陳磊，張鳳海，許兵

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見的骨折類型，由于脛骨前內(nèi)側(cè)軟組織較少且緊貼皮膚，尤其是脛骨遠(yuǎn)端與踝關(guān)節(jié)距離較近，當(dāng)暴力發(fā)生時(shí)，身體的沖擊力與地面相互作用導(dǎo)致骨折發(fā)生[1-2]。骨折后會(huì)破壞此部位供血，影響愈合，常規(guī)治療方法以采用閉合復(fù)位外固定治療與切開復(fù)位內(nèi)固定治療居多，穩(wěn)定性較強(qiáng)，但局限性在于手術(shù)切口大、骨折端血供破壞嚴(yán)重、暴露范圍廣，不利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3-4]。經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)具有降低感染發(fā)生率、促進(jìn)骨折愈合的優(yōu)勢(shì)，但因手術(shù)內(nèi)固定具有一定難度，直接進(jìn)行手術(shù)操作可能造成感染發(fā)生。因此，術(shù)前予以針對(duì)性干預(yù)，在小腿軟組織好轉(zhuǎn)后進(jìn)行二期處理可有效提高治療效果。鑒于此，本研究將針對(duì)44例患者實(shí)施骨牽引聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療，旨在分析該方案對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2018年6月—2019年7月在我院就診的87例脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組43例，觀察組44例。對(duì)照組男24例，女19例；年齡18～54(26.03±5.11)歲；摔傷14例，交通事故16例，高空墜落6例，其他7例；AO分型II型27例，III型16例。觀察組男27例，女17例；患者年齡18～50(25.91±5.42)歲；摔傷16例，交通事故15例，高空墜落5例，其他8例；AO分型II型29例，III型15例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本院研究已獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《脛骨平臺(tái)骨折診斷與治療的專家共識(shí)》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，經(jīng)CT、MRI等檢查確診為脛腓骨遠(yuǎn)端骨折；②存在明確外傷史；③知曉本研究并同意參與者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并踝關(guān)節(jié)骨折者；②骨折前存在下肢活動(dòng)障礙者；③具有手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法 2組均接受消腫、鎮(zhèn)痛處理，予以對(duì)照組石膏外固定，觀察組接受跟骨牽引治療，于小腿軟組織情況改善后接受手術(shù)治療。手術(shù)方法如下：取患者平臥位，椎管內(nèi)或全身麻醉，消毒鋪巾后，首先進(jìn)行閉合復(fù)位糾正骨折旋轉(zhuǎn)、遠(yuǎn)端側(cè)方、正前后移位，透視下復(fù)位良好使用克氏針將復(fù)位維持后，進(jìn)行腓骨固定，于踝關(guān)節(jié)近端相隔8 cm內(nèi)使用鋼板內(nèi)固定，相隔超過8 cm不做固定。于內(nèi)踝尖向前上部做3～4 cm縱向或弧形切口，鈍性分離骨膜后建立潛行隧道。將健側(cè)肢脛骨前后片作為模板，于切口處插入大小合適的鎖定鋼板，同時(shí)在潛行隧道內(nèi)將鋼板向骨折端置入，使用克氏針臨時(shí)將鋼板固定，透視下見鋼板位置良好，可通過導(dǎo)向定位器的引導(dǎo)，于鋼板定空處作小切口，鉆孔后將鎖定置入。最后使用生理鹽水清洗，縫合切口。觀察組需將骨牽引針拔出。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及骨折愈合時(shí)間。(2)踝關(guān)節(jié)功能：根據(jù)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS)[6]評(píng)定患者手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能，量表包含疼痛、功能、支撐情況、自主活動(dòng)、最大步行距離等9個(gè)項(xiàng)目，共100分，90～100分為優(yōu)；75～89分為良；50～74分為可；低于50分為差。(3)膝關(guān)節(jié)功能：分別于手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月借助膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分表[7]評(píng)估2組患者的膝關(guān)節(jié)功能，量表包含需要支持、不穩(wěn)定、跛行、交鎖、腫脹、疼痛、下蹲、上下樓梯，共100分，95～100分為優(yōu)，表示患者膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常；80～94分為良；60～70分為可，低于60分為差。將優(yōu)與良計(jì)入優(yōu)良率。(4)并發(fā)癥：記錄2組并發(fā)癥發(fā)生情況，如皮膚壞死、肌腱卡壓、鋼板外露等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較 2組骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者踝關(guān)節(jié)功能比較 觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例(%)]

