張運(yùn)瓊

【中圖分類號(hào)】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-21--02

與傳統(tǒng)麻醉以術(shù)中緩解患者的疼痛目的相比，圍術(shù)期麻醉管理意味著麻醉醫(yī)生在患者圍術(shù)期安全和術(shù)后轉(zhuǎn)歸中將發(fā)揮更加重要的作用。圍術(shù)期麻醉管理要實(shí)現(xiàn)的是從過去無效合作的“模塊方式”向高度合作的“整合方式”轉(zhuǎn)變。老年人作為特殊人群，身體各重要臟器官功能減退，多種疾病纏身，接受手術(shù)術(shù)中死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的幾率更高。因此，針對(duì)老年患者展開合理的圍術(shù)期麻醉管理勢(shì)在必行。

一 術(shù)前訪視與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

為了保障老年患者術(shù)中安全必須重視術(shù)前訪視與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作。術(shù)前訪視包括評(píng)估ASA分級(jí)（評(píng)估圍術(shù)期死亡率的重要指標(biāo)）、代謝水平、營養(yǎng)狀況、是否有可疑困難氣道，視力、精神、認(rèn)知狀況，言語交流能力，肢體運(yùn)動(dòng)狀況以及用藥史、疾病史、，近期是否急診手術(shù)、近期急性氣道疾病等，以全面掌握患者的身體狀況。其中，若老年人教育水平低、水電解質(zhì)異常、吸煙、術(shù)前腦功能狀態(tài)差等將是影響其圍術(shù)期發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。

（一）心功能及心臟疾病評(píng)估

心功能及心臟病評(píng)估包括MET（代謝當(dāng)量）活動(dòng)當(dāng)量評(píng)價(jià)、心功能分級(jí)評(píng)估、心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)估、改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)估。其中MET<4是老年患者圍術(shù)期心血管事件的重要危險(xiǎn)因素;心功能2級(jí)表示患者心功能差，但能耐受手術(shù)，心功能3級(jí)表明圍術(shù)期要避免增加患者任何心臟負(fù)擔(dān)，心功能4級(jí)表明必須推遲手術(shù);Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)是預(yù)測(cè)老年患者圍術(shù)期心臟事件的經(jīng)典評(píng)估指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高，發(fā)生率越高;改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)是評(píng)估患者圍術(shù)期心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳驟停發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，內(nèi)容包括評(píng)估患者缺血性心臟病史、充血性心衰史、腦血管病史等危險(xiǎn)因素。

（二）肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)估

肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)估結(jié)果若顯示患者呼吸儲(chǔ)備和氣體交換功能下降，胸壁僵硬、呼吸肌力變?nèi)?、肺彈性回縮力下降閉合氣量增加，老年患者肺泡表面積、肺順應(yīng)性以及呼吸中樞對(duì)低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，老年患者嗆咳、吞咽等保護(hù)性反射下降，則表示患者術(shù)中并發(fā)癥幾率高，需加強(qiáng)圍術(shù)期麻醉管理。若患者處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，則建議擇期手術(shù)推遲到患者完全治愈1-2周后。

（三）腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病評(píng)估

患者腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病評(píng)估結(jié)果若顯示對(duì)麻醉藥品敏感性增加，圍術(shù)期譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能風(fēng)險(xiǎn)升高，老年人自主神經(jīng)反射反應(yīng)速度減慢、反應(yīng)強(qiáng)度減弱，對(duì)椎管和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯更加敏感，則說明患者圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大。

二 老年患者術(shù)前用藥與既往用藥醫(yī)囑

術(shù)前詢問老年患者用藥史要包括詢問用藥種類、劑量、療效等，若患者用藥史包括抗膽堿藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，前者可影響老年患者術(shù)后認(rèn)知功能，后者可誘發(fā)術(shù)后譫妄和認(rèn)知改變，麻醉用藥應(yīng)避免與兩種藥物發(fā)生沖突。對(duì)于有β-受體阻滯劑用藥史患者，應(yīng)要求患者繼續(xù)服用，但圍術(shù)期要密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓指標(biāo);對(duì)術(shù)前使用ACEIs的患者，應(yīng)要求其術(shù)前至少10小時(shí)停藥;對(duì)有兩種血小板凝集抑制劑患者需擇期手術(shù)，并于患者至少停用氯吡格雷5-7天后進(jìn)行，術(shù)后要盡早予患者雙藥物抗血小板治療。

