李志勇 鞠雅兵 楊志鵬

[摘要] 目的 探討早期實施個性化康復干預對于急性腦卒中患者的療效及血清炎癥因子的影響。 方法 選取2016年3月～2019年6月我院收治的51例急性腦卒中患者，隨機分為對照組25例和觀察組26例。觀察組和對照組分別在病情穩(wěn)定24 h和1周后展開康復治療;采用NHISS量表、FMA量表和MBI量表分別評價兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損情況、運動功能和日常生活能力;酶聯(lián)免疫吸附實驗測定患者治療前后血清TNF-α、IL-1β和MCP-1水平。 結果 干預后，觀察組患者的神經(jīng)功能缺損評分顯著低于對照組，而運動能力和日常生活能力均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療前觀察組和對照組血清TNF-α、IL-1β及MCP-1濃度間無顯著差異，但治療后觀察組以上炎癥因子較治療前及和治療后對照組比較均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 早期實施個性化康復干預可改善急性腦卒中患者的療效，并顯著降低血清炎癥因子水平。

[關鍵詞] 個性化康復;急性腦卒中;療效;炎癥因子

[中圖分類號] R743.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）24-0010-03

[Abstract] Objective To investigate impacts of the early intervention of individualized rehabilitation on therapeutic efficacy and serum levels of inflammatory factors in patients with acute stroke. Methods Fifty-one patients with acute stroke admitted in our hospital from March 2016 to June 2019 were selected. They were randomly divided into the control group（n=25） and the observation group（n=26）. Rehabilitation was conducted at 24 h and 1 week after patients remained stable condition. Baseline and post-treatment neurologic impairment， sports function and activity of daily living（ADL） in the two groups were assessed using the National Institute of Health Stroke Scale（NHISS）， the Fugl-Meyer Assessment（FMA） and the modified Bathel index（MBI）. Serum levels of tumor necrosis factor-α（TNF-α）， interlukin-1β（IL-1β） and monocyte chemoattractant protein-1（MCP-1） before and after rehabilitation were detected using an enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）. Results NHISS scores for neurologic impairment were lower and FMA and MBI scores for sports function and ADL were higher in the observation group than those in the control group after rehabilitation， with statistically significant differences（P<0.05）. There were no significant differences in baseline levels of TNF-α， IL-1β and MCP-1 between the observation group and the control group. Serum levels of the three indices decreased after early rehabilitation in the observation group both compared with its baseline levels and the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The early intervention of individualized rehabilitation can facilitate the therapeutic efficacy in acute stroke， reduced serum levels of inflammatory factors.

[Key words] Individualized rehabilitation; Acute stroke; Therapeutic efficacy; Inflammatory factors

急性腦卒中（Acute stroke）是全球范圍內造成中老年人死亡的重要疾病之一，死亡率和致殘率較高，且多數(shù)患者預后和治愈率較差[1]。我國已經(jīng)成為全球急性腦卒中發(fā)病率最高的國家之一，患者嚴重的腦部損傷帶來的語言、行為和認知缺陷嚴重損害患者的生活質量[2]?？祻歪t(yī)學的不斷發(fā)展及其在腦卒中領域的應用探索給急性腦卒中患者的治療帶來了新的曙光。但由于康復醫(yī)學在我國發(fā)展起步較晚，導致康復醫(yī)學在腦卒中領域發(fā)展并不健全[3]。此外，炎癥反應已經(jīng)被證實在急性腦卒中中扮演重要角色且與疾病嚴重程度和預后密切相關[4]。目前對于急性腦卒中患者康復治療的介入時間并無定論，且康復方案對急性腦卒中炎性因子的影響目前研究較少。因此，本研究將探討早期康復治療對于急性腦卒中的療效以及炎癥因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年3月～2019年6月九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科收治且明確診斷為急性腦卒中的患者51例，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為觀察組26例和對照組25例。所有患者診斷符合全國腦血管病學會制定的診斷標準并根據(jù)CT和MRI診斷結果確診[5]。其中觀察組男17例，女9例;腦梗死18例，腦出血8例;平均（58.67±8.32）歲。對照組男17例，女8例;腦梗死19例，腦出血6例;平均（57.40±9.37）歲。兩組患者的性別構成比、病變類型以及平均年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組和對照組患者入院后均于神經(jīng)內科接受常規(guī)抗炎、擴容等藥物治療和護理。對照組在病情穩(wěn)定1周后于康復科行康復治療，而觀察組在病情穩(wěn)定24 h后隨即進行康復干預。具體康復治療方案如下：（1）對所有患者在康復治療前展開康復知識宣講，包括介紹整個康復流程、實施的康復訓練和醫(yī)患配合過程，進而提高患者依從性，降低其對康復過程的恐懼。（2）依據(jù)患者個體情況給予Bobath康復技術進行訓練，包括：①握手法：外展患側拇指，前臂內旋轉，四指不交叉并排被健側四指握住;②步行訓練法：健側腿放于床上，側坐，直立后重心向患側傾斜并保持于患側坐骨結節(jié)，康復師協(xié)助扶患側上肢，仰坐與床呈45°角。待腹部力量增強后，脫開康復師主動訓練?？祻蛶熥笫肿プ∽⒒颊呋紓饶_趾，同時右手抓住患側腳后跟，引導患足做踝關節(jié)連續(xù)動作;最后在治療毛巾上行正常步態(tài)踝關節(jié)擺動和支撐訓練。整個流程為：床上的良好肢體擺放-床上的運動療法-臥位到坐位及坐位到臥位的訓練-坐位平衡訓練-從坐位到站立的訓練-站立位平衡訓練-步行訓練。康復療程持續(xù)1個月后進行指標評價。

