韋雯雯，李曉蘭，于 震，李澤蓮，李 莉，叢 林

妊娠期高血壓(hypertensive disorders of pregnancy, HDP)多發(fā)生在妊娠20周之后，孕婦血壓升高或尿蛋白陽性為首要表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)暈眩、視力模糊、呼吸困難，嚴(yán)重者抽搐、昏迷，威脅胎兒宮內(nèi)安危，可能造成母體器官衰竭。目前，國內(nèi)發(fā)病率約9.4%～10.4%[1]。HDP的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，國內(nèi)外學(xué)者研究[2-3]表明HDP的發(fā)生與胎盤形成不良和氧化應(yīng)激相關(guān)。子宮動脈是髂內(nèi)血管的分支，為子宮提供著重要的血液供應(yīng)，其血流變化反映出母體側(cè)子宮胎盤功能[4]。臍帶連接著母體與胎兒，胎兒獲取母體營養(yǎng)依靠臍帶供給，臍動脈一定程度反映胎兒-胎盤循環(huán)狀態(tài)。目前臨床多采用胎兒臍動脈(umbilical artery,UA)評估胎兒宮內(nèi)狀況，若與胎兒大腦中動脈聯(lián)合監(jiān)測，可提高胎兒宮內(nèi)評估的準(zhǔn)確性[5]。該研究通過分析HDP孕婦不同妊娠結(jié)局的晚孕期子宮動脈(uterus artery,UtA)及胎兒UA、胎兒大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)的血流參數(shù)變化，了解彩色多普勒超聲技術(shù)在HDP孕婦結(jié)局中的應(yīng)用，為更準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀的給臨床干預(yù)和治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2016年8月～2019年3月住院分娩的HDP孕婦80例，年齡18～42(30.8±5.6)歲。孕齡28～37(32.4±2.6)周。妊娠期高血壓納入標(biāo)準(zhǔn):① 所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]；② 單胎妊娠；③ 臨床資料完整；④ 既往體健，無慢性高血壓及其他心血管病史；⑤ 所有研究對象均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 妊娠期合并內(nèi)科、外科疾病；② 伴其他血液、免疫等自身疾??；③產(chǎn)前檢查肝腎功能異常。

1.2 檢查方法應(yīng)用GE Voluson E8及GE Voluson 730高分辨力彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～7.0 MHz，取樣容積2 mm，聲速血流夾角<30°。MCA：位于胎兒雙頂徑標(biāo)準(zhǔn)切面顯示MCA，在其近場中段頻譜取樣；UA：取游離段臍動脈頻譜；分別測定相應(yīng)阻力指數(shù)(resistance index,RI)、搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)、收縮期/舒張期比值(systolic/dystolic,S/D)值。UtA：探頭在兩側(cè)髂窩處掃查，在靠近髂內(nèi)動脈側(cè)取頻譜，測得RI、PI值。

1.3 圍生兒結(jié)局分組標(biāo)準(zhǔn)低出生體質(zhì)量兒組：出生體質(zhì)量<2 500 g，極低出生體質(zhì)量兒組：出生體質(zhì)量<1 500 g。窒息組：1 min Apgar評分≤7分；非窒息組：1 min Apgar評分8～10分。按照分娩孕周不同進(jìn)行分組：分為≥34周組和<34周組。

2 結(jié)果

2.1 極低出生體質(zhì)量兒與低出生體質(zhì)量兒血流動力學(xué)差異情況比較在極低出生體質(zhì)量兒組中，臍動脈RI、PI、S/D及孕婦左子宮動脈RI、PI升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MCA RI、PI、S/D及右子宮動脈RI、PI改變無差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 低出生體質(zhì)量兒與極低出生體質(zhì)量兒血流動力學(xué)比較

2.2 窒息與非窒息圍生兒血流動力學(xué)差異情況比較在窒息組中，UA、LUtA血流參數(shù)改變，與非窒息組相比升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但MCA、RUtA各參數(shù)無改變(P>0.05)，結(jié)果見表2。

表2 窒息組與非窒息組圍生兒血流動力學(xué)比較

2.3 分娩孕周≥34周與分娩孕周<34周兩組血流動力學(xué)差異情況比較與分娩孕周≥34周組相比，左子宮動脈RI、PI在分娩孕周<34周組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，臍動脈各項(xiàng)指數(shù)較分娩孕周≥34周組有增高趨勢，UA-S/D有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，UA-PI、RI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組間MCA及右子宮動脈頻譜改變無差異(P>0.05)。見表3。

