陳延茹 陳小鋒 黃曉芳 李岳春 林加鋒

特發(fā)性室性心動過速多數(shù)起源于右心室流出道（RVOT）或左心室下后間隔部（左后分支區(qū)域），少數(shù)起源于心室流出道（VOT）。左后分支起源的室性心動過速標(biāo)測時往往需要在左心室下后間隔尋找P電位進行射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）有效。本文報道1例特發(fā)性左心室室性心動過速患者在其下后間隔尋找到最早P電位且消融無效，最終在左后分支與左心室后組乳頭肌之間（偏左后分支側(cè)）進行激動順序與起搏標(biāo)測并消融成功。

患者男性，48歲。反復(fù)心悸、胸悶3年余，多次發(fā)作時心電圖檢查示特發(fā)性室性心動過速，靜脈推注普羅帕酮70 mg/次（5 min推注完畢）可終止，本次因上述癥狀再發(fā)1 d，經(jīng)急診靜脈推注70 mg/次（5 min推注完畢）×3次不能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律而入院。入院時心電圖（圖1）提示持續(xù)性室性心動過速，其QRS形態(tài)在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及 V3～V6呈 rs或 rS型，V1～V2及 aVR、aVL 呈 R 或 r型，RaVR＞RaVL，胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V1之前。血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時間、甲狀腺功能、X線胸片等檢查均正常。超聲心動描記術(shù)示左心室舒張末期內(nèi)徑48 mm，左心室射血分數(shù)（left ventricle ejection fraction，LVEF）70%。臨床診斷：特發(fā)性室性心動過速（考慮左后分支起源）。決定行消融治療。

圖1 患者入院時體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖

患者入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準備，于入院當(dāng)天行急診心臟電生理檢查及消融術(shù)。常規(guī)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈及右側(cè)股靜脈分別置入10極冠狀靜脈竇導(dǎo)管至冠狀靜脈竇（coronary sinus，CS）及四極標(biāo)測導(dǎo)管至右心室心尖部，經(jīng)心臟電生理檢查誘發(fā)室性心動過速，因室性心動過速時QRS形態(tài)呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（completed right bundle branch block，CRBBB）形態(tài)伴心電軸左偏，下壁及Ⅰ和V4～V6主波方向朝下呈rS型，考慮其突破口在左后分支的遠端。故穿刺股動脈置入8F動脈鞘，經(jīng)鞘置入8F冷鹽水灌注消融導(dǎo)管建立主動脈竇、左心室及左側(cè)希氏束及分支系統(tǒng)的模型（插頁圖2）。此后直接將消融導(dǎo)管放置在左心室下部中遠端的間隔面進行標(biāo)測，結(jié)果在左后分支遠端標(biāo)測到P電位領(lǐng)先自發(fā)室性心動過速的QRS波群-35 ms（插頁圖3A、C），Paso軟件提示此處起搏標(biāo)測的QRS波群與自發(fā)室性心動過速95.9%相似（圖3B，Ⅰ的r波較自發(fā)室性心動過速高，而V1較自發(fā)室性心動過速低），此處在竇性心律下以溫控43℃，能量35 W，阻抗150 Ω，冷鹽水流速17 ml/min消融100 s。隨后電生理檢查仍誘發(fā)出室性心動過速，提示此處消融無效。隨后在左后分支與后組乳頭肌之間（偏左后分支側(cè)）標(biāo)測到領(lǐng)先自發(fā)室性心動過速的QRS波群-33 ms（插頁圖4A、B），此處消融導(dǎo)管遠端未見P電位，但其近端可見細小的P電位且更早（可能為左后分支的遠場電位）。遂將消融導(dǎo)管略后撤至原近端的位置（插頁圖4C）進行起搏標(biāo)測（插頁圖4D），其QRS波群匹配更好（Ⅰ與自發(fā)室性心動過速相同，而V1與自發(fā)室性心動過速匹配更好），此處再次在竇性心律下以溫控43℃，能量35 W，阻抗150 Ω，冷鹽水流速17 ml/min消融120 s。隨后反復(fù)電生理檢查未誘發(fā)室性心動過速（包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）。術(shù)后隨訪2年無復(fù)發(fā)。為比較左后分支、左后分支與后組乳頭肌之間及后組乳頭肌起源室性心律失常12導(dǎo)聯(lián)心電圖的差異，我們對上述3個部位進行起搏，結(jié)果見圖5B-D。提示從左后分支至左后分支與后組乳頭肌之間及后組乳頭肌，其12導(dǎo)聯(lián)心電圖的變化趨勢如下：（1）Ⅰr波遞減而s波遞增；（2）右胸導(dǎo)聯(lián)的R波遞增；（3）左胸導(dǎo)聯(lián)（尤其是V5～V6）的 r波遞減，S 波遞增。

