狄 奇，陳志平，時(shí)勝利，張 靖，胡 靖，劉 景(.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院

(河南省兒童醫(yī)院)放射科，鄭州 450018；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心介入血管瘤科，廣州510623)

肝臟血管瘤是常見(jiàn)的肝臟良性實(shí)體腫瘤，大多屬于海綿狀血管瘤，女性發(fā)病率高于男性，成人發(fā)病率為0.4%～7.3%，顯著高于嬰幼兒[1]。約80%的嬰幼兒肝臟血管瘤在出生后3個(gè)月內(nèi)確診[2]，其中約10%的患兒伴有腹痛、惡心、嘔吐、消化不良、肝脾腫大等臨床癥狀，少數(shù)還伴隨有黃疸、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要采取積極的臨床干預(yù)措施，防止瘤體破裂以免危及患兒生命[3]。隨著介入微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于藥物治療無(wú)效或不耐受手術(shù)切除的患兒，則以肝動(dòng)脈栓塞介入治療為主。臨床有研究[4]指出，介入治療的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況受肝血管瘤血流動(dòng)力學(xué)的影響，有研究[5]發(fā)現(xiàn)，選擇性肝動(dòng)脈栓塞治療高流量和中等流量肝海綿狀血管瘤的療效明顯優(yōu)于低流量病灶。鑒于此，筆者采用對(duì)比研究的方法探討不同動(dòng)脈造影分型嬰幼兒肝血管瘤栓塞介入治療的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2016年1月至2019年5月收治的行肝動(dòng)脈栓塞介入治療的46例肝血管瘤患兒的臨床資料。按照動(dòng)脈造影分型不同[6]分為2組：富血供組30例，男14例、女16例，年齡3～36個(gè)月、平均(18.33±10.21)個(gè)月，病變部位：肝左葉6例、肝右葉14例、全肝10例。乏血供組16例，男7例、女9例，年齡6～36個(gè)月、平均(21.55±9.97)個(gè)月，病變部位：肝左葉5例、肝右葉7例、全肝4例。2組患兒的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)，所有患兒家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)臨床和影像學(xué)資料確診為肝血管瘤[7]；2)瘤體具有明顯的迅速生長(zhǎng)特征；3)血管瘤壓迫周?chē)鞴倩蚋蝺?nèi)膽管、血管；4)年齡≤6歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)不能耐受全身麻醉者；2)合并有重要臟器功能受損、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等疾病者；3)對(duì)平陽(yáng)霉素類藥物過(guò)敏者；4)有明顯穿刺禁忌證者。

1.3 動(dòng)脈造影分型方法及標(biāo)準(zhǔn)

1)動(dòng)脈造影分型方法：采用數(shù)字減影血管造影(DSA)法，運(yùn)用數(shù)字平板血管造影機(jī)(荷蘭Philip FD20 DSA)連續(xù)采集患兒肝動(dòng)脈期和肝實(shí)質(zhì)期的圖像；對(duì)患兒行股動(dòng)脈Seldinger技術(shù)穿刺，將導(dǎo)管置于肝固有動(dòng)脈，用美國(guó)Mark 5 Plus高壓注射器以3～5 mL·s-1流率注射對(duì)比劑碘海醇折射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)共15～20 mL；對(duì)動(dòng)脈造影不能顯示圖像的異常血竇者，加做直接或間接門(mén)靜脈造影。2)動(dòng)脈造影分型標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)肝動(dòng)脈血管瘤的動(dòng)脈造影圖像，采用曾慶樂(lè)等[8]提出的經(jīng)肝動(dòng)脈插管造影分型標(biāo)準(zhǔn)將本研究中肝血管瘤分為富血供型和乏血供型兩類；富血供型：供血?jiǎng)用}輕-中度增粗，動(dòng)脈期可見(jiàn)明顯異常血竇顯影，實(shí)質(zhì)期顯影的血竇充盈瘤體大部分區(qū)域；乏血供型：供血?jiǎng)用}無(wú)增粗，動(dòng)脈期可見(jiàn)少許異常血竇顯影，實(shí)質(zhì)期血竇充盈瘤體小部分區(qū)域。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組血管瘤最大直徑、臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥情況。1)血管瘤最大直徑：分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月測(cè)量血管瘤最大直徑。2)臨床療效：分別于術(shù)后3、6個(gè)月應(yīng)用影像學(xué)檢查評(píng)估臨床治療效果，分為顯效、有效和無(wú)效3個(gè)等級(jí)?；純号R床癥狀消失，瘤體最大直徑縮小>75%為顯效；患兒臨床癥狀基本消失，瘤體最大直徑縮小>50%為有效；各種癥狀體征均未消失，瘤體最大直徑無(wú)明顯變化甚至增大為無(wú)效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總病例數(shù)×100%。3)術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，其中疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等視為一般并發(fā)癥，肝功能?chē)?yán)重異常、肝膿腫、膽道損傷等視為嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)前后瘤體最大直徑變化情況比較

