李 波 梅 勇 仵 正，2

（1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西西安 726000；2.商洛市中心醫(yī)院，陜西商洛 726014）

膽囊結(jié)石為外科常見病，治療方式眾多，且簡單。在膽囊結(jié)石患者患病期間，易合并膽總管結(jié)石疾病，增加治療難度，使得患者遭受較多的疼痛，甚至威脅患者的生命安全。患者臨床癥狀陣發(fā)性右上腹疼痛、腹肌強直等，對患者地生活造成不便[1]。目前，針對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)治療方案有多種，一種為傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療方案。另一種為腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道探查術(shù)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石上有顯著效果但創(chuàng)傷大，出血多，影響術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道探查術(shù)治療創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，能夠有效減少患者手術(shù)的痛苦，已逐漸替代開腹手術(shù)。本研究旨在探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)對膽囊并膽總管結(jié)石患者總膽紅素（TBIL）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至6月商洛市中心醫(yī)院收治的112例膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)B超、CT或磁共振膽胰管造影（MACP）檢查確診為膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石；②無相關(guān)手術(shù)禁忌證者；③患者及家屬知情同意，均簽署患者知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患存在心肝腎等主要臟器先天畸形或嚴(yán)重感染者；②合并有急性膽源性胰腺疾病或免疫疾病者；③患有精神障礙疾病者，無法配合研究項目者。按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各56例。試驗組男 性32例，女性24 例，年齡30～62 歲，平均年齡（45.3±1.5） 歲，患者的結(jié)石個數(shù) 2～ 4個，結(jié)石直徑2～9 mm；對照組男性35例，女性21例，年齡39～61 歲，平均年齡（45.5±1.7）歲，結(jié)石個數(shù)2～5個，結(jié)石直徑2～8 mm，兩組一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過商洛市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組實施傳統(tǒng)開腹手術(shù)，進行麻醉，在下腹部60 mm位置制作切口，逐層將患者的腹壁打開，實施切除術(shù)，對患者的出血部位止血，切口縫合，使用抗生素，預(yù)防術(shù)后感染。

試驗組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)、經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)聯(lián)合治療，進行全身麻醉，腹腔鏡下選擇適合的手術(shù)切口，切口位置為臍部，切口長度為1 cm；建立氣腹，設(shè)置氣壓參數(shù)，即10 mm Hg；利用膽囊管膽總管探查術(shù)選取操作孔位置，即將腹腔鏡探頭置入患者腹腔內(nèi)部，利用腹腔鏡查看腹腔內(nèi)部情況，根據(jù)膽囊位置情況，選定操作孔位置予以標(biāo)記，在臍部下方1 cm處標(biāo)記，劍突下方1 cm處標(biāo)記，右肋緣兩側(cè)0.3 cm和0.5 cm處?？蓪⒒颊吣懩胰菂^(qū)充分暴露，在腹腔鏡直觀下查看膽囊管以及膽總管位置，予以明確，進行膽囊切除操作，可見結(jié)石予以清除，清除手術(shù)完成后，觀察膽總管情況并予以清洗。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

①臨床療效：結(jié)石全部去除且無損傷為顯效；結(jié)石全部去除并有較小損傷為有效；未將結(jié)石去除或損傷較大為無效[3]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)用時、術(shù)中出血量及住院時間。③TBIL、GGT、AST、ALT水平：分為兩個時間段，即術(shù)前，術(shù)后1 d。取患者血液標(biāo)本，即空腹靜脈血作為血液標(biāo)本，約為5 mL。采用離心機進行離心處理，即參數(shù)設(shè)置3 000 r/min；時間控制在6 min，取上層血清，采用美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的全自動血細(xì)胞分析儀測定血清TBIL、GGT、AST、ALT水平。④并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后護理期間所表現(xiàn)的并發(fā)癥情況，即腸梗阻、術(shù)后感染、吻合口瘺等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

試驗組治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

試驗組手術(shù)時間、住院時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)用時（min）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）試驗組 56 96.23±14.26 113.21±26.27 8.22±1.32對照組 56 102.18±13.14178.35±35.36 10.21±1.35 t 2.296 11.066 7.887 P 0.023 0.000 0.000

2.3 兩組患者血清TBIL、GGT、AST、ALT水平比較

與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組血清TBIL、GGT、AST、ALT水平均升高，但試驗組顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

試驗組并發(fā)癥概率顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

膽總管結(jié)石是目前臨床中比較常見的一種疾病。膽總管結(jié)石多數(shù)都會存在膽囊結(jié)石[4]。臨床中對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者主要通過腹腔鏡手術(shù)的方式進行治療。這也是目前臨床中對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石最常用的治療方式之一。膽總管切開探查術(shù)損傷膽管，導(dǎo)致很多并發(fā)癥的發(fā)生。因此近年來腹腔鏡下經(jīng)膽囊管入路治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石被臨床中廣泛應(yīng)用，取得良好的治療效果[5]。通過腹腔鏡手術(shù)會使患者的機體和組織損傷降到最低。腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)安全性高、手術(shù)中視野清晰，能夠在手術(shù)中充分暴露患者的腹腔，能夠更好的探查膽囊結(jié)石以及膽總管結(jié)石的數(shù)量和大小，確?；颊邫C體內(nèi)結(jié)石予以徹底清除。術(shù)者在患者機體手術(shù)中，可建立相應(yīng)的人工氣腹，可提升患者的治療有效率，降低誤診率，增強能夠有效的清除。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡切除手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)治療方式所造成的創(chuàng)傷面積較小，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率不斷降低，對患者手術(shù)創(chuàng)口損傷程度改善有密切關(guān)系，縮短患者術(shù)后康復(fù)時間，增強患者體質(zhì)素質(zhì)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療方式比較，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊切除術(shù)具有顯著治療效果，手術(shù)創(chuàng)面較少，直接接觸時，增加腸黏連發(fā)生概 率。

表3 兩組患者血清TBIL、GGT、AST、ALT水平比較（±s）

組別 n TBIL（μmol /L） GGT（U/L） AST（U/L） ALT（U/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d試驗組 56 8.85±2.78 10.83±2.34 22.56±4.8224.45±3.12 18.72±3.28 22.83±3.15 16.98±3.5818.03±3.12對照組 56 9.55±2.56 14.25±2.44 21.56±4.5626.48±5.96 19.78±4.21 24.78±4.12 15.78±4.9620.78±3.96 t 1.386 7.570 1.128 2.258 1.486 2.814 1.468 4.082 P 0.169 0.000 0.262 0.026 0.140 0.006 0.145 0.000

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[例（%）]

為了驗證此方法的優(yōu)勢，在本次調(diào)查中選取商洛市中心醫(yī)院進行治療的患者作為研究對象，通過腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者進行調(diào)查分析，研究結(jié)果顯示：觀察兩組患者的臨床指標(biāo)，試驗組并發(fā)癥的概率顯著低于對照組，研究結(jié)果與劉密等[6]一致。采用微創(chuàng)手術(shù)的試驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均短于對照組，結(jié)果與唐祖雄等[7]研究結(jié)果一致。試驗組患者的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果再一次論證了此方法的有效性。

綜上所述，在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石疾病治療中，為患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡清除術(shù)進行治療，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得廣泛推廣。