王敏

【摘要】 目的 探討多囊卵巢綜合征患者采取不同促排卵方案對其子宮及卵巢血流的影響。方法 102例多囊卵巢綜合征患者， 隨機(jī)分為觀察組與對照組， 各51例。對照組采用克羅米芬聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素方案治療， 觀察組采用來曲唑聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素方案治療。比較促排卵子宮動脈、卵巢動脈及子宮內(nèi)膜血流參數(shù)。結(jié)果 觀察組子宮動脈收縮期峰值流速（PSV）為（15.93±3.26）cm/s、卵巢動脈阻力指數(shù)（RI）為（0.78±0.03）及子宮內(nèi)膜PSV（33.15±1.30）cm/s高于對照組的（9.85±2.14）cm/s、（0.75±0.02）、（0.76±0.07）cm/s， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組子宮動脈RI、卵巢動脈PSV、子宮內(nèi)膜RI等血流參數(shù)比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 針對多囊卵巢綜合征患者采用來曲唑聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素促排卵方案可改善內(nèi)膜形態(tài)及卵巢血流， 提高排卵率和妊娠率， 治療效果較好。

【關(guān)鍵詞】 多囊卵巢綜合征;促排卵方案;子宮內(nèi)膜厚度;排卵率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.063

多囊卵巢綜合征屬于育齡期婦女群體常見疾病， 使患者內(nèi)分泌及代謝紊亂， 是導(dǎo)致無排卵型不孕的主要原因[1]。當(dāng)前臨床對該疾病發(fā)病原因尚未完全明確， 考慮到病因與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦垂體、卵巢軸、腎上腺、胰島等密切相關(guān)， 因此發(fā)病機(jī)理缺乏一致性。多囊卵巢綜合征存在垂體促性腺激素分娩的不協(xié)調(diào)、卵巢內(nèi)顆粒細(xì)胞與卵泡膜細(xì)胞功能的不協(xié)調(diào)、腎上腺內(nèi)網(wǎng)狀帶與束狀帶功能不協(xié)調(diào)、胰腺分泌的胰島素出現(xiàn)數(shù)量與效能不協(xié)調(diào)等， 因此治療需注重促排卵。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步， 如今臨床可采用促排卵方案進(jìn)行治療， 并借助體外授精及胚胎移植技術(shù)妊娠， 而不同促排卵方案的效果存在差異。根據(jù)相關(guān)研究可知[2]， 多卵巢綜合征對卵泡質(zhì)量及子宮內(nèi)膜血流存在影響， 而單純促排卵雖然可提高排卵率， 但妊娠率較低， 治療還需重視改善子宮及卵巢血流。為此， 本次研究對多囊卵巢綜合征患者采取不同促排卵方案治療對其子宮及卵巢血流的影響進(jìn)行探討如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院于2016年3月～2018年3月接收的102例多囊卵巢綜合征患者為研究對象， 隨機(jī)分為觀察組與對照組， 各51例。對照組年齡20～35歲， 平均年齡為（25.52±3.51）歲;不孕年限1～8年， 平均不孕年限（2.52±1.83）年;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～26 kg/m2，?平均BMI（22.52±2.62）kg/m2;吸煙15例， 飲酒19例。觀察組年齡20～34歲， 平均年齡（25.45±3.50）歲;不孕年限1～8年， 平均不孕年限（2.53±1.84）年;BMI 21～26 kg/m2， 平均BMI（22.49±2.58）kg/m2;吸煙12例， 飲酒18例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：符合2003年的鹿特丹多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且經(jīng)輸卵管造影證實(shí)雙側(cè)輸卵管通暢;表現(xiàn)出月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕， 伴有多毛、痤瘡;血激素水平：黃體生成素/卵泡刺激（LH/FSH）≥2;睪酮（T）≥2.2 nmol/L 和（或）雄烯二酮（A）≥9.0 nmol/L， 血清泌乳素正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除伴嚴(yán)重肝腎功能障礙患者;輸卵管積水患者;高血壓史患者;高泌乳素血癥患者;甲狀腺及腎上腺功能異常患者， 卵巢和腎上腺男性化腫瘤等疾病及近期使用激素類藥物患者等。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 采用克羅米芬聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素方案， 月經(jīng)第5～9天口服克羅米芬， 1次/d， 50 mg/次，?月經(jīng)第10天， 肌內(nèi)注射人絕經(jīng)期促性腺激素37.5～75.0 U。用藥后超聲監(jiān)測卵泡， 當(dāng)卵泡≥18 mm， 黃體生成素峰值>10 U/ml時(shí)， 當(dāng)日注射人絨毛膜促性腺激素， 注射24 h后超聲多普勒監(jiān)測， 預(yù)計(jì)排卵前和排卵后12 h， 宮腔內(nèi)人工授精， 完成14 d后若β-人絨毛膜促性腺激素>25 mIU/ml， 確診為生化妊娠， 4周后行B超檢查， 若觀察到妊娠囊且有原始心管搏動者為臨床妊娠， 未觀察到則需重新促排卵治療。

