小組活動(dòng)：每2個(gè)月一次在社區(qū)舉行高血壓自我管理小組活動(dòng)，與健康講座間隔舉行，1年內(nèi)總計(jì)6次；公衛(wèi)醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)生和家庭醫(yī)生輪流參與。主要面向簽約的高血壓患者和家屬。內(nèi)容包括：每期一個(gè)主題，藥物治療、預(yù)防并發(fā)癥和飲食控制以及在高血壓治療中經(jīng)常遇到的問題等，醫(yī)生給予指導(dǎo)并解答提出問題。c.廣宣傳：在服務(wù)站免費(fèi)發(fā)放健康教育處方，在點(diǎn)、小區(qū)和公共場(chǎng)合張貼高血壓宣傳海報(bào)。d.優(yōu)先建立家庭病床和上門服務(wù)：患者出現(xiàn)病情變化或行動(dòng)不便時(shí)，優(yōu)先提供上門服務(wù)，并根據(jù)病情及患者的家庭情況優(yōu)先建立家庭病床。

附表1 兩組患者管理前后血壓值比較

附表1 兩組患者管理前后血壓值比較

組別 n 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）管理前 管理后 管理前 管理后對(duì)照組 75 166.45±16.21 142.51±11.36 105.33±10.11 95.74±9.87觀察組 75 167.54±17.32 128.65±13.28 106.22±11.54 82.93±8.60 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

附表2 兩組患者管理后血壓控制率、治療率和服藥依從性對(duì)比(n，%)

附表3 兩組患者管理后危險(xiǎn)因素控制情況比較(n，%)

1.4 觀察指標(biāo) ①兩組患者收縮壓和舒張壓的變化情況，正常收縮壓范圍為90～130mmHg，舒張壓范圍為60～90mmHg；②兩組患者血壓控制率、治療率和服藥依從性；③兩組患者危險(xiǎn)因素[體重(BMI)超標(biāo)率、血脂異常率、食鹽超標(biāo)率、飲酒超標(biāo)率、運(yùn)動(dòng)不達(dá)標(biāo)率]控制情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；用[n(%)]表示計(jì)數(shù)資料。比較采用X2檢驗(yàn)，若P＜0.05表示為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理前后血壓值比較 對(duì)照組和觀察組管理前血壓值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，觀察組患者血壓值顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表1。

2.2 兩組患者管理后血壓控制率、治療率和服藥依從性比較 管理后，觀察組患者血壓控制率（90.67%）、治療率（89.33%）、服藥依從性（86.67%）均顯著高于對(duì)照組患者（40.00%，62.67%，21.33%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表2。

2.3 兩組患者管理后危險(xiǎn)因素控制情況比較 管理后，觀察組患者體重(BMI)超標(biāo)率（34.67%）、血脂異常率（21.33%）、食鹽超標(biāo)率（18.67%）、飲酒超標(biāo)率（12.00%）、運(yùn)動(dòng)不達(dá)標(biāo)率（18.67%）均低于對(duì)照組（50.66%、56.00%、62.67%、38.67%、58.67%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表3。

3 討論

高血壓是老年群體常見的慢性病，治療時(shí)需要全面、具體有特異性的個(gè)性化治療方案，需要根據(jù)個(gè)體的情況密切關(guān)注患者的生活習(xí)慣，但臨床仍缺乏相關(guān)調(diào)查報(bào)道，因此，本研究將家庭醫(yī)生簽約管理模式運(yùn)用到依從性較差的老年高血壓患者中，收集高血壓患者的基礎(chǔ)資料、生化檢查指標(biāo)，分析該管理模式的效果，旨在探索出適合依從性較差的老年高血壓患者的管理模式，為我國(guó)高血壓的社區(qū)防治工作提供參考和借鑒。

較差的依從性是高血壓患者治療效果不佳的主要原因之一，家庭醫(yī)生簽約管理模式作為一種新型醫(yī)療模式，近年來已廣泛運(yùn)用于各種社區(qū)慢性疾病的管理當(dāng)中，取得了較好的反饋，其通過社區(qū)醫(yī)生與慢性病患者的簽約，以患者個(gè)人為目標(biāo)，家庭為監(jiān)測(cè)單位提供個(gè)性化的高血壓治療服務(wù)方案，并與患者家庭成員交流，使患者周圍的家屬都能參與高血壓的治療和預(yù)防。

正常范圍的血壓具有重要的生物學(xué)意義，是生理功能正常運(yùn)行的前提，其受多種因素調(diào)節(jié)。血壓值過低過高都會(huì)造成嚴(yán)重的后果。本研究結(jié)果表明，對(duì)照組和觀察組管理前血壓值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，觀察組患者血壓值顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。這可能與患者接受管理后治療依從性的提高有關(guān)。

血壓控制率、治療率、服藥依從性常用來表明社區(qū)慢性高血壓患者的管理和治療效果[4]，本研究結(jié)果顯示，管理后，觀察組患者血壓控制率（90.67%）、治療率（89.33%）、服藥依從性（86.67%）均顯著高于對(duì)照組患者（40.00%，62.67%，21.33%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，家庭醫(yī)生簽約管理模式用于高血壓患者的干預(yù)中可有效降低患者的不良生活習(xí)慣發(fā)生情況。且經(jīng)管理后，觀察組患者中體重(BMI)超標(biāo)率（34.67%）、血脂異常率（21.33%）、食鹽超標(biāo)率（18.67%）、飲酒超標(biāo)率（12.00%）、運(yùn)動(dòng)不達(dá)標(biāo)率（18.67%）均低于對(duì)照組（50.66%，56.00%，62.67%，38.67%，58.67%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）可能是因?yàn)榧彝メt(yī)生能夠運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)糾正患者不良的生活習(xí)慣并指導(dǎo)其運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而降低患者的血壓值和危險(xiǎn)因素的產(chǎn)生。

綜上所述，家庭醫(yī)生簽約管理模式能有效降低依從性較差的老年高血壓患者的血壓值，提高患者的依從性和治療效果，有較高的臨床應(yīng)用潛力，值得在臨床中大力推廣應(yīng)用。