孫建華，周 穎，漆洪波

異常侵入性胎盤(pán)是妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致數(shù)種嚴(yán)重后遺癥，例如大規(guī)模產(chǎn)科出血、子宮切除、早產(chǎn)甚至死亡[1]。研究[2]表明，與異常侵入性胎盤(pán)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的2個(gè)臨床特征是剖宮產(chǎn)史和前置胎盤(pán)。在前置胎盤(pán)患者中，剖宮產(chǎn)的次數(shù)越多，異常侵入性胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)就越大。目前，超聲檢查是異常侵入性胎盤(pán)產(chǎn)前診斷的主要手段。研究[3]表明，超聲研究(灰度超聲、彩色多普勒和3-D多普勒)可表明某些臨床體征，提示異常侵入性胎盤(pán)，但是由于缺乏明確的診斷標(biāo)記，使用這些方式診斷異常侵入性胎盤(pán)有時(shí)可能會(huì)漏診或誤報(bào)。子宮胎盤(pán)區(qū)的新血管形成異常是異常侵入性胎盤(pán)的特征，這些血管結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出高的收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)和低的阻力指數(shù)(resistive index，RI)[4]。胎盤(pán)下血流的動(dòng)力學(xué)變化可能與異常侵入性胎盤(pán)有關(guān)[5]。因此，該研究通過(guò)彩色多普勒超聲檢查有無(wú)異常侵入性胎盤(pán)患者子宮前壁下段胎盤(pán)下血流的PSV和RI，旨在探索一種異常侵入性胎盤(pán)產(chǎn)前超聲診斷的有效方法。

1 材料與方法

1.1 病例資料選擇2016年6月～2019年6月在本院接受前置胎盤(pán)治療的妊娠晚期(≥28周)孕婦133例為研究對(duì)象，包括完全性前置胎盤(pán)和胎盤(pán)下緣距離宮頸內(nèi)口≤2 cm。根據(jù)病理結(jié)果及主治醫(yī)生的診斷分為2組，異常侵入性胎盤(pán)組57例，年齡27～36(31.93±4.00)歲；非侵入性胎盤(pán)組76例，年齡28～36(32.30±3.47)歲。記錄剖宮產(chǎn)史，排除超聲資料不全或有妊娠高血壓、糖尿病及胎兒生長(zhǎng)受限等并發(fā)癥的孕婦。2組患者的年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均同意參加并簽署知情同意書(shū)。

1.2 彩色多普勒超聲檢查采用美國(guó)GE公司VOLUSON E8彩超，檢查前，囑患者大量飲水，充盈膀胱，然后掃描胎兒和胎盤(pán)。整個(gè)產(chǎn)婦膀胱可作為一個(gè)聲學(xué)窗口，以清晰顯示子宮前壁下段，易于調(diào)節(jié)聲束的角度，這對(duì)于測(cè)量血流速度非常重要。胎盤(pán)和胎盤(pán)后子宮漿膜-膀胱邊界線(xiàn)的位置、厚度和內(nèi)部回聲均獨(dú)立檢查。脈沖多普勒的采樣量設(shè)置為2 mm，測(cè)量過(guò)程中要求患者屏住呼吸幾秒鐘，聲波角度保持盡可能低(≤15°)。調(diào)高速度標(biāo)尺、降低彩色增益，以突出顯示少量高流速血管，至少測(cè)量3處。選擇最高的PSV和相應(yīng)的RI進(jìn)行進(jìn)一步分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)與管理[6]產(chǎn)前超聲診斷主要是基于胎盤(pán)后聲帶區(qū)缺失、胎盤(pán)后肌層厚度<1 mm、胎盤(pán)腔和腔流≥10 cm/s、收縮期峰值流速。如果同時(shí)存在兩個(gè)或兩個(gè)以上的超聲特征，則提示異常侵入性胎盤(pán)，建議進(jìn)一步進(jìn)行磁共振成像檢查。對(duì)于同時(shí)經(jīng)超聲和磁共振診斷的侵入性胎盤(pán)病例，如果未觀察到出血或其他特殊情況，建議在35～36周分娩，其余建議根據(jù)具體情況在37周后分娩。

2 結(jié)果

2.1 有無(wú)侵入性胎盤(pán)情況下子宮前壁下段胎盤(pán)下血流彩色多普勒超聲結(jié)果示，胎盤(pán)增大病例漿膜-膀胱邊界處胎盤(pán)血流(白色箭頭)，PSV為59.47 cm/s，RI為0.41(圖1A、D)；非侵入性前置胎盤(pán)病例胎盤(pán)下血流(白色箭頭)自然位于子宮前壁下段，PSV為36.47 cm/s，RI為0.14 (圖1B、E)；非侵入性前置胎盤(pán)病例子宮旁膜動(dòng)脈血流(綠色箭頭)PSV為91.27 cm/s，RI為0.40(圖1C、F)。

圖1 有無(wú)侵入性胎盤(pán)情況下子宮前壁下段胎盤(pán)血流

2.2 有無(wú)異常侵入性胎盤(pán)患者的臨床資料比較57例確診為異常侵入性胎盤(pán)患者中包括胎盤(pán)黏連(13例)、胎盤(pán)植入(36例)和胎盤(pán)穿透(8例)。與非侵入性胎盤(pán)患者比較，侵入性胎盤(pán)患者平均孕齡減小、之前剖宮產(chǎn)次數(shù)增多、PSV升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。侵入性胎盤(pán)患者RI與非侵入性胎盤(pán)患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 有無(wú)異常侵入性胎盤(pán)患者的臨床資料比較

