■ 李丹慧 楊 佳

我國(guó)自2015年起開始全面推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，以破解“看病難、看病貴”的問(wèn)題。國(guó)務(wù)院發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確提出，到2020年，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式要逐步形成[1]。雙向轉(zhuǎn)診制度可以對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行優(yōu)化整合，是醫(yī)藥衛(wèi)生改革中的重要措施，是保證醫(yī)療服務(wù)體系可及性、連續(xù)性的重要途徑[2]。雙向轉(zhuǎn)診制度還處于起步階段，在實(shí)施的過(guò)程中還存在很多問(wèn)題，迫切需要進(jìn)一步改進(jìn)和解決。雙向轉(zhuǎn)診是醫(yī)方為主導(dǎo)對(duì)患者就醫(yī)行為改變的主要手段，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療格局的有力保障。醫(yī)生是分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診制度順利實(shí)施的有力踐行者，不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知度及評(píng)價(jià)，是雙向轉(zhuǎn)診制度順利實(shí)施的關(guān)鍵[3]。本研究以北京市兩個(gè)區(qū)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員為調(diào)查對(duì)象，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知度、認(rèn)可度及滿意度等進(jìn)行調(diào)查分析，為北京市雙向轉(zhuǎn)診的有效實(shí)施提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施進(jìn)展及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，抽取北京市2個(gè)區(qū)，依據(jù)北京市的分級(jí)診療政策，在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)問(wèn)卷，并在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上進(jìn)行完善。每個(gè)區(qū)各選取1所三級(jí)醫(yī)院、1～2所二級(jí)醫(yī)院、2～3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。以各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生、醫(yī)院管理者作為調(diào)查對(duì)象，采用目的抽樣的方法，共調(diào)查醫(yī)務(wù)人員318人。

1.2 調(diào)查方法

本研究從基本信息、社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診政策實(shí)施情況以及分級(jí)診療相關(guān)政策等內(nèi)容進(jìn)行問(wèn)卷設(shè)計(jì)。采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷《分級(jí)診療政策評(píng)價(jià)問(wèn)卷(社區(qū)醫(yī)院)》以及《分級(jí)診療政策評(píng)價(jià)問(wèn)卷(二三級(jí)醫(yī)院)》進(jìn)行實(shí)地調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷318份，調(diào)查問(wèn)卷回收整理之后進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，并剔除無(wú)效問(wèn)卷18份，有效回收率為94.34%。

1.3 分析工具

采用Epidata3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)的建庫(kù)及錄入，運(yùn)用數(shù)據(jù)分析軟件SPSS 23.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 接受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員基本情況

300份有效問(wèn)卷中，來(lái)自社區(qū)醫(yī)院以及二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員數(shù)量分別各為100人。接受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中，男女分別為121人、179人，比例為1∶1.48；年齡主要集中在30～40歲(133人)，約占總?cè)藬?shù)的44%；博士研究生、碩士研究生、本科、大專及以下分別為3人、53人、179人、65人，分別約占總?cè)藬?shù)的1%、17.7%、59.7%、21.7%；調(diào)查對(duì)象中職稱屬于初級(jí)、中級(jí)、副高級(jí)、高級(jí)的人數(shù)分別為168人、69人、31人、6人，分別約占總?cè)藬?shù)的56%、23%、10.33%、2%，無(wú)職稱人數(shù)為26人，約占總?cè)藬?shù)的26%；調(diào)查人員的科室主要集中在外科與內(nèi)科，分別為64人、101人，分別約占總?cè)藬?shù)的21.33%、33.67%；月均收入主要集中在8萬(wàn)～12萬(wàn)為171人，約占總?cè)藬?shù)的57%。

2.2 雙向轉(zhuǎn)診知曉情況

2.2.1 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知情況。被調(diào)查的300名醫(yī)務(wù)人員中，45%表示比較了解和非常了解北京市雙向轉(zhuǎn)診制度，37.67%表示對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度了解一般，17.34%表示對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度不太了解和非常不了解；其中，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知度較二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院高。調(diào)查對(duì)象中，社區(qū)醫(yī)院及二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員中約有一半對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度了解一般，見(jiàn)表1。對(duì)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知情況進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，秩和統(tǒng)計(jì)量=14.5，P＜0.05，說(shuō)明不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知存在差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診制度認(rèn)可度及滿意度情況。雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施后，總體來(lái)看，51.33%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)其認(rèn)可度一般，59.67%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)其滿意度一般；僅有31%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度比較認(rèn)可，25.33%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)其比較滿意；二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)可度及滿意度較社區(qū)醫(yī)院高，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)可度較二級(jí)醫(yī)院高，但二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診制度的滿意度較三級(jí)醫(yī)院高（表2、表3）。對(duì)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可度及滿意度進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，認(rèn)可度比較秩和統(tǒng)計(jì)量=12.144，P＜0.05，滿意度比較秩和統(tǒng)計(jì)量=16.195，P＜0.05，說(shuō)明不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)可度及滿意度存在差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施情況