組內(nèi)比較，術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月，2組瘤體最大直徑均顯著小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月2組瘤體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，富血供組瘤體最大直徑顯著小于乏血供組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)前后瘤體最大直徑變化情況比較

*P<0.05與同組手術(shù)前比較。

2.2 2組術(shù)后療效比較

與乏血供組比較，富血供組術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的總有效率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后療效比較 例

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療后富血供組的一般并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于乏血供組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；2組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后富血供組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于乏血供組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

嬰幼兒肝臟血管瘤主要分為血管內(nèi)皮瘤和海綿狀血管瘤。肝血管瘤的臨床表現(xiàn)缺乏一定的特異性，較小的血管瘤多無(wú)臨床癥狀，大于4 cm的肝血管瘤多伴有腹脹腹痛、惡心干嘔、肝脾腫大等表現(xiàn)[9]。目前關(guān)于肝血管瘤患兒的治療方案仍存在一定的爭(zhēng)議。隨著介入微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)肝動(dòng)脈注入平陽(yáng)霉素等藥物栓塞治療已成為目前臨床上藥物治療無(wú)效或不耐受手術(shù)的肝血管瘤患者的主要治療方式，平陽(yáng)霉素與碘化油混合后有效延長(zhǎng)了其對(duì)血管床的硬化作用時(shí)間，破壞內(nèi)皮細(xì)胞，形成瘤腔內(nèi)血栓，破壞瘤體血供以抑制血管瘤生長(zhǎng)[10]。

有研究[11]發(fā)現(xiàn)，成人經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞介入治療的療效與肝血管瘤動(dòng)脈造影的表現(xiàn)及分型密切相關(guān)。動(dòng)脈造影分型對(duì)于指導(dǎo)肝血管瘤的臨床治療具有一定的意義。但有關(guān)于嬰幼兒肝血管瘤的動(dòng)脈造影分型與介入治療療效及安全性的相關(guān)研究尚無(wú)確切證據(jù)。賈科峰等[12]研究發(fā)現(xiàn)乏血供型肝血管瘤患者單純采用介入治療的療效欠佳；且不同血供特點(diǎn)的成人肝血管瘤經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞介入治療的療效具有顯著差異[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月，與乏血供型患兒比較，富血供型患兒的血管瘤直徑明顯縮小，治療總有效率明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)楦谎┬脱芰鲆话闶歉蝿?dòng)脈供血，血供豐富，進(jìn)入瘤體的藥物明顯高于乏血供型，從而使其療效更為明顯。肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后有一定概率出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，甚至造成一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肝膿腫、膽道損傷等[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)2組患兒出現(xiàn)了不同程度的術(shù)后并發(fā)癥，且富血供型患兒的一般并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于乏血供型，這可能是因?yàn)楦谎┬脱芰鲋形账幬飫┝枯^高引起的。但也有研究提出，與富血供型相比，乏血供型肝血管瘤血供較少，“虹吸”作用弱，容易造成血管誤栓，更容易引起膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[16]。本研究中乏血供型肝血管瘤嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率與富血供型組無(wú)顯著差異，可能跟本研究樣本量較小有關(guān)。該結(jié)果對(duì)于臨床醫(yī)師選擇肝血管瘤的治療方式仍具有一定的提示意義。

綜上所述，經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療不同動(dòng)脈造影分型的嬰幼兒肝血管瘤，其療效存在一定程度的差異，臨床上對(duì)需要進(jìn)行介入治療的肝血管瘤患兒，應(yīng)以安全、有效為原則，權(quán)衡介入治療的必要性和安全性，選擇患兒獲益最大的治療方式。