2.3 PSV和RI預(yù)測(cè)異常侵入性胎盤(pán)的ROC曲線(xiàn)分析PSV在預(yù)測(cè)異常侵入性胎盤(pán)的ROC曲線(xiàn)下面積為0.910(P<0.001，95%CI：0.873～0.962)；RI在預(yù)測(cè)異常侵入性胎盤(pán)的ROC曲線(xiàn)下面積為0.562(P=0.336，95%CI：0.46～0.66)。見(jiàn)圖2。當(dāng)子宮前壁下段的胎盤(pán)下血流PSV≥41 cm/s時(shí)，診斷為異常侵入性胎盤(pán)的靈敏度為89.47 %，特異度為84.21 %，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.95 %，陰性預(yù)測(cè)值為91.43 %。見(jiàn)表2。

表2 有無(wú)異常侵入性胎盤(pán)患者的超聲特征

圖2 PSV和RI預(yù)測(cè)侵入性胎盤(pán)的ROC曲線(xiàn)分析

3 討論

據(jù)報(bào)道[7]，在產(chǎn)前診斷異常侵入性胎盤(pán)中，超聲檢查具有良好的靈敏性。但是，特異性與敏感性一樣重要，過(guò)度診斷可能導(dǎo)致不必要的子宮切除術(shù)或在盆腔脈管系統(tǒng)中使用預(yù)防性閉塞性球囊的風(fēng)險(xiǎn)增加，這反過(guò)來(lái)又增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，異常侵入性胎盤(pán)子宮前壁下段的胎盤(pán)血流速度較高，速度越高診斷為異常侵入性胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)越大。本研究初步得到，PSV為41 cm/s可能是診斷異常侵入性胎盤(pán)的截?cái)嘀?，具有較好的敏感性和特異性。此外，當(dāng)PSV<31 cm/s時(shí)，可能排除異常侵入性胎盤(pán)；當(dāng)PSV>49 cm/s時(shí)，可能診斷為異常侵入性胎盤(pán)。因此，通過(guò)超聲對(duì)PSV檢查，有助于臨床醫(yī)生在診斷病情時(shí)減少與臨界病例相關(guān)的影響[8]。

異常的侵入性胎盤(pán)，通常表現(xiàn)為典型的發(fā)現(xiàn)[9]：胎盤(pán)后肌層消失、膀胱凸出的外生性胎盤(pán)和多個(gè)異常的胎盤(pán)腔。在臨床實(shí)踐中[10]，經(jīng)常遇到具有以下超聲檢查結(jié)果的前置胎盤(pán)(有或無(wú)剖宮產(chǎn)史)病例：胎盤(pán)后聲帶區(qū)消失(敏感性高但特異性低)和胎盤(pán)后肌層薄(厚度難以測(cè)量準(zhǔn)確)，在使用彩色多普勒超聲檢查時(shí)無(wú)法提供更多的診斷信息，給診斷帶來(lái)了困難。在這些情況下，流速的評(píng)估將更為有用[11]。當(dāng)子宮前壁下段的胎盤(pán)下血流PSV>49 cm/s時(shí)，可能診斷為異常侵入性胎盤(pán)，并可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備；當(dāng)PSV在41～49 cm/s的范圍內(nèi)時(shí)，圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低；當(dāng)PSV<41 cm/s時(shí)，即使在某些情況下檢測(cè)胎盤(pán)黏連、胎盤(pán)植入，出血的風(fēng)險(xiǎn)也很低。因此，在臨床實(shí)踐中PSV測(cè)量可能是識(shí)別前置胎盤(pán)或異常侵入性胎盤(pán)以及決定后續(xù)管理步驟的有用指標(biāo)[12]。

本研究結(jié)果表明，在異常侵入性胎盤(pán)病例中，胎盤(pán)植入和胎盤(pán)穿透病例比胎盤(pán)黏連病例具有更高的PSV，而在胎盤(pán)植入和胎盤(pán)穿透病例中具有相似的PSV。從理論上分析[13]，PSV的增加更可能出現(xiàn)在胎盤(pán)植入和胎盤(pán)穿透而不是胎盤(pán)黏連的情況下，因?yàn)樯顚幼訉m肌層中的血管在胎盤(pán)黏連的情況下不會(huì)改變，但這一結(jié)果還需要進(jìn)一步的研究來(lái)支持。此外，兩組患者的胎盤(pán)下血流RI均較低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能主要?dú)w因于異常侵入性胎盤(pán)和正常胎盤(pán)中絨毛對(duì)小螺旋動(dòng)脈的侵襲。因此，該因素似乎在診斷異常侵入性胎盤(pán)時(shí)沒(méi)有作用。

胎盤(pán)下PSV測(cè)定的優(yōu)點(diǎn)[14]：此參數(shù)的測(cè)量非常簡(jiǎn)單、更加客觀，而且包含了超聲相對(duì)于MRI的優(yōu)勢(shì)。局限性[15]：如果胎盤(pán)附著在子宮底后壁，則PSV的應(yīng)用將受到限制；目前僅能用于識(shí)別前置胎盤(pán)患者中的異常侵入性胎盤(pán)；可能會(huì)由于某些局部血流信號(hào)的方向不易確定，影響血流速度的測(cè)量；如果胎盤(pán)侵入的面積很小，則有可能錯(cuò)過(guò)侵入部位的血流，除非保證可以顯示子宮前壁下段的所有血流信號(hào)。因此，對(duì)PSV的測(cè)定還需要進(jìn)一步在更大人群中的研究，以證實(shí)其廣泛應(yīng)用的合理性。