2.3.1 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者情況。在調(diào)查的300名醫(yī)務(wù)人員中，自雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施以來(lái)，有120人在醫(yī)療過(guò)程中為患者提供過(guò)轉(zhuǎn)診服務(wù)，占總?cè)藬?shù)的40%；180人在醫(yī)療過(guò)程中并未提供過(guò)轉(zhuǎn)診服務(wù)，占總?cè)藬?shù)的60%。120名提供轉(zhuǎn)診服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員中，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的占比較高，約占47.5%，轉(zhuǎn)診患者的數(shù)量主要集中在11～20人，占三級(jí)醫(yī)院人數(shù)的47.37%。總體來(lái)看，醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者的數(shù)量主要集中在10人以下及11～20人，約占總?cè)藬?shù)的77.5%（表4、表5）。對(duì)醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者情況進(jìn)行χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)診實(shí)施情況比較χ2=19.750，P＜0.05，轉(zhuǎn)診人數(shù)比較秩和統(tǒng)計(jì)量=8.146，P＜0.05，說(shuō)明不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者情況存在差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員接診患者情況。在調(diào)查的300名醫(yī)務(wù)人員中，有125人接診過(guò)上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)的患者，占總?cè)藬?shù)的41.67%；125名有接診行為的醫(yī)務(wù)人員中，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的占比較高，約占52%，接診患者的數(shù)量主要集中在11～20人及21～30人，占三級(jí)醫(yī)院人數(shù)的69.23%?？傮w來(lái)看，醫(yī)務(wù)人員接診患者的數(shù)量主要集中在10人以下及21～30人，約占總?cè)藬?shù)的67.2%（表6、表7）。對(duì)醫(yī)務(wù)人員接診患者情況進(jìn)行χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，接診情況比較χ2=45.449，P＜0.05，接診人數(shù)比較秩和統(tǒng)計(jì)量=12.351，P＜0.05，說(shuō)明不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員接診轉(zhuǎn)診患者的情況存在差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診制度認(rèn)知情況

表2 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診制度認(rèn)可度情況

表3 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診制度滿意度情況

2.3.3 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診中存在的問(wèn)題調(diào)查。雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)其中存在的問(wèn)題有了一定的認(rèn)知。調(diào)查顯示，提供過(guò)接診患者服務(wù)的125名醫(yī)務(wù)人員中，62.4%的人認(rèn)為轉(zhuǎn)診過(guò)程中存在上級(jí)醫(yī)院資源緊張，安排患者困難的問(wèn)題；其次，缺乏明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和制度以及轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣，醫(yī)院間溝通不順暢，也是雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中存在的主要問(wèn)題，各占52.8%、50.4%以及51.2%。社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，上級(jí)醫(yī)院資源緊張安排患者困難是轉(zhuǎn)診中存在的主要問(wèn)題，其次是沒(méi)有專人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，占社區(qū)總?cè)藬?shù)的83.33%；二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，缺乏明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和制度是轉(zhuǎn)診過(guò)程中的首要問(wèn)題，其次是上級(jí)醫(yī)院資源緊張安排患者困難，醫(yī)院間溝通不順暢；三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，上級(jí)醫(yī)院資源緊張安排患者困難是轉(zhuǎn)診中存在的主要問(wèn)題，占三級(jí)醫(yī)院總?cè)藬?shù)的55.38%，其次是轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣?？傮w來(lái)看，上級(jí)資源緊張，安排患者困難；缺乏明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和制度；轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣以及醫(yī)院間溝通不順暢；是影響轉(zhuǎn)診有效進(jìn)行的主要原因。見(jiàn)表8。

3 討論

3.1 三級(jí)醫(yī)院對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知度較高，社區(qū)及二級(jí)醫(yī)院有待提高

