吳玉婷，王建寧，詹夢(mèng)梅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.呼吸科; b.護(hù)理部,南昌 330006)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見(jiàn)、可防可治的疾病，通常是由于暴露于大量有毒顆?；驓怏w并受到宿主因素的影響(包括肺部發(fā)育異常),導(dǎo)致氣道和(或)肺泡異常而出現(xiàn)持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限[1]。COPD主要的臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰、胸悶、呼吸困難等，是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率較高的疾病之一[2-3]。COPD主要的治療目標(biāo)是減少癥狀及降低未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)；穩(wěn)定期的管理策略是以藥物治療結(jié)合適當(dāng)?shù)姆撬幬锔深A(yù)措施。大量研究[4-8]顯示，優(yōu)質(zhì)延續(xù)性護(hù)理可以顯著改善COPD患者返家后的生活狀態(tài)，改善患者呼吸困難癥狀、延緩病情發(fā)展、改善患者活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量、降低病死率，是落實(shí)整體護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要舉措。

預(yù)計(jì)2019年我國(guó)有近1億COPD患者[9]。COPD全球倡議中每次更新的GOLD指南[10-12]越來(lái)越重視、強(qiáng)調(diào)疾病穩(wěn)定期的管理，2020年再次強(qiáng)調(diào)COPD患者出院后的護(hù)理、肺康復(fù)治療等問(wèn)題[13]。本文將國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)COPD延續(xù)性護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下，以期為我國(guó)實(shí)施COPD的延續(xù)性護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 延續(xù)性護(hù)理的概念

延續(xù)性護(hù)理的理念最早由美國(guó)國(guó)立延續(xù)性護(hù)理聯(lián)盟在1947年提出，它依托于一系列行動(dòng)設(shè)計(jì)，不管是在同一或不同健康照護(hù)場(chǎng)所，目的是讓患者得到協(xié)作性與連續(xù)性照護(hù)，兩個(gè)場(chǎng)所通常為醫(yī)院及家庭，包含醫(yī)院對(duì)出院計(jì)劃的制定、轉(zhuǎn)診，患者重新回到家庭或社區(qū)后醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的延續(xù)隨訪以及指導(dǎo)[14]。雖然研究者嘗試對(duì)延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行定義，但從20世紀(jì)80年代至今，仍未被明確界定，不過(guò)其共同之處是，對(duì)患者的護(hù)理在時(shí)間及空間維度的延續(xù)，且提出多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及場(chǎng)所間如醫(yī)院、社區(qū)、家庭等展開(kāi)積極的協(xié)作，以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者連續(xù)性和一致性的照護(hù)。

2 延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展進(jìn)程

2.1 國(guó)外延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展進(jìn)程

1947年，F(xiàn)orest Harriet等學(xué)者認(rèn)為，治療和護(hù)理隨著患者的出院應(yīng)從醫(yī)院延伸到家庭和社區(qū)，并嘗試建立醫(yī)院和社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作。在隨后的近20年時(shí)間里，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院NAYLOR等[15-16]開(kāi)展了一系列延續(xù)性護(hù)理的研究，一套成熟的延續(xù)性護(hù)理體系誕生。2001年，F(xiàn)REEMAN等[17]最早提出延續(xù)性護(hù)理的概念模型，2003年，HAGGERTY[18]全方位研究了FREEMAN等的成果，并有效完善FREEMAN的延續(xù)性護(hù)理概念模型。2010年，EIMEAR[19]將延續(xù)性護(hù)理的概念應(yīng)用于老年患者，讓出院患者繼續(xù)接受延續(xù)性護(hù)理，其效果明顯。

