周亞柏，張開光，王 成， 王桂周

膽管末端良性病變是指良性病變局限在壺腹周圍、膽總管末端，臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、右上腹脹、發(fā)熱、肝功能異常等[1]。該類疾病常并發(fā)膽管炎，癥狀表現(xiàn)相似。目前臨床對(duì)于無(wú)外科手術(shù)指征的膽管末端良性病變合并膽管炎患者主要采用內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)治療。據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，ERCP相對(duì)外科手術(shù)而言具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、花費(fèi)少等優(yōu)勢(shì)，已成為膽胰病變的重要治療方法。但研究[3]發(fā)現(xiàn)，ERCP治療膽管末端良性病變存在術(shù)后復(fù)發(fā)情況，一些患者術(shù)后再次出現(xiàn)納差、腹痛、惡心、黃疸等膽管炎表現(xiàn)，影響遠(yuǎn)期療效及生存質(zhì)量?；诖耍撗芯刻接慐RCP治療膽管末端良性病變合并膽管炎的效果，并進(jìn)一步分析術(shù)后復(fù)發(fā)膽管炎的影響因素，以期為臨床監(jiān)測(cè)及干預(yù)、促進(jìn)患者預(yù)后改善提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料2016年1月～2019年1月阜陽(yáng)市人民醫(yī)院消化內(nèi)科及中科大一附院內(nèi)鏡中心收治的膽管末端良性病變合并膽管炎患者318例中隨機(jī)選取(采取隨機(jī)數(shù)字表法)86例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《東京指南》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有臨床癥狀體征(右上腹痛、腹脹等，伴或不伴黃疸、發(fā)熱)、實(shí)驗(yàn)室檢查(肝功能異常)、影像學(xué)檢查(MRCP、CT提示膽管末端狹窄改變、膽總管擴(kuò)張)確診；② 患者年齡>18歲；③ 膽管末端良性病變?yōu)閱我徊∽儯虎?簽署手術(shù)知情同意；⑤ 治療插管成功；⑥ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并良惡性腫瘤；② 嚴(yán)重心腦血管、器質(zhì)性疾病；③ 近6個(gè)月有腹部手術(shù)史；④ 全身感染性疾??；⑤ 失訪病例。86例患者中，男38例，女48例；年齡22～79(57.83±9.26)歲；病變類型：壺腹周圍憩室(periampullary diverticulum，PAD)32例、膽總管微結(jié)石(choledoch microlithiasis，CM)34例、十二指腸乳頭炎(duodenal papillitis，DP)20例。

1.2 方法患者均接受ERCP治療。主要儀器：奧林巴斯TJF-260V型十二指腸鏡、美國(guó)GE公司Innova 3100數(shù)字化血管造影機(jī)。ERCP關(guān)鍵技術(shù)：內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)、膽道球囊清理、膽管狹窄球囊擴(kuò)張(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)、鼻膽管引流(endoscopic nosal biliary drainage，ENBD)。術(shù)前禁食禁水8 h，肌注10 mg山莨菪堿抑制膽道、消化道平滑肌痙攣，肌注地西泮10 mg鎮(zhèn)靜、50 mg哌替啶鎮(zhèn)痛。患者取俯臥位，常規(guī)將十二指腸鏡推入至乳頭周邊，觀察是否有憩室及其數(shù)量、大小、相對(duì)位置，結(jié)合CT、超聲等檢查，確定乳頭形狀，評(píng)估炎癥、接觸性出血、紅腫等情況及乳頭是否狹窄，根據(jù)開口選擇擴(kuò)張、切開或二者結(jié)合的方式，必要時(shí)使導(dǎo)絲進(jìn)入膽管，清理、擴(kuò)張膽道，置入鼻膽管引流膽汁。術(shù)后禁食禁水1 d，密切監(jiān)測(cè)生命體征、癥狀，常規(guī)應(yīng)用抗生素，定時(shí)檢測(cè)血淀粉酶、肝功能指標(biāo)、血常規(guī)，觀察是否出現(xiàn)腹痛、消化道出血、腹脹等癥。

1.3觀察指標(biāo)① 統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、發(fā)病至進(jìn)行ERCP手術(shù)時(shí)間、是否合并膽囊結(jié)石、是否合并憩室、手術(shù)操作時(shí)間；② 統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥(胰腺炎、膽道感染、高淀粉酶血癥、低氧血癥、消化道出血、穿孔等)發(fā)生率；③ 患者均隨訪1年，隨訪方式為門診、電話等，統(tǒng)計(jì)隨訪期間膽管炎復(fù)發(fā)率。膽管炎復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：再次出現(xiàn)黃疸、腹痛、肝功能異常、發(fā)熱等癥狀表現(xiàn)，影像學(xué)提示膽總管擴(kuò)張伴末端狹窄，且排除膽總管結(jié)石、占位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS22.0處理數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用(n，%)表示，差異性檢驗(yàn)采用行χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；對(duì)所有納入變量進(jìn)行單因素分析，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素二元Logistic回歸分析確定影響術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效術(shù)后2周，86例膽管末端良性病變合并膽管炎患者中，總膽紅素(total bilirubin，TB)改善占75.58%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)改善占81.40%，白細(xì)胞(white blood cell，WBC)改善占87.21%，腹痛緩解占88.37%。見表1。

表1 ERCP治療膽管末端良性病變合并膽管炎的近期療效(n=86)

2.2 并發(fā)癥86例患者中共發(fā)生并發(fā)癥10例(11.6%),其中胰腺炎3例(3.5%)，膽道感染2例(3.5%)，高淀粉酶血癥3例(3.5%)，低氧血癥1例(1.2%)；無(wú)死亡病例及穿孔、消化道出血發(fā)生。見表2。