1. 2. 2 觀察組 采用來曲唑聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素方案， 月經(jīng)第5～9天口服來曲唑， 1次/d， 50 mg/次， 月經(jīng)第10天， 肌內(nèi)注射人絕經(jīng)期促性腺激素37.5～75.0 U。

用藥后超聲監(jiān)測卵泡， 當(dāng)卵泡≥18 mm， 黃體生成素峰值>10 U/ml時(shí)， 當(dāng)日注射人絨毛膜促性腺激素， 注射24 h后超聲多普勒監(jiān)測， 預(yù)計(jì)排卵前和排卵后12 h， 宮腔內(nèi)人工授精， 完成14 d后若β-人絨毛膜促性腺激素>25 mIU/ml， 確診為生化妊娠， 4周后行B超檢查， 若觀察到妊娠囊且有原始心管搏動者為臨床妊娠， 未觀察到則需重新促排卵治療。

1. 3 觀察指標(biāo) 采用彩色多普勒超聲診斷儀測定人絨毛膜促性腺激素注射日促排卵子宮動脈、卵巢動脈及子宮內(nèi)膜血流參數(shù)， 包含動脈PSV、血管RI。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組子宮動脈PSV、卵巢動脈RI及子宮內(nèi)膜PSV高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組子宮動脈RI、卵巢動脈PSV、子宮內(nèi)膜RI等血流參數(shù)比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

女性多囊卵巢綜合征是導(dǎo)致不孕的主要因素， 該疾病多體現(xiàn)為慢性無排卵和高雄激素血癥， 導(dǎo)致出現(xiàn)月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕等癥狀， 而且患者多伴隨卵巢增大、白膜增厚， 甚至伴隨顆粒細(xì)胞黃素化。臨床認(rèn)為孕期子宮內(nèi)激素環(huán)境對成年后個(gè)體的內(nèi)分泌狀態(tài)產(chǎn)生影響， 即受到母親疾病影響， 導(dǎo)致患者青春期后易發(fā)生排卵功能障礙。此外家族性排卵功能障礙和卵巢多囊樣改變提示該疾病具有遺傳特征。患者受到疾病影響表現(xiàn)出高雄激素， 體現(xiàn)為多毛， 但我國多囊卵巢綜合征多毛情況較少， 同時(shí)還可表現(xiàn)為高雄激素性痤瘡、脫發(fā)、皮脂溢出及男性化等癥狀， 導(dǎo)致皮膚粗糙、毛孔粗大、脫發(fā)明顯， 面部油脂過多、頭皮屑增多， 甚至出現(xiàn)男性型陰毛分布， 對患者身心造成極大影響。為盡早發(fā)現(xiàn)及治療， 多囊卵巢綜合征國際協(xié)作組專家會議制定多囊卵巢綜合征的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)， 即稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥、多囊卵巢等至少兩項(xiàng)。診斷中需注意與先天性腎上腺皮質(zhì)增生、卵巢男性化腫瘤、腎上腺腫瘤、卵泡膜細(xì)胞增生征、高泌乳素血癥等鑒別。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步， 目前治療該疾病以藥物控制為主， 相對于手術(shù)治療， 其更符合患者的生育需求， 如選擇避孕藥、糖皮質(zhì)激素、安體舒通、氟化酰胺等， 可有效降低高雄激素血癥。此外當(dāng)前臨床治療以促排卵方案為主， 雖然可起到促排卵效果， 但妊娠率仍較低， 主要因?yàn)榕咛ブ才c子宮內(nèi)膜容受性密切相關(guān)， 即治療期間需加強(qiáng)子宮內(nèi)膜及卵巢血流參數(shù)監(jiān)測， 評估子宮內(nèi)膜容受性[4]。

