林貝貝 葉沈鋒 潘小宏 于霞

患者男性，20歲，因“陣發(fā)性心動過速5年，突發(fā)突止，加重1月”就診。體檢：呼吸12次/min，血壓115/76 mmHg，心率70次/min，律齊，未聞及病理性雜音，常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖及X線胸片均未見明顯異常，考慮陣發(fā)性室上性心動過速，為明確診斷及進一步治療，行食管心臟電心臟生理檢查。

采用基礎(chǔ)周期750 ms的心房期前刺激，當S1S2聯(lián)律間期遞減至320 ms時，S2R2間期未見跳躍性延長即誘發(fā)出心動過速（圖1），頻率略不等，約160次/min，心動過速時QRS波群后可見逆行P波（P-波），P-波在Ⅰ、aVL倒置，在 V1直立（箭頭所示），食管導(dǎo)聯(lián)P-波領(lǐng)先于V1，食管導(dǎo)聯(lián)RP-＞90 ms，其中R3、R4QRS波群呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，食管導(dǎo)聯(lián)RP-間期 180 ms，P-R 間期 160 ms，RR 間期 340 ms，左束支傳導(dǎo)阻滯消失后，RP-間期固定120 ms，其中P-R6間期 390 ms，R5R6間期 510 ms，R6以后 P-R 間期280 ms，RR間期400 ms，診斷：左側(cè)隱匿性旁道，誘發(fā)順向型房室折返性心動過速，部分伴功能性左束支傳導(dǎo)阻滯，提示房室結(jié)雙徑路。

圖1 患者的心電圖，箭頭示P-波

討論Coumel定律是由法國著名心臟電生理學(xué)家Coumel于1973年首次提出，其本質(zhì)是游離壁旁道參與的順向型房室折返性心動過速，如發(fā)生旁道同側(cè)的功能性束支傳導(dǎo)阻滯，折返激動先沿對側(cè)束支順傳，再穿間隔到達旁道同側(cè)心室，折返環(huán)路增大，導(dǎo)致逆行激動延遲到達心房，心內(nèi)電圖和體表心電圖分別表現(xiàn)出VA間期或RP-間期延長，既當順向型房室折返性心動過速發(fā)生旁道同側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯時，VA間期或RP-間期較未發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯時延長35 ms以上[1]，臨床上常根據(jù)此現(xiàn)象來輔助判斷房室旁道的部位，在應(yīng)用該定律時，原則上應(yīng)根據(jù)VA間期或RP-間期是否延長來判斷旁路位置，但由于體表心電圖的局限性，在發(fā)生順向型房室折返性心動過速伴功能性束支傳導(dǎo)阻滯時，P-波常被寬大畸形的QRS波群掩蓋而無法辨認，因此臨床上常用RR間期的變化代替RP-間期的變化來輔助判斷旁道位置，多數(shù)時候也能得出正確結(jié)果，但當房室結(jié)傳導(dǎo)發(fā)生變化時，尤其是合并房室結(jié)雙徑路或多徑路時，由于P-R間期可發(fā)生明顯變化，此時再根據(jù)RR間期的變化來判斷旁道位置可能會得出與Coumel定律不符甚至相矛盾的現(xiàn)象。

本例心電圖中心動過速發(fā)作時P-波在Ⅰ、aVL倒置，在V1直立，食管導(dǎo)聯(lián)P-波領(lǐng)先于V1，可以明確旁道位于左側(cè)，但在發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯時RR間期較左束支傳導(dǎo)阻滯消失時更短，與Coumel定律相矛盾，仔細觀察可以發(fā)現(xiàn)在左束支傳導(dǎo)阻滯時RP-間期（180 ms）較左束支傳導(dǎo)阻滯消失時（120 ms）延長60 ms，符合Coumel定律，但其后的P-R間期明顯縮短，使得RR間期反而較左束支傳導(dǎo)阻滯消失時更短，考慮在左束支傳導(dǎo)阻滯時由于RP-間期較長，激動逆?zhèn)餍姆亢笥煽鞆铰讽槀餍氖?，而當左束支傳?dǎo)阻滯消失后，RP-間期縮短，激動由左側(cè)旁道提前逆?zhèn)餍姆亢笥龅娇鞆铰废鄬Σ粦?yīng)期或有效不應(yīng)期，激動經(jīng)快徑路緩慢順傳或改由慢徑路順傳，P-R間期明顯延長，延長量大于RP-間期的縮短量，導(dǎo)致RR間期反而較左束支傳導(dǎo)阻滯時延長。

根據(jù)Coumel定律，順向型房室折返性心動過速發(fā)生旁道同側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯時RP-間期應(yīng)該延長，然而，由于房室結(jié)的不應(yīng)期及傳導(dǎo)特性，延長的RP-間期可以使其后的P-R間期縮短，通常情況下，P-R間期的縮短程度不如RP-間期的延長明顯，因此RR間期一般與RP-間期的變化一致，因此，臨床上也常根據(jù)RR間期的變化來判斷旁道位置，但有時兩者可產(chǎn)生一個平衡狀態(tài)，出現(xiàn)RP-間期延長但RR間期卻無明顯變化的情況，當合并房室結(jié)雙徑路或多徑路時，RP-間期的變化可能導(dǎo)致激動經(jīng)不同徑路順傳，進而出現(xiàn)RP-間期延長而RR間期反而縮短的矛盾性改變[2]。因此，在評價旁道同側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯對順向型房室折返性心動過速的影響時，如果僅分析RR間期的變化，容易造成誤診，在P-波清楚時，應(yīng)盡量分析RP-間期的改變，當在P-波不清楚時，可借助食管導(dǎo)聯(lián)記錄清晰P波來幫助診斷[3]。