范娟
(南陽市第二人民醫(yī)院 感染管理辦公室,河南 南陽 473000)
消毒供應(yīng)室承擔著醫(yī)院各個科室診療物品、器械(重復使用)的清洗、消毒、滅菌各項工作,其消毒與滅菌的工作質(zhì)量是醫(yī)院控制院內(nèi)感染的主要環(huán)節(jié),可直接影響到患者健康、安全[1]。加強消毒供應(yīng)室管理工作,實施針對性處理措施,對降低感染率、保證患者健康至關(guān)重要。根本原因分析法(root cause analysis,RCA)是一種結(jié)構(gòu)化問題處理方法,通過檢討工作流程,分析、查找、確定根本原因,然后制定措施,并落實質(zhì)量安全風險目標,提高管理質(zhì)量,達到所需目標[2]。本研究探討RCA在南陽市第二人民醫(yī)院消毒供應(yīng)室院內(nèi)感染防控中的應(yīng)用效果。
1.1 一般資料南陽市第二人民醫(yī)院的消毒供應(yīng)室每月清洗、滅菌、包裝的器械等物品10 560件,主管護師2名、護師2名、護士5名、消毒工作人員3名、普通消毒室工人4名,年齡為22~50歲,平均(35.95±6.92)歲,工作年限為2~21 a,平均(11.34±4.51)a。選取RCA實施前(2018年6—12月)的675例患者及RCA實施后(2019年1—6月)收治的681例患者為研究對象。實施前,男341例,女334例,年齡為18~60歲,平均(38.94±10.41)歲;實施后,男345例,女336例,年齡為18~62歲,平均(39.82±10.85)歲。RCA實施前后患者性別、年齡比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)南陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。
1.2 方法
1.2.1實施前 按照醫(yī)院既往管理措施進行。
1.2.2實施后 (1)建立RCA小組,收集資料。小組成員8人,護士長為組長,組內(nèi)人員學習并通過消毒供應(yīng)的專業(yè)知識考點考核;收集供應(yīng)室物品分類、器械種類、操作者、操作流程、評價質(zhì)量指標等,記錄消毒供應(yīng)室濕包包裝方法、種類、程度、管道情況等。(2)尋找近端原因,調(diào)查、了解既往各種事件發(fā)生的地點、時間、環(huán)節(jié)等。無菌包標簽日期錯誤、包內(nèi)器械與標簽不符近端原因:混合填寫或打印有效期不同標簽;工作人員態(tài)度問題,未按標準填寫、打印、核對;貼標簽時未復核,致有效期標簽粘貼錯誤。管腔類器械不合格近端原因:使用管腔類器械的科室未進行預處理與保濕,導致污跡干涸;清洗各種器械時未分類;清洗時未拆分復雜管腔器械;器械與人工清洗未能做到充分結(jié)合。濕包發(fā)生近端原因:器械未干燥即打包;工作人員責任感不強;滅菌裝載過緊,無菌包位置靠近鍋壁;蒸汽、管路問題;未使用隔架隔開。(3)明確根本原因。組員采用“魚骨圖”論證、排除其他近端原因,然后確定出根本原因,分析后可得出不良事件的根本原因:工作人員操作不規(guī)范、手術(shù)器械未進行預處理、臨床培訓不到位、消毒滅菌流程未細化、設(shè)備未及時保養(yǎng)。(4)改進措施。①加強培訓,對工作人員進行理論與操作培訓,包括規(guī)范冷凝原理、包裝方法、器械放置(有隔架、控制質(zhì)量、避免過密與重疊)、保證能正確裝載滅菌包(包間留1指、冷卻后卸載、避免手觸),同時做好安全培訓,提高工作人員自我防護。②進行濕包、無菌包標簽日期錯誤、管腔類器械清洗不合格的后果教育,激發(fā)工作人員共情。③改進器械接收、清洗、包裝、檢查流程。清洗前評估器械污染程度、類型,清洗過程中注意復雜器械的拆卸,以清洗凝固血液、分泌物,并使用軟毛刷反復刷洗,高壓水槍沖洗;落實分類擺放制度;由專人演示器械清洗、滅菌流程,囑咐工作人員嚴格按照上述過程、步驟實施;指導人員按標準打印或填寫標簽。④嚴格執(zhí)行雙人核對制度,1個人按照規(guī)格負責配置器械包、器械質(zhì)量、準備標志,而另1個人查核包內(nèi)物品、標簽。⑤專人定期檢查及維修消毒、滅菌設(shè)備。