現(xiàn)階段，美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家的延續(xù)性護(hù)理模式已經(jīng)非常成熟，它是以循證為基礎(chǔ)的照護(hù)模式，主要分為醫(yī)院和社區(qū)兩種模式，廣泛應(yīng)用在骨科手術(shù)、泌外手術(shù)和腫瘤患者中[20]，且在國(guó)家層面制定出臺(tái)了相應(yīng)的政策法規(guī)，投入大量人力物力，建立了相對(duì)完善的延續(xù)性護(hù)理體系。他們延續(xù)性護(hù)理的團(tuán)隊(duì)主要由臨床醫(yī)生、護(hù)士和社會(huì)工作者組成，通過(guò)隨訪、回訪等多種方式，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，制定評(píng)估表、護(hù)理計(jì)劃，使得出院后的患者仍然可以得到專業(yè)的護(hù)理。

2.2 國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展進(jìn)程

20世紀(jì)90年代，臺(tái)灣開(kāi)展了對(duì)延續(xù)性護(hù)理的研究，但其相關(guān)概念與模式是由香港的黃金月教授引入的，他在慢性病患者中進(jìn)行了一系列的研究并取得良好的效果[21-23]。2002—2003年，ZHAO等[24]在天津首次以護(hù)士為核心針對(duì)冠心病患者出院后的延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)合中國(guó)人群的特點(diǎn)，嘗試建立并實(shí)現(xiàn)冠心病延續(xù)性護(hù)理模式的有效構(gòu)建。

國(guó)外的一些研究成果和經(jīng)驗(yàn)被國(guó)內(nèi)學(xué)者接納和借鑒[25]，推動(dòng)著國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理研究的進(jìn)程，尤其是在臨床急慢性病患者診斷中的應(yīng)用。2011年，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目被衛(wèi)生部正式確認(rèn)[26]；2012年，《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》[27]明確提出，中國(guó)將在“十二五”時(shí)期重點(diǎn)發(fā)展延續(xù)性護(hù)理。許多學(xué)者[4-8，10-13]開(kāi)始關(guān)注并將延續(xù)性護(hù)理的理念應(yīng)用于COPD患者當(dāng)中。

3 COPD患者延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施途徑及模式

3.1 實(shí)施途徑

3.1.1 電話隨訪

電話隨訪是最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)的手段，廣泛應(yīng)用于多種疾病的延續(xù)性護(hù)理中。定期對(duì)患者進(jìn)行電話回訪，了解患者在自我護(hù)理等方面的情況，有針對(duì)性地了解患者病情，為患者提供更好的幫助，同時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)記錄患者的相關(guān)信息。COPD患者由于長(zhǎng)期受病情的影響，可能會(huì)出現(xiàn)一些抑郁、焦慮等情緒，護(hù)理人員可以通過(guò)電話回訪，給患者以安慰和鼓勵(lì)，在治療時(shí)期，護(hù)理人員需要積極疏導(dǎo)患者的心理問(wèn)題，讓患者更有信心，以達(dá)到患者積極配合治療，改善其生活質(zhì)量的目的[28]。

3.1.2 家庭訪視

家庭訪視是延續(xù)性護(hù)理的重要組成部分，與電話隨訪相結(jié)合可以提高訪視的效率。護(hù)士定期進(jìn)行電話隨訪，對(duì)患者遇到的問(wèn)題進(jìn)行記錄，提出相應(yīng)的解決方案，及時(shí)做好家庭訪視。全方位評(píng)估患者的家庭環(huán)境、飲食等，對(duì)延續(xù)性護(hù)理方案進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整，做好與患者的溝通，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)，讓患者有著相對(duì)更高的治療依從性，同時(shí)進(jìn)一步提高患者滿意度。

3.1.3 基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的健康教育

延續(xù)性護(hù)理小組成員組建微信或者QQ群，為患者提供便利、專業(yè)的咨詢平臺(tái)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育、心理指導(dǎo)、答疑解惑。同時(shí)鼓勵(lì)患者積極參與交流互動(dòng)，分享自我護(hù)理心得，互相鼓勵(lì)，培養(yǎng)樂(lè)觀的心態(tài)。相關(guān)研究結(jié)果顯示[29],借助于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，可以將相關(guān)的疾病知識(shí)生動(dòng)、形象的傳授給患者，并且患者可以根據(jù)自身疾病需求調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容從而解決自身問(wèn)題，患者更易接受，效果也更好。

