應(yīng)巧迪 王瀟瀟 彭星霞 馮秀丹

【關(guān)鍵詞】：尿毒癥;腦出血;康復(fù)護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R543【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-21--02

隨著血液凈化技術(shù)的進(jìn)展，高齡透析、糖尿病透析和長(zhǎng)期透析患者明顯增加，血液透析患者的腦血管意外發(fā)病率明顯增高，越來(lái)越引起人們的重視。腦出血是尿毒癥患者血液透析期間嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)2.7%～10.4%[1]。而長(zhǎng)期血液透析患者合并腦出血發(fā)病率更高達(dá)23.47%，嚴(yán)重威脅患者生命[2]。腦出血發(fā)生后，改行腹膜透析治療，病人的死亡率明顯低于血液透析治療者[3]。2018年12月，我科收治了一例尿毒癥合并腦出血的患者，經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者，男，46歲，2018年12月因“左側(cè)肢體乏力4天”入院?；颊?天前出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，伴步行不穩(wěn)，即就診于臨海市第一人民醫(yī)院住院治療，診斷“腦出血“，予以止血、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，病情好轉(zhuǎn)，但仍有左側(cè)肢體乏力感，伴活動(dòng)受限，于2018年12月14日擬“腦出血、尿毒癥、2型糖尿病、高血壓”轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步治療。既往有高血壓病史10年，有2型糖尿病病史12年，有尿毒癥病史2年，曾于2年前行腹透置管術(shù)，術(shù)后一直維持性腹膜透析。入住我科后予甘精胰島素及門冬胰島素筆芯針控制血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整胰島素針劑量;維持性腹膜透析，予2.5%低鈣腹透液腹透留腹3-4h，每日5袋。左卡尼丁針補(bǔ)充透析后左旋肉堿，以吡拉西坦針營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，左旋氨氯地平片控制血壓?；颊吣X出血病情基本穩(wěn)定后予以康復(fù)治療。住院期間患者生命體征穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好，復(fù)查顱內(nèi)出血較前吸收，腹膜透析過(guò)程中未發(fā)生高血鉀、低血壓的現(xiàn)象，患者于2019年2月10日好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 腹膜透析護(hù)理透析管末端位于膀胱直腸窩，頭端縫合于恥骨聯(lián)合與臍連續(xù)中點(diǎn)偏右的皮膚上，經(jīng)外部連續(xù)管接無(wú)菌碘伏帽，并用無(wú)菌紗布包裹，為患者選擇合適的腰帶妥善固定，防止透析管受壓及過(guò)度牽拉，定期腹部X片檢查，觀察管道位置;預(yù)防導(dǎo)管出口處感染和隧道感染，要求嚴(yán)格遵照操作流程進(jìn)行導(dǎo)管出口處護(hù)理，操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，經(jīng)常觀察透析管皮膚出口處有無(wú)滲血、漏液、紅腫等，透析管出口處隨時(shí)保持清潔、干燥，如敷料潮濕，應(yīng)立即更換，手不可觸及接口處，如不慎污染立即消毒處理;拆接時(shí)動(dòng)作迅速靈敏，盡量減少暴露時(shí)間，以免空氣進(jìn)入;連接管每1-6個(gè)月更換1次，如有破損或開關(guān)失靈時(shí)立即更換;碘伏帽每次腹膜透析后更換，禁止重復(fù)使用;觀察患者出口處皮膚情況，注意有無(wú)腹膜炎等相關(guān)并發(fā)癥，觀察濾出液的顏色、性狀，若出現(xiàn)渾濁、懸浮物，患者有腹痛、壓痛、反跳痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，及時(shí)留取透析液行常規(guī)檢驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)，按醫(yī)囑予抗生素對(duì)癥治療，輕度感染時(shí)僅腹腔用藥即可，感染嚴(yán)重時(shí)需輔以全身用藥，治療2周以上無(wú)效，或同一病菌短期內(nèi)反復(fù)感染需拔除腹膜透析管，改做血液透析;定期監(jiān)測(cè)血尿素氮、肌酐、尿酸、電解質(zhì)等，每日準(zhǔn)確記錄透析液進(jìn)出量及時(shí)間，24h總結(jié)1次出入量。注意勤更換內(nèi)衣內(nèi)褲以保持清潔，且衣褲應(yīng)寬松舒適。加強(qiáng)透析過(guò)程中的監(jiān)護(hù)。本例患者行腹膜透析治療時(shí)，未出現(xiàn)惡心、嘔吐、水腫及電解質(zhì)紊亂等癥狀。

