于仁斌

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島 266555）

心臟瓣膜病是一種臨床中非常多見的心臟疾病，患者主要表現(xiàn)為風(fēng)濕熱引發(fā)的瓣膜損害。伴隨著人口老齡化問題的加劇，老年性瓣膜病、心肌梗死以及冠心病所導(dǎo)致的瓣膜病變也越來越多，加強(qiáng)早期診斷治療，是提高患者生存質(zhì)量的重要任務(wù)[1]。體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)是目前治療心臟瓣膜病的主要方法，但同時(shí)較之其他術(shù)式具有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示[2]，體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)的術(shù)后死亡率為3.33%～18.72%。盡管隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)日漸成熟，死亡率也有了極大程度的控制，但術(shù)后出血仍然是體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)一大難題，不僅有著較高的發(fā)生率，同時(shí)還會(huì)引發(fā)術(shù)后二次開胸探查、大量輸血等。目前，針對(duì)體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)的研究中，更多傾向于對(duì)術(shù)式方案的制定以及術(shù)中精細(xì)化操作，關(guān)于術(shù)后出血方面的報(bào)道還相對(duì)較為欠缺。有研究者表示[3]，體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)后出血，會(huì)增加異體輸血量，使得經(jīng)血傳輸?shù)母腥撅L(fēng)險(xiǎn)隨之增加，而縱膈引流量、心包引流量增多與術(shù)后出血密切相關(guān)，故可將其作為非常重要的判斷指標(biāo)。為此，加強(qiáng)對(duì)體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)后心包及縱膈引流液量變化的觀察，可有效掌握術(shù)后出血情況，為早期干預(yù)提供參考?，F(xiàn)選取青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者，對(duì)其術(shù)后心包及縱膈引流液的變化規(guī)律進(jìn)行分析總結(jié)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取青島大學(xué)附屬醫(yī)院2018年1月至2019年4月收治的心臟瓣膜病患者。①納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前確診為心臟瓣膜病[4]，且符合體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)指征[5]；心功能改善后復(fù)查低于IV級(jí)后納入觀察對(duì)象；術(shù)前2周停止服用華法林抗凝治療；簽訂知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并有糖尿病、高血壓、肢體動(dòng)脈栓塞等疾??；合并有感染性心內(nèi)膜炎、再次瓣膜手術(shù)等；術(shù)后任何原因引起中等量以上心包積液、胸腔積液。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者85例，其中女性44例，男性41例，年齡50～77歲，平均年齡（59.62±4.81）歲。根據(jù)心功能（NYHA）評(píng)級(jí)[6]結(jié)果顯示，III級(jí)37例，II級(jí)48例。本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均在入院后接受心功能改善用藥干預(yù)，主要包括：利尿劑、強(qiáng)心苷、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，部分患者不規(guī)律服用華法林抗凝。滿足手術(shù)指征，則在獲得患者同意后，為其提供體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)治療。

②手術(shù)治療：常規(guī)全麻淺低溫（32～35 ℃）體外循環(huán)下手術(shù)治療。胸正中切口，縱劈胸骨開胸，行主動(dòng)脈插管，經(jīng)由右房將下腔靜脈引流管插入，再通過上腔靜脈或者右房插入上腔靜脈引流管，針對(duì)單純主動(dòng)脈瓣置換的患者，則行右心房插入雙極管。通過主動(dòng)脈根部將4 ℃的含血停搏液灌入。針對(duì)行動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的患者，則主動(dòng)脈根本行斜切口或者橫切口，采取右房-房間隔路徑實(shí)施二尖瓣置換，將合并左心房血栓的患者同期清除再進(jìn)行左心耳縫合。本組患者合并有心房纖顫的情況，均未同時(shí)給予射頻消融術(shù)干預(yù)。術(shù)畢，將心臟插管拔除，并向其中注入魚精蛋白，縫合，將引流管置入縱膈和心包中。本組資料中，均無心包未縫合以及胸膜破裂的患者。術(shù)中停止體外循環(huán)由于種種原因再次轉(zhuǎn)機(jī)的患者均不納入研究對(duì) 象。