3.1.4 知識(shí)講座

在延續(xù)性護(hù)理期間，建立患者健康檔案，發(fā)放健康教育手冊(cè)，積極組織疾病知識(shí)及康復(fù)護(hù)理知識(shí)講座，讓患者獲取到有價(jià)值的信息，得到更加科學(xué)的健康指導(dǎo)。及時(shí)解答患者的健康問(wèn)題，讓患者熟悉掌握藥物使用方法，了解用藥階段的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者飲食，讓患者掌握一些必要的自我護(hù)理技巧，同時(shí)讓患者間的交流更多，增強(qiáng)其信心。

3.2 模式

3.2.1 成立延續(xù)性護(hù)理中心

在“出院患者延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中心”的建設(shè)方面，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院以及暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，對(duì)于出院患者定時(shí)進(jìn)行家訪，同時(shí)采用電話途徑來(lái)進(jìn)行訪視。內(nèi)容涵蓋慢性病管理等方面，給予患者技術(shù)支持，指導(dǎo)患者更好康復(fù)[25]。

3.2.2 社區(qū)模式之家庭醫(yī)院(hospital at home)

家庭醫(yī)院是醫(yī)護(hù)人員在患者家中為患者提供一系列的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，其服務(wù)水平等同于醫(yī)院水平，服務(wù)對(duì)象主要包括慢性病存在急性發(fā)作的一類患者，在醫(yī)院內(nèi)并未徹底康復(fù)而選擇的回家的患者,特別是COPD等患者[30]。

3.2.3 醫(yī)院模式

醫(yī)院模式中延續(xù)性護(hù)理的主導(dǎo)單位依然是醫(yī)院，亦或是醫(yī)院旗下的護(hù)理機(jī)構(gòu)，在具體護(hù)理時(shí)需要聯(lián)合社區(qū)：1)美國(guó)及澳大利亞為代表的老年人急性照護(hù)模式。避免老年人進(jìn)一步下降的身體功能，讓老年人及家屬做好充分準(zhǔn)備，為后續(xù)出院提供重要支撐。2)醫(yī)患合作模式，出院計(jì)劃制定的參與方主要包括護(hù)士、社工、患者和照顧者，在對(duì)出院需求進(jìn)行評(píng)估時(shí)主要進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，出院后通過(guò)視頻有效呈現(xiàn)康復(fù)護(hù)理。3)延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)模式，該模式主要就是COLEMAN等[31]所闡述的，高級(jí)臨床?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者及照顧者進(jìn)行指導(dǎo)，該模式實(shí)現(xiàn)了評(píng)估體系的構(gòu)建。4)APN延續(xù)性護(hù)理模式，該模式主要是NAYLOR等[32]所構(gòu)建的，核心為APN，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)間展開(kāi)積極的協(xié)作，入院初期實(shí)現(xiàn)出院計(jì)劃的制定，出院后將會(huì)繼續(xù)實(shí)施家庭訪視，同時(shí)通過(guò)電話方式進(jìn)行追蹤，持續(xù)4～8周[33]。

4 COPD延續(xù)性護(hù)理的主要內(nèi)容

4.1 健康教育

護(hù)理人員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，確定COPD健康教育的內(nèi)容，主要有疾病的相關(guān)知識(shí)，戒煙、咳嗽咳痰能力訓(xùn)練、氧療、飲食、用藥、呼吸功能鍛煉等[9]。對(duì)COPD患者進(jìn)行健康教育，可以改善患者對(duì)疾病的不正確的認(rèn)知，改善不健康的生活行為方式，改善患者的負(fù)面情緒，建立積極向上的治療行為和生活態(tài)度，提高治療的依從性和效果。