調(diào)查顯示，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度了解一般和比較了解，人數(shù)占比基本持平，比較了解和非常了解占總?cè)藬?shù)的45%，說(shuō)明就整體而言，醫(yī)務(wù)人員對(duì)該制度的認(rèn)知度較好。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知情況較好，究其原因，一方面是與他們的知識(shí)結(jié)構(gòu)并駕齊驅(qū)[4]，另一方面三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療方面無(wú)論是軟實(shí)力還是硬實(shí)力，都高于二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)，整體上對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的理解與實(shí)施更趨于接受。雖然不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)該制度認(rèn)知有差異，但總體上認(rèn)知度較好，這離不開政策內(nèi)在自身的可行性以及外在的宣傳。

3.2 各級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)可度及滿意度有待進(jìn)一步提高

在對(duì)300名醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中顯示，相比較而言，二三級(jí)醫(yī)院比較認(rèn)可和非常認(rèn)可，比較滿意和非常滿意的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量較社區(qū)醫(yī)院高。說(shuō)明雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施過(guò)程中還存在一些問(wèn)題，要想實(shí)現(xiàn)真正意義上的雙向轉(zhuǎn)診任重而道遠(yuǎn)。根據(jù)表8可以看出，雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中存在上級(jí)醫(yī)院資源緊張、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和制度不明確、沒(méi)有專人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診等問(wèn)題，再加之醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度認(rèn)知的差異，從而影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)該制度的認(rèn)可度及滿意度。在認(rèn)可度調(diào)查中，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可度最高，這可能依賴于他們對(duì)該制度較高的認(rèn)知度。

3.3 雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施中三級(jí)醫(yī)院接診上轉(zhuǎn)患者最多，社區(qū)醫(yī)院接診下轉(zhuǎn)患者最少

調(diào)查顯示，提供過(guò)轉(zhuǎn)診服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員為120人，其中三級(jí)醫(yī)院為57人，占提供轉(zhuǎn)診服務(wù)人數(shù)的47.5%。在轉(zhuǎn)診患者數(shù)量上，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員最多，主要集中在11～20人；其次為社區(qū)醫(yī)院，數(shù)量在10人以下及11～20人，這兩個(gè)范圍基本持平；二級(jí)醫(yī)院提供轉(zhuǎn)診服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員人數(shù)最少，轉(zhuǎn)診患者的數(shù)量也最少。接診過(guò)轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)務(wù)人員為125人，其中三級(jí)醫(yī)院為65人，占接診過(guò)患者人數(shù)的52%。在接診患者數(shù)量上，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員最多，主要集中在10人以下及21～30人；其次是二級(jí)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院提供接診患者服務(wù)的人數(shù)最少，接診的患者數(shù)量也最少。由此說(shuō)明，雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中，上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難的問(wèn)題仍然有待解決。究其原因，一方面，不同級(jí)別醫(yī)院之間的醫(yī)療資源、技術(shù)水平存在差異，社區(qū)醫(yī)院無(wú)法診治急重癥的患者會(huì)選擇將其上轉(zhuǎn)，同樣地考慮到醫(yī)療技術(shù)設(shè)備以及醫(yī)院之間經(jīng)濟(jì)利益的競(jìng)爭(zhēng)等因素，由于缺乏下轉(zhuǎn)患者的動(dòng)力，上級(jí)醫(yī)院并不會(huì)積極主動(dòng)地將非重癥或康復(fù)期患者轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)院[5]。另一方面，患者“就高不就低”的心理，對(duì)大醫(yī)院的依賴，對(duì)基層醫(yī)院的不信任，導(dǎo)致患者下轉(zhuǎn)意愿低[6]。但是在筆者對(duì)患者的調(diào)查問(wèn)卷中關(guān)于是否愿意上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)的意愿結(jié)果顯示，社區(qū)首診后再上轉(zhuǎn)意愿較低，三級(jí)醫(yī)院診斷病情穩(wěn)定后再下轉(zhuǎn)意愿較高，這與本研究調(diào)查的實(shí)際轉(zhuǎn)診結(jié)果相反。說(shuō)明患者在轉(zhuǎn)診意愿方面，下轉(zhuǎn)意愿比例更高，但是實(shí)際情況是下級(jí)醫(yī)院由于無(wú)法承接患者以及轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的不明確，醫(yī)生的裁定權(quán)過(guò)大，導(dǎo)致下轉(zhuǎn)難。

表4 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施情況（自制度實(shí)施以來(lái)）

表5 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診人數(shù)情況（自制度實(shí)施以來(lái)）

表6 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員接診患者情況

表7 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員接診人數(shù)情況

表8 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為轉(zhuǎn)診過(guò)程中存在的問(wèn)題調(diào)查

