徐杰，魏杰，楊曉

前列腺癌(prostate cancer,PCa)是目前威脅我國男性生命健康及生活質(zhì)量的最嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，在歐美國家男性中，PCa在癌癥發(fā)病率中居首位，死亡率居第二位[1]，中國PCa發(fā)病率雖然低于歐美國家，但隨著人口老齡化加劇、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)逐漸西方化和醫(yī)療體檢的普及，近年來我國PCa的發(fā)病率呈逐年快速上升的趨勢(shì)，并呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)[2]。PCa在發(fā)病初期常無典型的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，易被誤診為良性前列腺增生癥(bebign prostatic hyperplasia,BPH)，因此，尋求提高PCa的早期診斷率的新技術(shù)新方法在臨床診療過程中意義重大。對(duì)臨床可疑前列腺病變，經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasonography，TRUS)引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢病理檢查在臨床診療中得到廣泛應(yīng)用，并被認(rèn)為是診斷PCa的金標(biāo)準(zhǔn)。本資料通過經(jīng)直腸實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)定量測(cè)量前列腺病灶的最大楊氏模量值(Emax)，探討TRSWE在前列腺良惡性病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1月—2019年11月于合肥市第二人民醫(yī)院泌尿外科就診疑似前列腺癌患者共117人：年齡51～91(72.84±7.96)歲。根據(jù)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺后病理結(jié)果分為PCa和BPH組。

1.2 方法 采用法國聲科Supersonic Imagine超聲診斷儀和腔內(nèi)超聲探頭，檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位，雙膝向腹側(cè)彎曲，先行經(jīng)直腸前列腺二維超聲檢查，觀察前列腺的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及有無鈣化等，重點(diǎn)觀察前列腺外周帶區(qū)域，如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，先觀察結(jié)節(jié)的大小及彩色血流分布情況。然后切換至SWE模式，實(shí)時(shí)觀察結(jié)節(jié)的二維超聲及其對(duì)應(yīng)的SWE彈性圖像，并盡量將結(jié)節(jié)置于圖像中央，囑患者屏氣，選定和調(diào)節(jié)感興趣區(qū)，感興趣區(qū)需覆蓋整個(gè)結(jié)節(jié)和部分正常前列腺組織，靜置圖像穩(wěn)定3 s后凍結(jié)保存，使用Q-Box測(cè)量感興趣區(qū)的Emax值，同一結(jié)節(jié)病灶重復(fù)進(jìn)行3次測(cè)量后取平均值。對(duì)測(cè)量Emax值異常區(qū)域處進(jìn)行穿刺活檢，并準(zhǔn)確記錄穿刺位點(diǎn)。上述操作均由同一位具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料間比較采用Z檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制Emax受試者工作特征(ROC)曲線，計(jì)算Emax值曲線下面積(AUC)，取得最佳鑒別診斷臨界值并計(jì)算該值的靈敏度、特異度及約登指數(shù)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本資料入選117例患者Emax范圍21.3～300(63.42±4.40)kPa。TRUS引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺組織活檢證實(shí)BPH 62例，PCa 55例。

1A 前列腺左側(cè)外周帶結(jié)節(jié),TRSWE顯示紅色硬度增高區(qū)，彈性模量最大值約99 kPa，病理提示前列腺癌。1B 前列腺右側(cè)外周帶結(jié)節(jié),TRSWE顯示藍(lán)色硬度，彈性模量最大值約25.2 kPa，病理提示前列腺增生。

2.1 2組患者Emax值比較 PCa組Emax值明顯高于BPH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者Emax值比較

2.2 繪制Emax值ROC曲線 Emax值曲線下面積為0.865以46.3 kPa作為Emax的診斷界值時(shí)，Emax值≤46.3 kPa時(shí)診斷為前列腺良性病變，Emax值>46.3 kPa時(shí)診斷為前列腺惡性病變，診斷的靈敏度為80.0%、特異度為77.42%、約登指數(shù)為0.5742。

圖2 Emax前列腺良惡性病變的ROC曲線圖

2.3 TRUS和TRSWE診斷前列腺良惡性病灶效果比較 117例疑似前列腺癌患者共檢出陽性病例55例，在PCa篩查中，TRUS診斷的陽性病例有49例，其中29例通過穿刺病理檢查證實(shí)為PCa；TRSWE診斷的陽性病例有53例，其中43例通過穿刺病理檢查證實(shí)為PCa。TRUS鑒別診斷前列腺良惡性病灶的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均明顯低于TRSWE，各指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 TRUS和TRSWE診斷前列腺良惡性病灶效果比較(%)