三 老年患者術(shù)中麻醉管理

對(duì)老年患者術(shù)中麻醉管理應(yīng)做到監(jiān)測(cè)干預(yù)并行。監(jiān)測(cè)包括常規(guī)監(jiān)測(cè)、肺功能早期預(yù)警監(jiān)測(cè)、心功能早期預(yù)警監(jiān)測(cè)三種。老年患者由于肺功能衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期出現(xiàn)過急性呼吸系統(tǒng)疾病，其肺功能會(huì)受到進(jìn)一步的損害，所以術(shù)中要密切關(guān)注此類患者的氣道壓力、呼氣末二氧化碳波形及潮氣末（PETCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FIO2）以及呼吸次數(shù)與節(jié)律監(jiān)測(cè)。并且，由于老年患者容易合并高血壓、冠心病、心功能不全、心力衰竭、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯以及肥厚性心臟病等疾病，易導(dǎo)致心室舒張功能障礙、收縮功能異常、心室工作效率下降等狀況，使患者對(duì)于圍術(shù)期心動(dòng)過速、低血壓、容量過負(fù)荷等事件異常敏感，極易導(dǎo)致圍術(shù)期嚴(yán)重心腦腎并發(fā)癥，甚至心跳驟停。因此，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)老年患者心電圖、心率與心律、血壓、心臟前負(fù)荷、心輸出量以及每搏量、混合靜脈血氧飽和度以及上腔靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)。對(duì)于術(shù)中易發(fā)生心肌損傷的患者，要予以低濃度麻醉藥物;術(shù)中心率要維持在術(shù)前平靜狀態(tài)心率，過低心率要及時(shí)進(jìn)行病因與處理;若患者血壓下降，可予以連續(xù)輸注去氧腎上腺素0.5ug/（kg.min）或者去甲腎上腺素0.05-0.10ug/（kg.min）。

四 老年患者麻醉方式

為了保護(hù)老年患者腦功能，推薦選擇神經(jīng)阻滯技術(shù)，包括椎管內(nèi)麻醉，外周神經(jīng)阻滯麻醉等方式;若選擇全身麻醉，有依據(jù)表明選擇全靜脈麻醉在保護(hù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能上具有優(yōu)勢(shì)，某些特殊手術(shù)還可以選擇適當(dāng)濃度的吸入麻醉藥物以保護(hù)老年患者臟器;麻醉誘導(dǎo)原則上選擇以靜脈麻醉誘導(dǎo)為主，但對(duì)老年患者應(yīng)該從小劑量逐漸滴定給予，直至達(dá)到合適的麻醉鎮(zhèn)靜深度;另外，由于老年患者對(duì)阿片類藥物和鎮(zhèn)靜類藥物特別敏感，所以在擺位或者操作過程中應(yīng)該謹(jǐn)慎給予。

五 麻醉藥物選擇

首選，老年患者的麻醉藥物以選擇不損害臟器功能的藥物為原則，對(duì)能夠影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物應(yīng)該加以避免，肌松藥物最好選擇不經(jīng)過肝腎代謝的藥物，對(duì)肺功能欠佳的患者最好給予短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物以維持麻醉，且老年患者由于循環(huán)具有脆弱性，因此麻醉誘導(dǎo)應(yīng)選擇對(duì)循環(huán)抑制較輕的鎮(zhèn)靜藥物。

六 術(shù)中輸液輸血管理

一般情況下，對(duì)老年患者的液體類型應(yīng)該以乳酸林格式溶液或醋酸林格式溶液為首選液體類型，對(duì)于大型手術(shù)，圍術(shù)期選擇人工膠體溶液的術(shù)后轉(zhuǎn)歸效果不亞于晶體溶液，也可以依情況選擇，但術(shù)前評(píng)估為高危腎功能的老年患者，要慎用人工膠體溶液。另外，老年患者由于全身血容量降低，心肺腎功能減退以及靜脈血管張力在麻醉狀態(tài)下易喪失，所以要實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略以減少患者圍術(shù)期心肺腎以及腸道功能并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

七 老年患者蘇醒期管理

老年患者由于術(shù)前并發(fā)癥和自身臟器功能減退，蘇醒期若管理不當(dāng)，更容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在手術(shù)結(jié)束前10-20min，應(yīng)該逐漸降低麻醉鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物的輸注速率。在此過程中，出于防止氣管插管以及外科創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物以防止爆發(fā)性疼痛的發(fā)生。