2.2 康復(fù)護(hù)理本患者康復(fù)護(hù)理著重于良肢位的擺放，保持正確的體位能夠預(yù)防發(fā)生痙攣、關(guān)節(jié)脫位、攣縮等。患側(cè)臥位能夠有效伸展患側(cè)肢體，保持患側(cè)臥位時(shí)前伸患側(cè)上肢，避免壓迫患肩，伸直肘關(guān)節(jié);頭應(yīng)有良好的支持，頭稍高于胸部，頭在上頸段屈曲而不是使其后伸。軀干略為后仰，背后放一枕頭固定，患側(cè)上肢前伸，與軀干角度90度，患側(cè)肩胛帶充分前伸，肘關(guān)節(jié)盡量伸直，手掌向上，患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)略為彎曲，健肢上肢置于體上或稍后上方，健側(cè)下肢屈曲置于前面的枕頭上，健側(cè)上肢在體側(cè)自然放置，下肢膝、髖屈曲;患者保持健側(cè)臥位，頭部墊枕，與軀干呈直線，軀干略為前傾，患側(cè)上肢置于枕頭上，患側(cè)肩胛帶充分前伸，肩屈曲90°～130°，肘和腕關(guān)節(jié)伸展，腕和手不能懸空，患側(cè)下肢屈曲，置于枕頭上，足不能懸空;患者保持仰臥位時(shí)，頭下置枕，面部朝向患側(cè)，患肩下墊軟枕，將伸展的上肢置于枕頭上，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，患側(cè)髖部及大腿外側(cè)墊枕。每隔2小時(shí)進(jìn)行不同體位的變換，同時(shí)開展按摩和拍背。鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者用意念對(duì)患肢發(fā)出沖動(dòng)，使癱瘓肢體的肌肉收縮，指導(dǎo)患者用健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)牽動(dòng)患側(cè)運(yùn)動(dòng)。

2.3 飲食護(hù)理由于腹膜透析可致體內(nèi)大量蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)成分丟失，故應(yīng)通過(guò)飲食補(bǔ)充。病人蛋白質(zhì)的攝入量為1.2-1.3g/（kg.d），其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等含必需氨基酸豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白;熱量攝入為147KJ/（kg.d），即35kcal/（kg.d）;水的攝入應(yīng)根據(jù)每天的出量而定，每天水分?jǐn)z入量=500mL+前一天尿量+前一天腹透超濾量。本例患者血糖控制尚可，未發(fā)生低蛋白血癥等癥狀。

2.4 心理護(hù)理護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康教育和肢體功能鍛煉，樹立治療信心。本例患者經(jīng)上述心理疏導(dǎo)后，情緒逐步穩(wěn)定，配合治療和護(hù)理。

2.5 健康宣教責(zé)任護(hù)士在患者出院時(shí)應(yīng)全面評(píng)估、指導(dǎo)患者及家屬的操作步驟及操作方法，告知嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)的重要性，腹析相關(guān)知識(shí)的宣教及應(yīng)急處理措施，告知患者導(dǎo)管周圍出現(xiàn)瘙癢時(shí)，不能隨意亂抓，防止皮膚破潰發(fā)生感染。定期測(cè)量血壓、血糖，復(fù)查病情，堅(jiān)持定時(shí)定量用藥，出現(xiàn)異常情況，及時(shí)到醫(yī)院就診。

3 小結(jié)

尿毒癥合并腦出血在診斷明確后，及時(shí)采取有效的對(duì)癥和支持治療并予以針對(duì)性的護(hù)理是疾病治愈的關(guān)鍵。通過(guò)早期的康復(fù)訓(xùn)練，飲食護(hù)理，關(guān)注患者的心理護(hù)理和健康宣教，重視腹膜透析的護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量及生存率，經(jīng)治療與護(hù)理，患者腹膜透析順利，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，肢體肌力明顯改善，病情好轉(zhuǎn)出院。

參考文獻(xiàn)

[1] 曹歡歡，張華，李輝.尿毒癥并發(fā)腦出血患者的治療及護(hù)理效果評(píng)價(jià)[J].中外女性健康研究，2018，（19）：45，74.

[2] 王鸝.無(wú)肝素透析治療尿毒癥患者腦出血的護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)藥前沿，2014，（18）：307-308.

[3] 王芳.腹膜透析治療尿毒癥合并腦出血病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2005，19（4）：312-313.