采用克羅米芬聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素方案可促進(jìn)卵泡發(fā)育、增加雌激素分泌， 并具有改善內(nèi)膜厚度的作用， 但克羅米芬可能對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生不利影響[5]?？肆_米芬作為主治無排卵女性不孕癥的藥物， 需患者體內(nèi)有一定雌激素水平， 其可競爭性占據(jù)下丘腦雌激素受體， 干擾內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋， 促進(jìn)黃體生成激素分泌增加， 促進(jìn)促排卵生成激素分泌增加， 刺激卵泡生長。采用來曲唑聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素方案， 來曲唑無拮抗雌激素作用， 且半衰期短， 對子宮內(nèi)膜無影響， 更利于促進(jìn)排卵。來曲唑作為新一代高選擇性芳香化酶抑制劑， 可有效抑制芳香化酶， 降低雌激素水平， 控制雌激素對腫瘤生長的刺激作用， 而且可抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化， 同時(shí)不影響糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和甲狀腺功能， 促進(jìn)排卵率高達(dá)80%。根據(jù)臨床研究可知， 來曲唑可解除雌激素對下丘腦垂體的負(fù)反饋抑制， 促卵泡的發(fā)育和排卵， 并可促進(jìn)雌激素短暫蓄積在卵巢， 增加卵泡對卵泡刺激素（FSH）的敏感性， 繼而導(dǎo)致FSH大量釋放， 促進(jìn)卵泡生長。本次研究結(jié)果顯示：觀察組子宮動脈PSV、卵巢動脈RI及子宮內(nèi)膜PSV高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組子宮動脈RI、卵巢動脈PSV、子宮內(nèi)膜RI等血流參數(shù)比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示采用來曲唑聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素方案可促使患者子宮及卵巢血流參數(shù)明顯改善， 改善卵巢功能， 為排卵及妊娠創(chuàng)造有利條件。采用來曲唑聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素方案可促進(jìn)卵泡盡早成熟， 改善子宮內(nèi)膜形態(tài)， 提高卵泡數(shù)量和質(zhì)量， 對改善子宮內(nèi)膜、卵巢血流參數(shù)等有積極作用， 并改善患者激素水平， 有效提高排卵率和妊娠率。來曲唑不育雌激素受體結(jié)合， 不占據(jù)雌激素受體， 可克服多囊卵巢綜合征對子宮內(nèi)膜和宮頸黏液的不良影響。除上述治療措施外， 針對藥物治療無效患者還可采用手術(shù)治療， 如雙側(cè)卵巢楔形切除術(shù)可通過切除1/3的卵巢組織起到一定作用， 但存在損傷大， 易導(dǎo)致輸卵管性不孕可能。腹腔鏡下卵巢電灼或激光打孔術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢， 具有單卵泡率高優(yōu)勢， 屬于氯米芬抵抗患者的二線治療方法。必要時(shí)可采用輔助生育技術(shù)， 滿足患者生育要求。

綜上所述， 多囊卵巢綜合征患者采取來曲唑聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素方案對其子宮及卵巢血流有積極的作用， 改善子宮形態(tài)， 促使激素水平良好變化， 提高排卵率和妊娠率， 屬于可靠的治療方案， 值得推廣。本次研究存在不足， 如選擇病例數(shù)偏少， 未能全面監(jiān)測指標(biāo)， 因此需注意大量深入的研究考證。

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[收稿日期：2020-04-07]