馬晉 孫春漢 黃建華

【關(guān)鍵詞】 髖部骨折;老年患者;腦血管意外;影響因素

髖部骨折為老年人群最常見的一種骨折類型，且其發(fā)生率會隨著年齡的增長顯著上升[1]。目前研究已證實，手術(shù)治療髖部骨折能夠快速縮短患者的恢復(fù)時間，有效改善其生活自理能力。但老年患者的各個組織臟器功能逐漸衰退，機體修復(fù)能力也下降，再加上受骨折、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)影響，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。其中，腦血管意外為老年髖部骨折患者較嚴重的圍術(shù)期并發(fā)癥之一，同時也是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的主要原因。積極尋找老年髖部骨折患者發(fā)生腦血管意外的危險因素，并在術(shù)前針對性地予以預(yù)防性治療對于提高手術(shù)安全性、保障患者安全度過圍術(shù)期有積極的意義[2]。為此，筆者就老年髖部骨折患者圍術(shù)期發(fā)生腦血管意外的危險因素進行研究，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2016年9月至2019年3月在我院接受手術(shù)治療的168例老年髖部骨折患者臨床資料，其中男79例、女89例，年齡（75.41±4.08）歲。病例納入標(biāo)準：①患者年齡>60歲;②經(jīng)CT檢查確診為髖部骨折，均為首次骨折，符合手術(shù)治療的指征;③臨床資料齊全。排除標(biāo)準：①伴有其他部位骨折、病理性骨折;②伴全身感染性疾病;③有手術(shù)禁忌證或手術(shù)失敗者。

二、方法

記錄168例老年髖部骨折患者的相關(guān)資料，包括：①一般情況，如性別、年齡、BMI、煙酒史等;②病情，如髖部骨折類型、手術(shù)類型等;③圍術(shù)期情況，如麻醉方式、基礎(chǔ)疾病[腦血管意外、高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑萞史、麻醉藥物使用情況、術(shù)前頸動脈檢查結(jié)果、術(shù)中血壓、術(shù)中體溫等。觀察168例患者圍術(shù)期腦血管意外發(fā)生情況。腦血管意外的診斷參考《內(nèi)科學(xué)》（第8版）相關(guān)診斷標(biāo)準，經(jīng)顱腦CT、MRI檢查確診[3]。根據(jù)患者的病情進展分為腦血管意外組與無腦血管意外組，分析老年髖部骨折患者圍術(shù)期發(fā)生腦血管意外的危險因素。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS21.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例（%）表示，單因素分析中分類資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。將單因素分析組間比較P<0.05者應(yīng)用多因素Logistic回歸（逐步法）分析老年髖部骨折患者圍術(shù)期發(fā)生腦血管意外的影響因素，以腦血管意外發(fā)生為因變量，以BMI、有無腦血管意外史、有無高血壓病史、有無頸動脈狹窄病史、麻醉方法、麻醉藥物數(shù)量、術(shù)中血壓為自變量，變量賦值如下：無腦血管意外發(fā)生=0、有腦血管意外發(fā)生=1，自變量中BMI<24kg/m2=0、BMI≥24kg/m2=1，無腦血管意外史=0、有腦血管意外史=1，無高血壓病史=0、有高血壓病史=1，無頸動脈狹窄病史=0、頸動脈狹窄病史=1，非全身麻醉=0、全身麻醉=1，麻醉藥物<3種=0、麻醉藥物≥3種=1，術(shù)中血壓<140mmHg=0（1mmHg=0.133kPa）、≥140mmHg=1。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、影響老年髖部骨折患者圍術(shù)期發(fā)生腦血管意外的單因素分析

168例老年髖部骨折患者圍術(shù)期中，發(fā)生腦血管意外25例，未出現(xiàn)腦血管意外143例。單因素分析顯示，2組患者中是否BMI≥24kg/m2、有無腦血管意外病史、有無高血壓病史、術(shù)前頸動脈有無狹窄、是否全身麻醉、是否術(shù)中應(yīng)用麻醉藥物≥3種、術(shù)中血壓是否≥140mmHg比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

二、影響老年髖部骨折患者圍術(shù)期發(fā)生腦血管意外的多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，BMI≥24kg/m2、有腦血管意外史、高血壓病史、術(shù)前頸動脈狹窄、全身麻醉、術(shù)中應(yīng)用麻醉藥物≥3種、術(shù)中血壓≥140mmHg是老年髖部骨折患者圍術(shù)期發(fā)生腦血管意外的危險因素，見表2。