表3 分娩孕周≥34周與分娩孕周<34周兩組血流動力學(xué)差異情況比較

3 討論

HDP一直以來都是產(chǎn)科高危重癥疾病，嚴(yán)重影響母嬰健康。正常妊娠20周后，胎盤床螺旋動脈被滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕，伴隨著胚胎發(fā)育，血管重鑄使得子宮肌層和蛻膜內(nèi)螺旋小動脈增粗卷曲，管腔隨之?dāng)U大，血液流經(jīng)擴(kuò)張的管壁阻力下降，胎盤得以有效灌注[6]。而在HDP時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕僅能達(dá)到蛻膜層，20周后胚胎發(fā)育加速，導(dǎo)致血管重鑄不充分，胎盤血流量減少。其病理生理改變表現(xiàn)為全身小動脈痙攣，管腔狹窄，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，氧化應(yīng)激增加，血液濃縮達(dá)到高凝狀態(tài)[7]；胎盤有效灌注不足，營養(yǎng)物質(zhì)及氧份均無法滿足胎兒生長發(fā)育供給，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，生長發(fā)育遲緩[8]；未滿37周則需終止妊娠。HDP孕婦血壓持續(xù)增高，病情不緩解，小動脈痙攣加劇，引起血管變窄甚至閉塞，出現(xiàn)動脈粥樣硬化改變，胎兒-胎盤之間循環(huán)障礙進(jìn)一步惡化，胎兒長期處于缺血缺氧的不良宮內(nèi)環(huán)境中，將對胎兒生長發(fā)育造成嚴(yán)重不良后果，甚至胎死宮內(nèi)；不滿34周就要緊急終止妊娠。

子宮動脈是妊娠期孕婦子宮血液供應(yīng)的重要血管，承載著母體-子宮-胎盤間的血液循環(huán)。HDP孕婦子宮動脈管腔狹小甚至閉塞，血液流經(jīng)狹窄的管腔阻力增高，維系胎盤足夠的血流灌注缺乏，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣等向胎兒輸送受限，影響胎兒生長發(fā)育，胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至死亡[9]。Rosengarten et al[10]對子宮動脈頻譜進(jìn)行監(jiān)測的研究中，發(fā)現(xiàn)正常孕婦在中晚期妊娠后，子宮動脈RI、PI隨孕周增加呈現(xiàn)不斷下降趨勢，HDP孕婦RI、PI增高，認(rèn)為RI、PI值可以預(yù)測子癇前期及胎兒宮內(nèi)生長及監(jiān)測胎兒宮內(nèi)窘迫，是一項(xiàng)“有前途的監(jiān)測手段”。本研究表明，在監(jiān)測的極低出生體質(zhì)量兒、窒息及不足34周分娩組中，左子宮動脈RI、PI均較對照組改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；右子宮動脈變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此結(jié)果由于晚孕時(shí)子宮迅速增大，增大的子宮右旋，乙狀結(jié)腸位于左下腹腔，使子宮動脈受到牽拉，減少了子宮胎盤血流灌注量。因此，在晚孕期，指導(dǎo)孕婦適當(dāng)左側(cè)臥位，緩解子宮動脈牽拉作用，增加子宮胎盤灌注，對預(yù)防或減少HDP的發(fā)生有指導(dǎo)意義。

臍帶是維系母體、胎兒間唯一的紐帶，母體供給胎兒的營養(yǎng)物質(zhì)及胎兒的代謝產(chǎn)物均通過臍動、靜脈傳送。臍動脈血流頻譜廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是監(jiān)測胎盤功能變化的重要指標(biāo)。HDP的胎盤絨毛血管結(jié)構(gòu)改變：三級絨毛數(shù)量減少，形成絨毛網(wǎng)，小動脈減少，纖維物質(zhì)堆積，血管彈性下降和管腔狹窄，終末血管阻力增加，胎盤內(nèi)循環(huán)障礙，頻譜表現(xiàn)舒張末期血流減慢、缺失甚至反流[9]。有研究[11]報(bào)道，當(dāng)臍動脈持續(xù)出現(xiàn)舒張期血流減少或缺失時(shí)，明確提示胎盤灌注不良，與胎兒不良結(jié)局直接相關(guān)。本研究結(jié)果證實(shí)，在出生體質(zhì)量低于1 500 g及有窒息的新生兒，臍動脈RI、PI、S/D改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；分娩孕周未達(dá)34周的早產(chǎn)兒，臍動脈RI、PI、S/D存在增高趨勢，差異接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

大腦中動脈是大腦重要供血動脈，對缺血缺氧十分敏感，當(dāng)HDP出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧時(shí)，啟動胎兒機(jī)體自身調(diào)節(jié)機(jī)制，優(yōu)先保證大腦血液供應(yīng)，非心、腦、腎等重要臟器血管收縮，作為顱內(nèi)重要血管之一的大腦中動脈阻力降低，血流量增加，表現(xiàn)在超聲多普勒上，各項(xiàng)頻譜指數(shù)降低。但研究[7,12]表明，胎兒在代償狀態(tài)下可耐受較長時(shí)間的缺氧，因此，僅MCA各項(xiàng)指數(shù)降低不應(yīng)作為終止妊娠的指征。趙晟 等[13]的研究也指出，大腦中動脈結(jié)合臍動脈綜合分析預(yù)測HDP宮內(nèi)缺氧，評估胎兒宮內(nèi)安危存在科學(xué)可行性。本研究也表明，MCA血流參數(shù)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。