在對(duì)雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中存在的問(wèn)題調(diào)查中，針對(duì)提供過(guò)接診患者服務(wù)的125名醫(yī)務(wù)人員，得出以下結(jié)論：總體來(lái)看，有62.4%的人認(rèn)為上級(jí)醫(yī)院資源緊張，安排患者困難是雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中出現(xiàn)的首要問(wèn)題；其次是缺乏明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和制度，醫(yī)院間溝通不順暢以及轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣。除此之外，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員調(diào)查中，83.33%的調(diào)查者認(rèn)為沒(méi)有專人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診也是一大問(wèn)題，二級(jí)醫(yī)務(wù)人員調(diào)查中，50%的調(diào)查者認(rèn)為重復(fù)檢查也是阻礙雙向轉(zhuǎn)診有效實(shí)施的一大原因。

4 建議

4.1 加強(qiáng)政策引導(dǎo)，加大宣傳力度

雙向轉(zhuǎn)診制度的提出及實(shí)施，是為了讓患者合理分流，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)?；?，同時(shí)也能為基層醫(yī)院提供有力的技術(shù)保障[7]。無(wú)論是基層社區(qū)醫(yī)院，還是二三級(jí)醫(yī)院都應(yīng)該對(duì)其有高度的認(rèn)知與理解，以便制度的順利實(shí)施。作為轉(zhuǎn)診服務(wù)的提供方，要加強(qiáng)制度在醫(yī)務(wù)人員中的宣傳，多開展一些政策宣講活動(dòng)?，F(xiàn)如今網(wǎng)絡(luò)媒介發(fā)展迅速，可以通過(guò)微信公眾號(hào)、微博等進(jìn)行宣傳。只有醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度了解透徹，才能在醫(yī)療過(guò)程中幫助患者更好地了解制度的內(nèi)涵及作用，從而引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

4.2 制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診流程

雙向轉(zhuǎn)診是分級(jí)診療政策實(shí)施過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)[8]，是解決“看病難、看病貴”問(wèn)題的重要舉措。雙向轉(zhuǎn)診的有效實(shí)施離不開明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院可以通過(guò)設(shè)立轉(zhuǎn)診特征值，即病情到達(dá)一定程度就可進(jìn)行轉(zhuǎn)診。除此之外，相關(guān)轉(zhuǎn)診制度也要進(jìn)一步完善，醫(yī)院可以設(shè)立專門負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)信息的科室，比如“轉(zhuǎn)診中心”，指派專人及時(shí)有效地解決轉(zhuǎn)診問(wèn)題[9]。簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診流程，雙向轉(zhuǎn)診的初衷就是為了解決“看病難”的問(wèn)題，繁瑣的轉(zhuǎn)診流程不會(huì)讓患者及醫(yī)生主動(dòng)去進(jìn)行轉(zhuǎn)診的行為。制定明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診流程，可以提高轉(zhuǎn)診效率。

4.3 推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)院之間協(xié)作

各級(jí)醫(yī)院溝通不順暢，醫(yī)療資源配置不合理，是使雙向轉(zhuǎn)診不能有效進(jìn)行的重要原因。大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀[10]，這樣惡性循環(huán)只會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)更加不合理。推進(jìn)多樣化形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，不僅有利于落實(shí)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，而且可以通過(guò)合理配置資源，使基層群眾享受公平、可及、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[11]。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)院之間建立信息共享平臺(tái)，加強(qiáng)溝通，及時(shí)了解轉(zhuǎn)診情況，以便快速有效地為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院上下協(xié)作，促進(jìn)患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)進(jìn)行有效的轉(zhuǎn)診。除此之外，要促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，還需要政府提供資金技術(shù)的支持，為患者就醫(yī)合理分流提供保障。

4.4 建立激勵(lì)與約束機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員積極性

上級(jí)醫(yī)院在雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中缺乏下轉(zhuǎn)動(dòng)力，考慮到自身的經(jīng)濟(jì)利益，上級(jí)醫(yī)院不愿下轉(zhuǎn)患者[12]。因此，要想醫(yī)保、醫(yī)院以及患者三方之間保持良性互動(dòng)，需要建立激勵(lì)與約束機(jī)制，將雙向轉(zhuǎn)診工作落到實(shí)處[13]。對(duì)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為進(jìn)行監(jiān)督和約束，運(yùn)用醫(yī)保定點(diǎn)到醫(yī)院的方式，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部的管理制度對(duì)醫(yī)生的行為進(jìn)行監(jiān)督，并落實(shí)利益的分配[14]。只有對(duì)醫(yī)生關(guān)心的利益分配上給予激勵(lì)，醫(yī)療行為進(jìn)行約束，才能推動(dòng)醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為的有效進(jìn)行。