1.3 評價指標

1.3.1 神經(jīng)功能缺損情況 ?采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分量表，即NHISS量表[6]。主要評價內容有：意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言、構音障礙及忽視等指標，對以上指標進行打分，綜合總分即為NHISS量表評分。NHISS評分0～5分為輕度，6～20分為中度，20分以上為重度神經(jīng)功能障礙。

1.3.2 患者的運動功能情況 ?采用Fugl-Meyer評定量表，即FMA量表評估[7]。主要評價指標有：上肢（坐位）、腕、手以及下肢（仰臥位）等的活動和反射活動評分，總分為100分，具體評分方法為：Ⅰ級：<50分，運動障礙嚴重;Ⅱ級：50～84分，運動障礙明顯;Ⅲ級：85～95分，中度運動障礙;Ⅳ級：96～99分，輕度運動障礙。

1.3.3 日常生活能力情況 ?采用改良Barthel指數(shù)評定量表，即MBI量表評估[8]。主要評價指標有：吃飯、穿衣、修飾、用廁、洗澡、小便、大便、轉移（床-椅）、上樓梯和活動（步行）等是否依賴他人及程度，按0～100分值計算分數(shù)，分數(shù)越低，表示日常生活活動能力越差。0～40分為重度依賴;41～60分為中度依賴;61～99分為輕度依賴;100分為無需依賴。

1.3.4 炎癥因子情況 ?評價治療前與治療4周后的血清TNF-α、IL-1β和MCP-1等炎癥指標的變化。TNF-α、IL-1β和MCP-1均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定，試劑盒購自美國R&D公司，所有步驟嚴格按照試劑盒說明書執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者康復治療前后NHISS、FMA及MBI量表評分比較

觀察組和對照組干預前的神經(jīng)功能缺損評分、運動能力評分和日常生活能力評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。而干預后觀察組的神經(jīng)功能缺損評分顯著低于對照組，運動能力和日常生活能力均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者康復治療4周后血清TNF-α、IL-1β及MCP-1比較

治療前觀察組和對照組血清TNF-α、IL-1β及MCP-1比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后觀察組以上炎癥因子較治療前及治療后對照組比較均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

流行病學數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)腦卒中已躍居為中國居民首要死因，嚴重威脅全民身心健康[9]。而急性腦卒中具有起病急、易死亡且致殘率極高等特點，更具威脅。目前臨床常規(guī)藥物治療并不能使得患者痊愈，而康復醫(yī)學的發(fā)展和應用已經(jīng)被證實在腦卒中患者中具有顯著效果。部分研究證明已存后遺癥的腦卒中患者若未得到及時康復治療，會產(chǎn)生廢用綜合征，但康復干預可修復部分運動損傷[10]。但目前因為康復干預尚處于起步階段，而臨床醫(yī)生主要解決患者急性期的生命健康，即使了解康復的醫(yī)生也只是提出康復訓練的建議，并不會為患者安排詳細的康復治療計劃，導致患者錯過最佳康復時機，致使康復醫(yī)學并沒有發(fā)揮出自己的全部價值。對于腦卒中患者在何時間點實施康復介入產(chǎn)生的臨床效果最佳，以及康復治療對在急性腦卒中扮演重要角色的炎癥反應有何影響，機制如何，目前并無定論。

本研究通過對急性腦卒中患者分組，分別接受不同時間點的康復治療，以觀察臨床效果和對炎癥指標的影響。結果發(fā)現(xiàn)在患者病情穩(wěn)定24 h即實施干預相較在患者病情穩(wěn)定1周后實施康復干預取得的臨床效果更佳。具體表現(xiàn)在早期干預患者神經(jīng)功能缺損情況較好，患者運動能力和日產(chǎn)生活能力更好。張紹紅等[11]及高東升等[12]也證實早期康復干預相較常規(guī)時間康復干預可加速腦卒中患者偏癱肢體功能恢復，但這些研究并未評估患者神經(jīng)功能損傷情況以及血清炎癥因子變化，而這些因素卻是評估腦卒中預后的關鍵因子。此外，廖國萍等[13]在腦卒中類型之一的急性腦梗死患者中發(fā)現(xiàn)，利用護理康復干預可減輕患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷和神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應，但該研究并未明確干預時間點。急性腦卒中大多數(shù)類型為缺血性，而缺血缺氧產(chǎn)生的腦部神經(jīng)炎癥反應是腦卒中重要的病理進程，如何控制炎癥反應以及炎癥控制程度已經(jīng)成為治療和評估腦卒中預后的關鍵因素[14]。除了神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，研究還證實腦卒中可誘導外周血急性炎癥反應，TNF-α、IL-1β及MCP-1等細胞因子在腦卒中患者中表達異常上調，并與疾病嚴重程度相關[15]。而神經(jīng)系統(tǒng)和外周血炎癥反應間的聯(lián)系可能協(xié)同誘發(fā)了腦卒中患者嚴重的炎癥反應。除外藥物控制，康復治療或可一定程度改善患者炎癥反應，本研究發(fā)現(xiàn)證實了這一假說。康復干預，尤其是早期康復干預的患者血清TNF-α、IL-1β以及MCP-1濃度下降幅度更大。李江坤等[16]發(fā)現(xiàn)早期康復介入可降低急性腦卒中患者血清CRP水平，促進炎癥反應吸收。以上結果提示早期的康復介入可通過減輕急性腦卒中炎癥反應水平，進而改善患者的神經(jīng)損傷和機體功能。

綜上所述，本研究初步證實在急性腦卒中患者中，患者病情穩(wěn)定24 h即采取康復干預治療可顯著改善患者運動能力和生活能力，并降低炎癥反應，這一結論或可應用至急性腦卒中臨床診療路徑中。

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（收稿日期：2019-11-25）