③術(shù)后管理：術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入ICU，密切觀察各項(xiàng)生命體征指標(biāo)變化，及患者的尿量、出入量，并給予常規(guī)術(shù)后用藥。與此同時(shí)，對(duì)患者的縱膈、心包引流液量變化情況進(jìn)行密切觀察記錄，保證引流管通暢，每小時(shí)觀測(cè)1次，結(jié)合患者的體重來進(jìn)行引流液量的計(jì)算。術(shù)后3 h、術(shù)后6～8 h，取引流液，并對(duì)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞壓積（HCT）進(jìn)行檢測(cè)。若患者確定無創(chuàng)面活動(dòng)性出血情況，24 h引流總量在100 mL以內(nèi)，且無二次開胸指征的情況，即可拔管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后 1 h 到術(shù)后 12 h 心包、縱膈引流液量以及術(shù)后引流液量中 RBC、Hb、HCT 變化情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后心包、縱膈引流液量變化情況

本組85例患者，術(shù)后1 h到術(shù)后12 h心包、縱膈引流液量呈持續(xù)下降特征。術(shù)后1～2 h內(nèi)引流液量的下降最為顯著，但在術(shù)后6 h后，引流液量的下降逐漸趨于平緩，見表1。

表1 術(shù)后心包、縱膈引流液量變化情況（±s，mL/kg.h）

表1 術(shù)后心包、縱膈引流液量變化情況（±s，mL/kg.h）

時(shí)間 n 引流液量術(shù)后1 h 85 2.55±0.51術(shù)后2 h 85 1.62±0.34術(shù)后6 h 85 0.45±0.03術(shù)后8 h 85 0.27±0.02術(shù)后10 h 85 0.18±0.02術(shù)后12 h 85 0.15±0.01

2.2 術(shù)后引流液量中RBC、Hb、HCT變化情況

術(shù)后6～8 h引流血RBC、Hb、HCT水平與術(shù)后3 h引流血比較，RBC、Hb、HCT水平顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6～8 h循環(huán)血RBC、Hb、HCT水平與術(shù)后6～8 h引流血比較顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表2。

表2 術(shù)后引流液量中RBC、Hb、HCT變化情況（±s）

表2 術(shù)后引流液量中RBC、Hb、HCT變化情況（±s）

注：與術(shù)后3 h引流血比較，*P＜0.05；與術(shù)后6～8 h引流血比較，#P＜ 0.05。

HCT（%）時(shí)間 n RBC（×1012/L）Hb（g/L）術(shù)后3 h引流血 85 3.21±0.56 10.11±0.81 0.27±0.31術(shù)后3 h循環(huán)血 85 3.51±0.32 11.21±0.61 0.30±0.21術(shù)后6～8 h引流血 85 2.37±0.61* 7.35±0.47* 0.23±0.03*術(shù)后6～8 h循環(huán)血 85 3.51±0.32# 11.21±0.61#0.30±0.21#

3 討論

根據(jù)我國心血管外科注冊(cè)登記的研究成果來看，國內(nèi)平均每年行6萬余例瓣膜手術(shù)，其中風(fēng)濕性心臟病是引起瓣膜病的主要病因，尤其是在人口老齡化形勢(shì)的影響下，年齡在65歲左右的老年群體成為心臟瓣膜病的高發(fā)群體，同時(shí)也意味著瓣膜置換術(shù)難度的增加。術(shù)后出血是心臟瓣膜置換術(shù)的首要并發(fā)癥，發(fā)生率大約為2%～11%[7]。這主要是由于體外循環(huán)下需要采用各種管道，這屬于外界異物入侵、非生理性灌注，加之受到低溫等因素的共同影響，即可引發(fā)凝血系統(tǒng)失衡、纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致出血，而出血又會(huì)加劇凝血系統(tǒng)失衡[8]。為此，加強(qiáng)對(duì)術(shù)后出血的預(yù)防、控制非常關(guān)鍵。