表2 ERCP治療膽管末端良性病變合并膽管炎的并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

2.3 膽管末端良性病變合并膽管炎術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析隨訪1年，術(shù)后復(fù)發(fā)膽管炎患者有18例(20.93%)。單因素分析顯示，年齡、并憩室、操作時(shí)間>45 min以及合并膽囊結(jié)石與膽管末端良性病變合并膽管炎患者術(shù)后復(fù)發(fā)膽管炎有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 膽管末端良性病變合并膽管炎術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析[n(%)]

2.4 膽管末端良性病變合并膽管炎術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析以“復(fù)發(fā)膽管炎”為因變量(賦值：0=否，1=是)，以“年齡、合并憩室、操作時(shí)間”為自變量，納入Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡>65歲(OR：4.20，P=0.014)、并憩室(OR：6.70，P=0.001)、操作時(shí)間>45 min(OR:5.40，P=0.033)、合并膽囊結(jié)石(OR：7.12，P=0.018)是膽管末端良性病變合并膽管炎患者術(shù)后復(fù)發(fā)膽管炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。其中合并膽囊結(jié)石是最容易造成膽管末端良性病變合并膽管炎患者術(shù)后復(fù)發(fā)膽管炎的因素，相對(duì)對(duì)不合并憩室的患者，風(fēng)險(xiǎn)約是其7倍。

表4 膽管末端良性病變合并膽管炎術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

膽管末端良性病變臨床治療方式有藥物治療、外科手術(shù)、ERCP治療。臨床藥物治療主要是抗感染、減輕腹痛、改善黃疸等對(duì)癥治療，病情易反復(fù)。既往對(duì)于此類患者，多采用外科手術(shù)治療，現(xiàn)ERCP相關(guān)技術(shù)早已成熟，其憑借創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、降低治療花費(fèi)等優(yōu)勢(shì)頗受青睞，尤其對(duì)高齡患者，更能體現(xiàn)微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)相符[6-7]。

ERCP治療膽管末端良性病變合并膽管炎患者的主要方式為EST、膽道球囊清理、EPBD、ENBD等，以解除膽道末端梗阻，控制感染，減輕黃疸，改善患者生活質(zhì)量。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后2周，86例膽管末端良性病變合并膽管炎患者中，75.58%膽紅素改善，81.40%ALT改善，87.21%白細(xì)胞WBC改善，88.37%腹痛緩解。提示ERCP近期療效確切，驗(yàn)證了以往研究[8]。且資料顯示，ERCP術(shù)后并發(fā)癥率低于15%，無(wú)穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例[9]。本研究中，共發(fā)生并發(fā)癥10例(11.6%),其中胰腺炎2例(3.5%)，膽道感染2例(3.5%)，高淀粉酶血癥3例(3.5%)，低氧血癥1例(1.2%)；無(wú)死亡病例及穿孔、消化道出血發(fā)生。為防止術(shù)后并發(fā)癥，建議術(shù)中避免反復(fù)插管，減少對(duì)乳頭括約肌的傷害；并憩室時(shí)，應(yīng)注重觀察其與乳頭的位置，EST盡可能做小切開；可酌情放置胰管支架、留置鼻膽管、使用生長(zhǎng)抑素，以減少胰腺炎發(fā)生，等等。

本研究術(shù)后復(fù)發(fā)膽管炎患者有18例(20.93%)，與相關(guān)研究[10]接近；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡>65歲、并憩室、操作時(shí)間>45 min，合并膽囊結(jié)石是膽管末端良性病變合并膽管炎患者術(shù)后復(fù)發(fā)膽管炎的危險(xiǎn)因素。年齡越大，患者機(jī)體功能減退，免疫力相對(duì)低下，同時(shí)合并不同程度的基礎(chǔ)疾病，影響術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致膽道疾病復(fù)發(fā)[11]。因此，對(duì)該類患者應(yīng)結(jié)合個(gè)體情況控制基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)干預(yù)。既往文獻(xiàn)[12]報(bào)道，憩室與胰腺炎、膽道感染、膽道結(jié)石等密切相關(guān)。PAD形成原因主要為十二指腸內(nèi)側(cè)壁缺陷所致的局部腸壁薄弱，加之Oddi括約肌牽拉，造成十二指腸腸內(nèi)壓增高，腸壁外突，形成憩室[13]。當(dāng)合并PAD時(shí)，憩室內(nèi)形成的細(xì)菌感染可引起憩室炎、DP，造成相應(yīng)功能障礙，干擾胰液、膽汁排出；尤其憩室多發(fā)或直徑大時(shí)，會(huì)壓迫膽管末端，造成狹窄，排出功能受阻，增加膽道感染危險(xiǎn)及膽管炎復(fù)發(fā)可能。此外，ERCP長(zhǎng)時(shí)間操作使得內(nèi)鏡附件反復(fù)出入膽管，會(huì)使膽道系統(tǒng)失去屏障功能，增加膽胰管開口創(chuàng)傷及帶入細(xì)菌的幾率，使得術(shù)后復(fù)發(fā)成為可能[14]。而膽囊結(jié)石本身就是膽管炎的高發(fā)因素之一，尤其是膽囊泥沙樣結(jié)石可反復(fù)通過(guò)膽囊管掉入膽總管從而誘發(fā)膽管炎。因此，ERCP操作盡可能有效縮短操作時(shí)間；對(duì)合并憩室及ERCP操作時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)在預(yù)防和控制感染方面加強(qiáng)重視，對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)的膽管泥沙樣結(jié)石合并膽囊結(jié)石應(yīng)在ERCP取石后短期內(nèi)行膽囊摘除術(shù)。