吳步婷

【關(guān)鍵詞】多學(xué)科協(xié)作 失血性休克 感染控制 早期康復(fù)治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R78.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-21--01

近年來(lái)經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明車(chē)禍傷致死已是45歲以下人群第一致死因，所以對(duì)于我們醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)能積極、快速、有效地進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇，最終目的是縮短損傷至手術(shù)時(shí)間，在術(shù)中處理好低體溫，酸中毒和感染等一系列并發(fā)癥，降低多發(fā)傷三個(gè)死亡高峰的死亡率。重癥患者的眾多并發(fā)癥已被證實(shí)會(huì)短期或長(zhǎng)期的功能障礙，而早期康復(fù)治療有助于患者的功能康復(fù)。我院手術(shù)室于2019年05月27日成功救治一例口腔頜面部大面積撕脫傷伴肋骨骨折及骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)患者，先介紹如下：

1 臨床資料

患者男性，70歲，住院號(hào)：201915180，因“車(chē)禍致意識(shí)不清伴頜面流血6小時(shí)”入院?；颊叱霈F(xiàn)意識(shí)不清，煩躁不安，伴頭面部出血，由120送至我院急診就診，急診予開(kāi)放靜脈通道、予氨甲環(huán)酸1g靜滴，完善輸血配血，行氣管插管、機(jī)械通氣，完善頭頸胸腹部CT提示：雙側(cè)額葉挫裂傷伴多發(fā)小血腫形成，腦干點(diǎn)狀出血可能，兩側(cè)氣胸，兩側(cè)多發(fā)肋骨骨折，骨盆骨折。急診入手術(shù)室在全麻下行口腔頜面部軟組織清創(chuàng)術(shù)+眼瞼外傷清創(chuàng)術(shù)+后鼻骨成形+鼻外傷清創(chuàng)縫合+胸腔閉式引流術(shù)+骨盆外固定支架術(shù)。術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓尚平穩(wěn)，術(shù)后收入ICU繼續(xù)治療。入ICU后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，06月20號(hào)轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科繼續(xù)予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，補(bǔ)液及高壓氧等康復(fù)治療。患者神志由昏迷轉(zhuǎn)為清楚，鼻飼管已拔除，飲食睡眠良好，導(dǎo)尿管已拔除，大小便自解，四肢肌張力4級(jí)，生活基本自理，于07月16號(hào)痊愈出院。

1.1 一般資料

患者于2019年05月27號(hào)05：30左右騎電動(dòng)車(chē)時(shí)與面包車(chē)發(fā)生車(chē)禍，入院時(shí)急診予開(kāi)放靜脈通道、予氨甲環(huán)酸1g靜滴，完善輸血配血，行氣管插管、機(jī)械通氣，急診入手術(shù)室在全麻下行口腔頜面部軟組織清創(chuàng)術(shù)+眼瞼外傷清創(chuàng)術(shù)+后鼻骨成形+鼻外傷清創(chuàng)縫合+胸腔閉式引流術(shù)+骨盆外固定支架術(shù)。術(shù)后進(jìn)ICU繼續(xù)治療。

1.2 手術(shù)過(guò)程

第一次手術(shù)過(guò)程（2019-05-27）

已于在急診行氣管插管，左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，于08：50入手術(shù)室行急診清創(chuàng)手術(shù)，入手術(shù)室生命體征監(jiān)測(cè)不穩(wěn)定，麻醉醫(yī)生立即又建立右鎖骨深靜脈通路給予補(bǔ)充血容量升壓藥治療，由于口腔頜面部大面積撕脫傷造成患者失血性休克，骨盆骨折未傷及盆腔臟器，優(yōu)先立即請(qǐng)五官科和口腔科會(huì)診，兩位洗手護(hù)士分別負(fù)責(zé)各自臺(tái)上一切清點(diǎn)東西，用過(guò)的紗布扔進(jìn)各自的污物桶確保清點(diǎn)正確。全麻下行口腔頜面部軟組織清創(chuàng)術(shù)+后鼻骨成形+鼻外傷清創(chuàng)縫合術(shù)，拔除松動(dòng)的牙齒10余顆，主要出血點(diǎn)控制住，縫合期間10：20病人出現(xiàn)心臟驟停，立即給予胸外按壓升壓治療，于10：28恢復(fù)心臟跳動(dòng)。隨后請(qǐng)眼科和胸外科會(huì)診給予眼瞼外傷清創(chuàng)縫合術(shù)+右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，由于骨盆骨折未傷及骨盆臟器及沒(méi)有廠家常規(guī)存放骨盆內(nèi)固定器械，骨科給予骨盆外固定支架術(shù)，術(shù)中總共用了35塊大紗，10塊小紗，出血量約1100ml，手術(shù)于11：35結(jié)束，術(shù)畢回ICU繼續(xù)治療。