有研究者認(rèn)為[9]導(dǎo)致體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)后出血的因素非常多，包括低體溫、止血不徹底、肝素中和不全、獲得性暫時(shí)血小板功能異常等，其中止血不徹底是最關(guān)鍵的因素。為降低這些危險(xiǎn)因素，本組患者在術(shù)前均首先為患者提供心功能藥物治療，確定心功能分級(jí)（NYHA）評(píng)分低于IV級(jí)后再行手術(shù)干預(yù)，可以觀察到本組患者術(shù)后6 h引流液量均無顯著增加。而針對(duì)肝素中和不全的問題，則對(duì)魚精蛋白用量、用藥時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，以此實(shí)現(xiàn)對(duì)出血發(fā)生率的控制。在本組患者中，術(shù)后1～2 h的引流液量顯著較多，此時(shí)為其提供10～20 mg的魚精蛋白，較好地控制了引流液量增多現(xiàn)象。為此，謹(jǐn)慎細(xì)致的手術(shù)操作是控制術(shù)后出血的基礎(chǔ)，但體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)后出血的控制，還必須從多方面來綜合防控，關(guān)鍵是要掌握出血量和出血趨勢(shì)，給予有效的止血干預(yù)，這就要求我們能夠把握住體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)后出血的規(guī)律。

術(shù)后早期，特別是在術(shù)后12 h內(nèi)胸腔內(nèi)出血往往與心包、縱膈引流液量密切相關(guān)，尤其是術(shù)后前6 h，又被稱之為“關(guān)鍵6 h”[10]。結(jié)合本研究結(jié)果來看，本組85例體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者，術(shù)后1～2 h表現(xiàn)出非常顯著的心包、縱膈引流液量較大的特征，而在術(shù)后6 h引流液量有了顯著下降，且逐步趨于平緩。在整個(gè)引流液量下降的過程中，引流液量表現(xiàn)出非常顯著的波動(dòng)性下降，而術(shù)前1～2 h引流液量占據(jù)了整個(gè)引流液量的42%，尤其是術(shù)前1 h，占據(jù)了非常大的比例。有研究者認(rèn)為[11]，出現(xiàn)這種情況，主要是由于術(shù)后1～2 h是血小板功能恢復(fù)時(shí)間、肝素反跳發(fā)生高峰時(shí)期、復(fù)溫之后逆轉(zhuǎn)血小板內(nèi)臟沉積作用時(shí)間。隨著機(jī)體的逐步恢復(fù)，在術(shù)后6～12 h血小板的暫時(shí)性功能損傷逐步恢復(fù)，故此后的引流液量必然會(huì)逐漸下降，且在6 h時(shí)趨于穩(wěn)定后即可拔管。在留置引流管的這段時(shí)間內(nèi)，始終會(huì)有大量的液體流出，這正好與體外循環(huán)導(dǎo)致凝血機(jī)制遭受破壞并引發(fā)炎癥反應(yīng)的結(jié)果一致。但即便是如此，本組資料病例仍然能夠在一定時(shí)間范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)自我止血。這就表明，盡管體外循環(huán)會(huì)導(dǎo)致凝血因子、血小板損耗嚴(yán)重，但機(jī)體仍然有充足的儲(chǔ)備應(yīng)對(duì)機(jī)體修復(fù)。但這種情況不得出現(xiàn)大血管出血現(xiàn)象，當(dāng)術(shù)后血壓逐步穩(wěn)定之后，自身的止血功能就可發(fā)揮較好的止血效果[12]。為此，臨床可觀察到術(shù)后6 h引流液中的紅細(xì)胞數(shù)量呈現(xiàn)為非常顯著的下降，這就與上述分析結(jié)果相一致。為此，在體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)后加強(qiáng)術(shù)前6 h的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，在未出現(xiàn)大血管閉合的情況下，無需過多干預(yù)出血問題，配合內(nèi)科糾正即可取得一定的止血效果。當(dāng)然這對(duì)外科醫(yī)師的判斷和處理都是非常大的考驗(yàn)，一旦確定存在活動(dòng)性出血的情況，就必須立即為患者安排手術(shù)實(shí)施止血干預(yù)[13]。

綜上所述，在體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)治療中，術(shù)后出血是其常見并發(fā)癥，通過早期的心包、縱膈引流液量變化及成分變化的監(jiān)測(cè)，能夠?yàn)獒t(yī)者提供術(shù)后6 h關(guān)鍵時(shí)期的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有效實(shí)現(xiàn)對(duì)術(shù)后出血的預(yù)防控制。但在實(shí)際運(yùn)用期間，必須考慮不同患者的特性各不相同，為此必須多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)估，以便更為準(zhǔn)確的掌握體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)后出血征象特點(diǎn)，為臨床早期干預(yù)提供客觀依據(jù)。