3 討論

PCa的早期診斷及手術(shù)根治性治療，可顯著改善其預(yù)后。臨床早期局限性PCa接受前列腺根治性治療的患者5年生存率可達(dá)99%以上[3]。但是目前PCa發(fā)病相關(guān)的病理生理機(jī)制尚不明確，盡管臨床診斷水準(zhǔn)明顯提升，我國PCa患者確診時(shí)中晚期患者的比例仍明顯高于歐美國家[4]。所以有相當(dāng)一部分的中晚期PCa患者由于未在早期得到診斷而失去了進(jìn)行手術(shù)根治性治療的最佳時(shí)機(jī)。PCa臨床研究的重點(diǎn)在于如何提高PCa的早期診斷率，以達(dá)到早期治療、減少PCa患者死亡率的臨床目的。直腸指檢(directeral rectun examination，DRE)聯(lián)合血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)檢測(cè)是公認(rèn)的診斷早期疑似前列腺癌的主要且有效的初篩方法[5]，但是由于其假陰性率較高，使得醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查成為前列腺癌的臨床診斷中必要依據(jù)的輔助檢查手段。TRSWE是一種通過在組織中傳播形成聲輻射脈沖力產(chǎn)生剪切波的彈性成像技術(shù)，剪切波傳播速度因組織硬度的變化而改變，捕捉剪切波在組織內(nèi)的傳播速度，并快速轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的組織硬度即得到楊氏模量值E。E隨著組織的硬度的增大而升高。SWE技術(shù)獲得的楊氏模量值為定量測(cè)量技術(shù)[6]。SWE在操作過程中不需要手動(dòng)按壓探頭施加壓力，克服了助力式彈性成像因探頭施加壓力大小、頻率等人為因素的影響，降低了對(duì)操作者的依賴性，同時(shí)也提高了該技術(shù)在臨床應(yīng)用中的可重復(fù)性[7]，因可為乳腺、甲狀腺、肌骨等疾病的臨床診斷與評(píng)估提供更多有效的信息使得其被廣泛關(guān)注。

近兩年TRSWE正開始逐步應(yīng)用在PCa的早期篩查和診斷，由于前列腺癌組織較前列腺良性病變組織及正常組織硬度增加[8-9]，本資料通過TRSWE定量測(cè)量前列腺病灶的Emax值對(duì)病灶的良惡性予以鑒別。在117例臨床可疑前列腺癌患者的穿刺病理結(jié)果中，PCa 55例，BPH 62例，BPH的Emax值為(41.26±12.48)kPa，PCa的Emax值為(88.04±59.03)kPa，BPH的Emax值明顯低于PCa。繪制Emax 的ROC曲線，Emax值曲線下面積為0.865。以46.3 kPa作為Emax的診斷界值時(shí)，Emax值≤46.3 kPa時(shí)診斷為前列腺良性病變，Emax值>46.3kPa時(shí)診斷為前列腺惡性病變，診斷的靈敏度為80.0%、特異度為77.42%、約登指數(shù)為0.5742。該結(jié)果表明：TRSWE可定量測(cè)量前列腺病灶的硬度，在鑒別診斷病灶的良惡性中有一定的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)比活檢病理與超聲圖像分析發(fā)現(xiàn)，TRUS、TRSWE對(duì)前列腺良惡性病變鑒別診斷的靈敏度分別52.73%、78.18%，特異度分別為67.74%、83.87%，準(zhǔn)確度分別為59.83%、81.97%，陽性預(yù)測(cè)值分別為59.18%、81.13%，陰性預(yù)測(cè)值分別為61.76%、81.25%。TRUS鑒別診斷前列腺良惡性病變的診斷效能明顯低于于TRSWE，各指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ophir等[10]研究表明，PCa病灶在發(fā)生形態(tài)學(xué)、血流分布改變之前，其質(zhì)地可能就已經(jīng)發(fā)生了改變，使得TRSWE可以比TRUS更早地發(fā)現(xiàn)PCa病灶并準(zhǔn)確定位。

Boehm K等[11]對(duì)95例進(jìn)行前列腺系統(tǒng)穿刺活檢病理檢查的患者增加SWE靶向目標(biāo)的穿刺活檢，對(duì)前列腺癌預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性提高了2.3%(0.82vs0.84，P=0.01)。張墨等[12]在對(duì)489例疑診前列腺癌患者行TRUS及TRSWE引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢的研究中,發(fā)現(xiàn)TRSWE實(shí)時(shí)引導(dǎo)下的穿刺活檢陽性率顯著提高。魏杰等[13]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用TRSWE有助于確定前列腺穿刺活檢的靶目標(biāo)，提高PCa的穿刺活檢陽性率，可在減少不必要的穿刺活檢針數(shù)的同時(shí)，降低術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者的痛苦。然而，SWE技術(shù)應(yīng)用在深度超過4cm的區(qū)域上時(shí)，由于剪切波的衰減很難獲得理想的SWE圖像。基于此，TRSWE在體積明顯增大的前列腺中的檢測(cè)性能受到限制，尤其在檢測(cè)位于前列腺前葉及底部的腫瘤病灶的診斷較困難。Rausch等[14]研究應(yīng)用超聲彈性成像對(duì)前列腺外腺不同位置的腫瘤檢出率的影響，得出前列腺中部、尖部、底部的腫瘤檢出率分別為44%、38%、18%，因此，前列腺腫瘤的位置可影響超聲彈性成像診斷的準(zhǔn)確率。盡管如此，由于PCa病灶多發(fā)生于外周帶，使得在多數(shù)情況下TRSWE對(duì)前列腺良惡性病灶的鑒別診斷價(jià)值仍是可靠的。

綜上所述，TRSWE作為一種全新的超聲成像技術(shù)，有助于PCa與BPH的鑒別診斷，在前列腺疾患的臨床診療中具有較廣闊的臨床應(yīng)用前景。SWE通過絕對(duì)彈性值-楊氏模量值反應(yīng)不同組織的硬度，根據(jù)絕對(duì)彈性值的大小鑒別判斷病灶的良惡性，可為前列腺良惡性病變的鑒別診斷提供一個(gè)重要輔助檢查手段，TRSWE實(shí)時(shí)引導(dǎo)的前列腺穿刺活檢能夠幫助更加準(zhǔn)確地獲取前列腺癌病灶組織。