第二次手術(shù)過(guò)程（2019-06-14）

08：30患者帶氣管插管，深靜脈置管入室，神志昏迷。術(shù)前30分鐘給予抗生素抗感染，08：55麻醉開(kāi)始，手術(shù)于09：44消毒鋪巾開(kāi)始，取漂浮側(cè)臥位，用電刀逐層切開(kāi)皮膚，肌肉層，由于骨盆解剖的特殊，骨折部位深要用深部拉鉤暴露手術(shù)部位，且盆腔，臀部血運(yùn)豐富，出血較多，備好電凝、骨蠟和料止血紗，利用骨圓針鉆入骨折兩端牽拉復(fù)位：用骨盆復(fù)位鉗提前對(duì)位，用骨圓針、長(zhǎng)螺釘，骶尾釘，不同長(zhǎng)度的重建鋼板固定穩(wěn)定骨折部位，沖洗止血，放置兩根引流管，逐層關(guān)閉切口，于11：10術(shù)畢繼續(xù)送ICU繼續(xù)治療。

2 圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前護(hù)理

急診車(chē)禍傷手術(shù)往往緊急又危重，兩次入手術(shù)室手術(shù)時(shí)神志都處于昏迷狀態(tài)，所以患者很多術(shù)前準(zhǔn)備往往無(wú)法完善，尤其第一次病人禁食禁飲時(shí)間不夠，要及時(shí)去除污染的衣物更換潔凈的手術(shù)衣，降低感染，患者的資料來(lái)于家屬，所以安慰家屬給予心理輔導(dǎo)，取得其家屬的同意配合很重要。

2.2 術(shù)中配合

綜合保溫措施，積極預(yù)防感染。人體的正常體溫通過(guò)產(chǎn)熱與散熱的動(dòng)態(tài)平衡維持在36.5-37.5℃，低于36.4℃則為低體溫。創(chuàng)傷手術(shù)患者由于體表及內(nèi)腔臟器長(zhǎng)時(shí)間處于暴露狀態(tài)，失血過(guò)多熱量散失，加上術(shù)中麻醉藥物使用致體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，患者體溫下降的可能性較大。術(shù)中手術(shù)醫(yī)生操作不當(dāng)，參觀人員太多，無(wú)菌包的滅菌是否合格等等都會(huì)導(dǎo)致病人感染，因此，需注意預(yù)防術(shù)中低體溫和感染并發(fā)癥。該患者兩次手術(shù)均采用鼻導(dǎo)管體溫監(jiān)測(cè)，調(diào)節(jié)室溫22-24℃，蓋被保暖，術(shù)中靜脈輸入和沖洗液體均取自恒溫箱，現(xiàn)用現(xiàn)拿;覆蓋體溫毯保溫，更換體位和消毒時(shí)動(dòng)作迅速，減少皮膚暴露時(shí)間;術(shù)前遵醫(yī)囑使用抗生素，第一次時(shí)術(shù)中遵醫(yī)囑給于左氧抗生素預(yù)防感染;限制人員參觀;手術(shù)醫(yī)生操作輕柔;給于無(wú)菌敷料覆蓋，減少頜面部切口污染機(jī)會(huì)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

入ICU后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，予機(jī)械通氣，保證腦灌注，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善腦功能，開(kāi)竅醒腦，脫水降顱壓，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，輸血，抗感染抑酸維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等治療。治療和早期康復(fù)治療同時(shí)進(jìn)行，更早為病人制定的個(gè)性化康復(fù)治療方案，給予正確的體位擺放，每天給予間歇充氣加壓治療和關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，胸部叩擊和振蕩促進(jìn)痰液排出等一系列康復(fù)治療措施，有助于患者的功能恢復(fù)。

3 小結(jié)

創(chuàng)傷類(lèi)重癥患者往往緊急又危重，生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，要求我們醫(yī)務(wù)人員能迅速有條不紊地在“黃金1小時(shí)”里展開(kāi)搶救，多學(xué)科協(xié)作。同時(shí)重癥患者的眾多并發(fā)癥已被證實(shí)會(huì)導(dǎo)致短期或長(zhǎng)期的功能障礙，而早期康復(fù)治療有助于患者的功能恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì).實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：42-57.

[2] 宋烽.實(shí)用手術(shù)體位護(hù)理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2016：15-28.

[3] 聶磊.骨科患者創(chuàng)傷感染治療的臨床效果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2019，31（4）：101-103.