討論快速性室性心律失常，尤其室性期前收縮及室性心動過速是臨床最常見的心律失常之一。其最常見的起源為RVOT，其次為LVOT、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部的分支系統(tǒng)、主肺動脈干等，導(dǎo)管射頻消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜及鄰近房室環(huán)間隔部室性期前收縮/室性心動過速的導(dǎo)管消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報道[1-9]。

圖2 主動脈竇及左心室和左側(cè)希氏束及其分支系統(tǒng)模型[RAO為右前斜位，LAO為左前斜位，下同，圖中粉色點為P電位分布區(qū)域（包括左前分支、左中間支及左后分支），消融導(dǎo)管所在黃色點為左側(cè)希氏束電位位點]

圖3 左后分支遠端無效消融靶點的標(biāo)測與消融過程

圖4 左后分支與后組乳頭肌之間有效靶點的標(biāo)測與消融過程

圖5 自發(fā)室性心動過速、左后分支遠端、左后分支與后組乳頭肌之間及后組乳頭肌起搏的心電圖比較[A為室性心動過速發(fā)作時12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征；B為左后分支起搏12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征；C為左后分支與后組乳頭肌之間（偏左后分支側(cè)）起搏12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征；D為后組乳頭肌起搏12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征]

本例室性心動過速發(fā)作的QRS形態(tài)符合左后分支遠端為突破口特征。然而，在左后分支遠端標(biāo)測到最早P電位領(lǐng)先自發(fā)室性心動過速的QRS波群-35 ms處進行起搏標(biāo)測，其相似度為95.9%，此處消融無效；隨后在左后分支與后組乳頭肌之間標(biāo)測到領(lǐng)先自發(fā)室性心動過速的QRS波群-33 ms，此處消融導(dǎo)管遠端未見P電位，但其近端可見細小的P電位（可能為左后分支的遠場電位）且更早，遂將消融導(dǎo)管略后撤至原近端的位置（插頁圖4C）進行起搏標(biāo)測（插頁圖4D），其QRS波群匹配更好（Ⅰ與自發(fā)室性心動過速相同，而V1與自發(fā)室性心動過速匹配更好），此處再次在竇性心律下以溫控43℃，能量35W，阻抗150Ω，冷鹽水流速17mL/min消融120s。隨后反復(fù)電生理檢查未誘發(fā)室性心動過速（包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）。術(shù)后隨訪2年無復(fù)發(fā)。

為進一步比較左后分支、左后分支與后組乳頭肌之間及后組乳頭肌起源室性心律失常12導(dǎo)聯(lián)心電圖的差異，我們在上述3個部位進行起搏，結(jié)果發(fā)現(xiàn)從左后分支至左后分支與后組乳頭肌之間及后組乳頭肌，其12導(dǎo)聯(lián)心電圖的變化趨勢如下：（1）Ⅰr波遞減而s波遞增；（2）右胸導(dǎo)聯(lián)的R波遞增；（3）左胸導(dǎo)聯(lián)（尤其是 V5～V6）的 r波遞減，S 波遞增。