討論

Wohlfahrt等[4]的研究認為，無論是何種性別、何種人群，肥胖均是缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展的危險因素。Tsai等[5]對老年髖部骨折肥胖患者進行為期5年的隨訪研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者的肥胖程度與腦卒中的危險性密切相關(guān)。本研究顯示，老年髖部骨折患者BMI≥24kg/m2是其圍術(shù)期腦血管意外發(fā)生的危險因素。筆者認為，肥胖患者普遍存有飲食結(jié)構(gòu)含油脂成分比例過高、缺乏體育鍛煉等生活習(xí)慣，再加上在髖部骨折術(shù)后往往需長時間臥床，其肥胖程度進一步加重，使腦卒中發(fā)病風(fēng)險明顯升高。因此，對于老年髖部骨折的肥胖患者需予以低脂飲食，適當(dāng)進行床上活動，積極控制體質(zhì)量以預(yù)防腦血管意外發(fā)生。

美國腦卒中學(xué)會指出，高血壓病是缺血性腦卒中、腦出血發(fā)生的危險因素，而且圍術(shù)期血壓的升高也會增加腦血管意外的發(fā)生率[6]。Tanovic等[7]認為，機體血壓水平升高，會增加顱內(nèi)小動脈的受損程度，極易誘發(fā)腦動脈粥樣硬化，使小動脈管壁發(fā)生增厚、狹窄等病變，增加腦血管意外發(fā)生風(fēng)險。Cooke等[8]的研究也顯示，腦血管意外史或頸動脈狹窄是圍術(shù)期發(fā)生腦血管意外的強預(yù)測因子，兩者均可在一定程度上影響腦部血液循環(huán)，使圍術(shù)期發(fā)生腦血管意外風(fēng)險明顯增加。此外，Hwang等[9]的研究報道，術(shù)前合并高血壓、頸動脈狹窄等疾病會降低患者機體對手術(shù)的耐受能力，再加上手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響，極易影響圍術(shù)期血流動力學(xué)變化。本研究顯示，合并高血壓病史、有腦血管意外史、術(shù)前頸動脈檢查有頸動脈狹窄、術(shù)中血壓升高≥140mmHg為老年髖部骨折患者圍術(shù)期發(fā)生腦血管意外的危險因素。因此，在術(shù)前應(yīng)常規(guī)對老年髖部骨折患者進行經(jīng)顱多普勒超聲、血管B超檢查，并對有高血壓病史、腦血管意外、頸動脈狹窄等可變危險因素患者積極進行治療，盡量將其各項臨床指標(biāo)控制在正常范圍，提高患者的手術(shù)耐受性。同時還需積極維持患者術(shù)中血壓穩(wěn)定，防止其術(shù)中腦灌注異常，減少腦血管意外事件發(fā)生。

麻醉中所用的靜脈麻醉藥多為腦血管收縮劑，其可使腦血管阻力增加，進而導(dǎo)致腦血流量和腦代謝率顯著降低，增加圍術(shù)期腦血管意外發(fā)生風(fēng)險[10]。術(shù)中應(yīng)用多種麻醉藥物有可能會導(dǎo)致患者機體血流動力學(xué)不穩(wěn)，顯著增加腦血管意外發(fā)生風(fēng)險。而且實施全身麻醉手術(shù)會使患者的周圍血管張力降低，導(dǎo)致其心排出量減少，進而使血壓降低，致使腦灌注不足出現(xiàn)腦血管意外。若全身麻醉誘導(dǎo)不平衡、麻醉過淺或全身麻醉過深會導(dǎo)致機體血流動力學(xué)紊亂，進而影響腦循環(huán)[11]。本研究中，選擇全身麻醉、術(shù)中應(yīng)用麻醉藥物≥3種為老年髖部骨折患者圍術(shù)期發(fā)生腦血管意外的危險因素。因此，術(shù)中需盡量選擇對腦血管影響較小的麻醉藥物，而且在進行誘導(dǎo)時麻醉深度要適中，以使患者在圍術(shù)期保持良好的腦血容量。與此同時，術(shù)畢至患者麻醉蘇醒這一時期為腦血管意外發(fā)生的高危期，需特別注意維持腦循環(huán)穩(wěn)定，避免腦血管意外發(fā)生。＼

總言而之，老年髖部骨折患者BMI≥24kg/m2有腦血管意外史、高血壓病史、術(shù)前頸動脈狹窄、全身麻醉、術(shù)中應(yīng)用麻醉藥物≥3種、術(shù)中血壓≥140mmHg是其圍術(shù)期發(fā)生腦血管意外的危險因素。臨床醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)充分了解患者的病史，并根據(jù)其實際病情選擇合適的麻醉方案，合理控制患者的血壓水平，并做好預(yù)防性治療，以保障患者圍術(shù)期安全，避免腦血管意外的發(fā)生。