1.3 觀察指標(1)實施前后濕包、包內(nèi)器械與標簽不符、無菌包標簽日期錯誤、管腔類器械清洗不合格發(fā)生率;(2)院內(nèi)感染發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 不良事件實施后濕包、包內(nèi)器械與標簽不符、無菌包標簽日期錯誤、管腔類器械清洗不合格發(fā)生率低于實施前,差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。
表1 實施前后不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]
2.2 院內(nèi)感染實施后院內(nèi)感染發(fā)生率為0.73%(5/681),低于實施前的5.48%(37/675),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=25.45,P<0.05)。
消毒供應(yīng)室在院內(nèi)感染防治中承擔著重要作用,若發(fā)生器械滅菌不嚴格、無菌包標簽日期不符等,會導致院內(nèi)感染,增加就診患者額外痛苦,甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛[3-4]。故提高消毒供應(yīng)室管理質(zhì)量,對控制院內(nèi)感染,促進患者康復有重要意義。
傳統(tǒng)供應(yīng)室管理將不良事件的發(fā)生歸結(jié)于個人行為,但其實是多個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題所致。RCA強調(diào)改進系統(tǒng)管理水平,確定根本原因,據(jù)此制定合理有效的措施,提高處理能力[5-6]。金雪梅等[7]研究顯示,RCA實施后醫(yī)院感染率、標簽日期錯誤發(fā)生率、外標簽與包內(nèi)器械不相符發(fā)生率、管腔類器械清洗不合格發(fā)生率與實施前相比明顯下降。本研究結(jié)果顯示,RCA實施后濕包、包內(nèi)器械與標簽不符、無菌包標簽日期錯誤、管腔類器械清洗不合格發(fā)生率及院內(nèi)感染發(fā)生率低于實施前,提示RCA應(yīng)用效果明確,可降低不良事件發(fā)生率,提高院內(nèi)感染控制效果。RCA通過小組人員收集相關(guān)資料,尋找不良事件發(fā)生的時間、地點、操作流程等,找出濕包、無菌包標簽日期錯誤、管腔類器械清洗不合格發(fā)生的近端原因,進一步分析近端原因與根本原因的關(guān)系,確定不良事件根本原因,并針對根本原因制定改進措施。消毒供應(yīng)室內(nèi)各種器械包數(shù)量、種類繁多,工作人員面對繁多的重復性工作,易產(chǎn)生視覺、心理疲勞,導致包內(nèi)器械與標簽不符、無菌包標簽日期錯誤的發(fā)生。本研究借助RCA分析出導致上述事件的根本原因:流程不嚴謹,工作人員對器械包內(nèi)配置有待加強,查對不到位,雙人核對未落實,工作人員態(tài)度不認真。改進措施注重優(yōu)化手術(shù)器械清洗消毒流程與無菌包標簽工作,糾正打印人員工作態(tài)度,提高責任心。管腔類器械清洗不合格嚴重影響消毒供應(yīng)室管理質(zhì)量,同時也損害患者健康,RCA指出此類事件根本原因是操作流程項目未細化,機械清洗與人工清洗未能有效結(jié)合,且未考慮到管腔器械特殊性。制定改進措施需做好器械預處理,充分評估器械污染程度,優(yōu)化細化清洗流程,對于結(jié)構(gòu)復雜管腔類器械僅機器清洗難以達到清洗要求,需嚴格遵循超聲清洗-軟毛刷反復刷洗-高壓水槍沖洗-體積分數(shù)為95%的酒精沖洗-棉簽攪動管腔頭端-最后核對檢查的流程。濕包根本原因是工作流程未被嚴格遵守,工作人員責任感不強等。本研究通過加強工作人員培訓,制定針對性改進措施,提高工作人員責任感等,實施后濕包發(fā)生率明顯下降。通過一系列加強工作人員理論操作培訓,讓工作人員換位思考患者發(fā)生院內(nèi)感染的痛苦,做好器械預處理工作,改進清洗流程,落實雙人核對,定期維修等,系統(tǒng)性提高消毒供應(yīng)室管理,進而降低院內(nèi)感染發(fā)生風險。
綜上,RCA應(yīng)用于消毒供應(yīng)室院內(nèi)感染防控,可降低不良事件發(fā)生率,提高院內(nèi)感染控制效果。