本例提示，對體表心電圖類似左后分支遠端為突破口的室性心動過速，在其遠端可標(biāo)測到“最早”P電位，即使起搏標(biāo)測相似度達95%以上，消融也不一定能成功。此時應(yīng)及時至左后分支與后組乳頭肌之間的交界處進行標(biāo)測與消融。結(jié)合本例及左后分支、左后分支與后組乳頭肌之間和后組乳頭肌3個部位起搏的QRS波群變化規(guī)律來看，除激動順序標(biāo)測外，起搏標(biāo)測對這些部位室性心動過速的標(biāo)測與消融有指導(dǎo)價值。根據(jù)起搏與自發(fā)室性心律失常QRS波群的比較，可以指導(dǎo)消融導(dǎo)管準確的移動方向：（1）當(dāng)起搏在Ⅰ的r波高于自發(fā)室性心動過速時，此時應(yīng)將消融導(dǎo)管往偏游離壁或心尖方向移動，可使Ⅰ的r波變低，s波變深；反之，則使Ⅰ的r波變高，s波變淺。（2）當(dāng)起搏在右胸導(dǎo)聯(lián)的R波低于自發(fā)室性心動過速時，此時應(yīng)將消融導(dǎo)管往偏游離壁或近端（后撤消融導(dǎo)管）方向移動，可使右胸導(dǎo)聯(lián)的R波變高；反之，則使右胸導(dǎo)聯(lián)的R波變低。（3）當(dāng)起搏在左胸導(dǎo)聯(lián)的r波高于自發(fā)室性心動過速時，此時應(yīng)將消融導(dǎo)管往偏游離壁或心尖方向移動，可使左胸導(dǎo)聯(lián)的r波變低，S波變深；反之，則使左胸導(dǎo)聯(lián)的r波變高，S波變淺。（4）起搏在下壁導(dǎo)聯(lián)的r波高于自發(fā)室性心動過速時，此時應(yīng)將消融導(dǎo)管向下移動，可使下壁導(dǎo)聯(lián)的r波變低，S波變深；反之，則使下壁導(dǎo)聯(lián)的r波變高，S波變淺。認識起搏時肢體與胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群變化這些規(guī)律，并與自發(fā)室性心律失常的QRS波群對照，尋找兩者的差異并確定消融導(dǎo)管的移動方向，對快速尋找室性心律失常的突破口及有效消融靶點，縮短消融術(shù)時間，提高消融術(shù)成功率將有所裨益。

另外，術(shù)前檢查是否完善，體表電極部位是否清潔，靜脈通路是否通暢，這些準備工作對于這此類患者尤其重要。醫(yī)患間還需積極溝通介紹手術(shù)過程，說明術(shù)中需要配合的注意點，做好心理護理。由于患者隨時可能出現(xiàn)無休止室性心動過速甚至心室顫動，需準備好術(shù)中搶救藥物如：1000 U/mL肝素、0.1 mg/mL腎上腺素、1 mg/10mL阿拉明、1 mg異丙腎上腺素+5%葡萄糖注射液48 mL等，同時術(shù)中要正確粘貼一次性除顫電極片，確保術(shù)中誘發(fā)室性心動過速或其他惡性心律失常時能及時電復(fù)律電除顫。對于術(shù)中并發(fā)癥的觀察需要注意以下幾點：（1）心臟壓塞：應(yīng)密切觀察有無心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、焦慮不安等癥狀，血壓心率下降，一旦發(fā)生應(yīng)迅速通知術(shù)者，同時積極配合術(shù)者用藥，經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）透視確認是否心包壓塞以及心包積液量，必要時行心包穿刺；（2）三度房室傳導(dǎo)阻滯：要密切注意心電監(jiān)護情況，觀察患者有無頭暈、黑矇、眼花等癥狀，抽取阿托品備用，如有異常，及時臨時起搏器保護；（3）迷走神經(jīng)反射：表現(xiàn)為意識模糊、打哈欠、心率減慢、血壓下降，需立即遵醫(yī)囑加快補液，靜脈注射阿托品和阿拉明等。