4.2 呼吸功能訓(xùn)練

COPD患者呼吸功能的訓(xùn)練尤為重要。臨床任何治療手段都是為了延緩其肺功能的下降，從而達(dá)到改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期的目的。護(hù)理人員根據(jù)患者病情指導(dǎo)其進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，對(duì)于病情嚴(yán)重的，可以進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)，以增強(qiáng)身體免疫力，促進(jìn)肺康復(fù)。有研究[34-35]顯示，COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練以及腹式呼吸訓(xùn)練，能夠顯著改善患者的呼吸功能。

4.3 飲食指導(dǎo)

COPD患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，特別是疾病進(jìn)展期以及急性加重期，情況更為糟糕?？茖W(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持，合理的營(yíng)養(yǎng)攝入可以提高患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平和免疫力，有助于改善疾病癥狀、提高治療效果。因此，在出院后一定要重視飲食的調(diào)理，增加蛋白質(zhì)的攝入，平衡呼吸肌做工消耗，滿足患者對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求，也利于恢復(fù)呼吸肌功能。另外，均衡飲食，增加新鮮的蔬菜、水果和水的攝入，少吃辛辣刺激油膩性的食物，對(duì)于食鹽的攝入量也應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。

4.4 用藥指導(dǎo)

COPD是一種慢性氣道疾病，需要長(zhǎng)期吸入支氣管舒張劑和(或)糖皮質(zhì)激素以控制氣道炎癥、擴(kuò)張支氣管。正確、規(guī)范地使用吸入藥物，在一定程度上可以提高患者的臨床獲益[36]。在出院前護(hù)理人員應(yīng)給予用藥指導(dǎo)，告知患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，并對(duì)給藥方式、時(shí)間、相關(guān)不良反應(yīng)等進(jìn)行講解，減輕患者疑慮。

4.5 用氧安全

有研究[37-38]提出，長(zhǎng)期氧療可使得相關(guān)臨床癥狀得到改善。遵醫(yī)囑根據(jù)病情予氧療，向患者及其家屬進(jìn)行用氧指導(dǎo)，告知氧療的目的、操作方法以及注意事項(xiàng)。出院后行家庭氧療，告知氧療時(shí)間、方式和用氧安全。

4.6 心理護(hù)理

COPD疾病反復(fù)發(fā)作、治療周期長(zhǎng)，并且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，患者普遍存在抑郁、焦慮、孤獨(dú)、自卑、無(wú)助感等不同程度的不良心理反應(yīng)[39]。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)與患者的溝通，注重人文關(guān)懷，鼓勵(lì)患者參加戶外活動(dòng)，增加與外界的交流，減輕其消極心態(tài)。同時(shí)提醒患者家屬多關(guān)心陪伴安慰患者，給予社會(huì)支持，增強(qiáng)其治療信心，積極配合治療。

5 國(guó)內(nèi)COPD延續(xù)性護(hù)理的不足

我國(guó)的延續(xù)性護(hù)理尚處于起步階段，可以借鑒國(guó)外的延續(xù)性護(hù)理經(jīng)驗(yàn)但不能完全照搬。

5.1 缺乏規(guī)范的護(hù)理模式

目前，我國(guó)尚無(wú)完善的延續(xù)性護(hù)理模式，不同疾病的護(hù)理模式也不同。目前，對(duì)于COPD患者的延續(xù)性護(hù)理，尚無(wú)公認(rèn)的指南和標(biāo)準(zhǔn)。延續(xù)性護(hù)理小組成員構(gòu)成、實(shí)施方式和內(nèi)容也不盡相同，難以進(jìn)行實(shí)施效果評(píng)價(jià)。

5.2 相關(guān)法規(guī)及雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制待完善

社區(qū)內(nèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所進(jìn)行的雙向轉(zhuǎn)診屬于縱向轉(zhuǎn)診，如果患者病癥的嚴(yán)重程度超出社區(qū)內(nèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療水平，便會(huì)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。同樣，當(dāng)病情減輕，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有能力對(duì)其進(jìn)行診治，則會(huì)將患者從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回。目前，并未對(duì)“雙向轉(zhuǎn)診制”給出科學(xué)合理可行的操作細(xì)則，無(wú)法調(diào)控社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格；受經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、政策法規(guī)等因素的影響，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能的沖突，雙向診治制度在實(shí)踐中出現(xiàn)單向轉(zhuǎn)診、回轉(zhuǎn)不暢的情況[40]。大多數(shù)的COPD患者病情穩(wěn)定后在醫(yī)院進(jìn)行治療、康復(fù)至痊愈直接從醫(yī)院出院回到家中，并未體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在延續(xù)性護(hù)理中的職能。