2.3 2組患者膝關(guān)節(jié)功能比較 觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率略高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例(%)]

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折主要因高能量損傷造成，對(duì)局部軟組織損傷嚴(yán)重，且存在不同平面的腓骨骨折[8]。切開復(fù)位內(nèi)固定可對(duì)骨折端血供造成損害，最終可能導(dǎo)致骨折不愈合，因此，脛腓骨遠(yuǎn)端骨折常使用微創(chuàng)治療。而微創(chuàng)固定的關(guān)鍵在于閉合復(fù)位，因此術(shù)前予以有效的閉合復(fù)位，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)尤為重要。

跟骨牽引治療可對(duì)嚴(yán)重骨折移位的患者進(jìn)行骨結(jié)節(jié)牽引動(dòng)態(tài)復(fù)位，該措施可減輕骨折端位置對(duì)周圍軟組織、神經(jīng)、血管的損傷，通過整復(fù)韌帶軟組織，使較復(fù)雜的骨折部位接近原本的解剖結(jié)構(gòu)。正確復(fù)位的標(biāo)識(shí)為脛骨骨長(zhǎng)度恢復(fù)，采用跟骨牽引可間接將脛骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位，使脛骨達(dá)到原本長(zhǎng)度，進(jìn)而緩解軟組織痙攣，減輕疼痛，促進(jìn)腫脹消退[9-10]。此外，手術(shù)中應(yīng)用跟骨牽引，可糾正骨折旋轉(zhuǎn)、遠(yuǎn)端側(cè)方、正前后方的移位，避免因急性暴力的復(fù)位產(chǎn)生損傷，且可避免醫(yī)護(hù)人員因C型臂機(jī)受到持續(xù)性輻射[11]。本研究結(jié)果顯示，2組骨折愈合時(shí)間對(duì)比無明顯差異；與對(duì)照組相比，觀察組的手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，可見跟骨牽引聯(lián)合經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療相比術(shù)前石膏外固定，手術(shù)難度較低，用時(shí)短，且手術(shù)創(chuàng)傷較小。同時(shí)，研究顯示，術(shù)后觀察組踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組，可見跟骨牽引對(duì)復(fù)位的效果較理想，利于骨折愈合。因脛腓骨遠(yuǎn)端的覆蓋軟組織較少，軟組織張力受創(chuàng)傷增大，可能發(fā)生開放性損傷，或需要在腓骨骨折使用外側(cè)鋼板固定，因此術(shù)前術(shù)中采用跟骨牽引輔助，也可能存在肌腱卡壓、神經(jīng)損傷、皮膚壞死等并發(fā)癥，因此手術(shù)過程中應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：(1)手術(shù)時(shí)間需嚴(yán)格把控，術(shù)前跟骨牽引需抬高患肢，使用甘露醇脫水，為避免皮膚壞死待消腫后進(jìn)行手術(shù)，調(diào)整牽引重量與方向，術(shù)前最大程度將骨折移位復(fù)位；(2)將遠(yuǎn)近端切口同時(shí)擰入套筒，以便調(diào)節(jié)鋼板的前后位置；(3)先使用鎖定螺釘將鋼板遠(yuǎn)端孔固定，透視下螺釘位置良好且骨折無移位未進(jìn)入踝關(guān)節(jié)；(4)因脛骨遠(yuǎn)端骨折可能發(fā)生向后成角，術(shù)者需在復(fù)位時(shí)托舉骨折端，降低后成角概率[12]。本資料顯示，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見跟骨牽引聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)的治療安全性較高。

綜上所述，針對(duì)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者實(shí)施跟骨牽引聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，可有效改善患者的踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)功能，安全性較高，值得臨床推廣。