5.3 付費(fèi)方式及補(bǔ)償機(jī)制不健全

醫(yī)療保障范圍未涵蓋延續(xù)性護(hù)理項(xiàng)目，如延續(xù)性護(hù)理項(xiàng)目之一的家庭病床服務(wù)受到低收入家庭的青睞，但受到醫(yī)保政策的制約，從而限制了居民家庭的使用，缺乏經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，無(wú)疑會(huì)阻礙延續(xù)性護(hù)理的順利開(kāi)展。該類服務(wù)沒(méi)有明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)管方面也沒(méi)有具體的流程可以遵循，這也會(huì)使患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理產(chǎn)生質(zhì)疑。

5.4 社區(qū)資源欠缺，患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏信心

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是指在一定社區(qū)中，由衛(wèi)生及有關(guān)部門(mén)向居民提供的預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)和健康促進(jìn)為內(nèi)容的健康保健活動(dòng)的總稱。隨著社會(huì)生產(chǎn)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人們對(duì)防病治病的認(rèn)識(shí)逐步深化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正是適應(yīng)這種需要產(chǎn)生和發(fā)展的。但是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨各種問(wèn)題：如醫(yī)生護(hù)士嚴(yán)重匱乏，專業(yè)技術(shù)人員職稱低、學(xué)力低，難以滿足居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求；受高級(jí)職稱的限制，普遍存在專業(yè)人員職稱不高，專業(yè)技術(shù)骨干缺乏的情況，更沒(méi)有老中青相結(jié)合的人才梯隊(duì)；加上社區(qū)全科醫(yī)生的收入相對(duì)低，人才匱乏、隊(duì)伍不穩(wěn)定的狀況惡化，加劇了患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的不信任[41]。

5.5 延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)的成員單薄

延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)中參與的主要是護(hù)理人員，成員不固定，護(hù)理人員在處理日常工作之外進(jìn)行出院后的隨訪，常常力不從心。雖然延續(xù)性護(hù)理被列入“十二五”期間的重要任務(wù)之一，但并沒(méi)有被足夠的重視。出院時(shí)，患者并沒(méi)有得到很好的健康指導(dǎo)，使得出院后依從性差。患者及護(hù)理人員的文化層次參差不齊，難以制定不同文化層次的教育資料，滿足不同人群的需求。

6 結(jié)語(yǔ)

延續(xù)性護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理之后的進(jìn)一步護(hù)理，該階段的COPD患者往往病癥較輕，治療目的已不是治療疾病，而是降低患者出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性，進(jìn)而降低COPD患者二次治療的概率，盡可能減少患者需要付出的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，同時(shí)也節(jié)約醫(yī)療資源[8，42]。希望能借鑒國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理方面的優(yōu)良經(jīng)驗(yàn)，制定統(tǒng)一的指南和標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善COPD延續(xù)性護(hù)理模式；政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生資源進(jìn)行合理分配，制定雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制操作細(xì)則，保證雙向轉(zhuǎn)診順利實(shí)施；出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)及相關(guān)政策將延續(xù)性護(hù)理項(xiàng)目納入醫(yī)保范疇，統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；組建COPD的延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，將醫(yī)生、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等納入到延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)中，定期進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，小組定期學(xué)習(xí)，更新疾病護(hù)理的知識(shí)，滿足居民需求；為患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理提供保障。總之，應(yīng)綜合各方力量盡快完善延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，以滿足患者統(tǒng)一性、連續(xù)性的服務(wù)需求。