何亞軍 李松軍

【關(guān)鍵詞】骨髓水腫;踝關(guān)節(jié)周?chē)谴靷?疼痛

隨著生活節(jié)奏逐漸加快，更多的人易發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷。踝關(guān)節(jié)周?chē)谴靷且蝓钻P(guān)節(jié)扭傷后導(dǎo)致的骨皮質(zhì)下骨髓出血水腫、松質(zhì)骨輕微壓縮、骨小梁斷裂，導(dǎo)致區(qū)域性疼痛[1]。踝關(guān)節(jié)骨挫傷也可以被稱(chēng)作踝關(guān)節(jié)骨小梁骨折、隱匿性骨折和微骨折等。踝關(guān)節(jié)骨挫傷趨于年輕化，如果漏診、誤診，得不到及時(shí)有效的治療，踝關(guān)節(jié)周?chē)赡艹掷m(xù)疼痛，甚至?xí)?dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變，進(jìn)而產(chǎn)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙[2]。所以在臨床上，對(duì)踝關(guān)節(jié)周?chē)谴靷颊咴缙谠\斷、正確治療，有助于患者盡早愈合。由于普通X線和CT對(duì)診斷骨挫傷不顯示陽(yáng)性結(jié)果，因此常導(dǎo)致臨床醫(yī)師忽視該類(lèi)患者的病情，錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)，從而引發(fā)后遺癥。近些年，有研究顯示踝關(guān)節(jié)周?chē)谴靷颊叩腗RI提示骨髓水腫明顯，MRI是評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)損傷較為敏感的工具，容易檢測(cè)到脂肪失活及骨髓水腫[3]。骨髓水腫是踝關(guān)節(jié)周?chē)谴靷\斷、治療的重要依據(jù)。在本文中，筆者對(duì)踝關(guān)節(jié)周?chē)谴靷肮撬杷[進(jìn)行了綜述。

一、踝關(guān)節(jié)周?chē)谴靷?/p>

1. 踝關(guān)節(jié)周?chē)谴靷膿p傷機(jī)制

踝關(guān)節(jié)是人體中較復(fù)雜的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，承受著人體大部分重量，活動(dòng)量大，在下樓梯、走路、運(yùn)動(dòng)不注意時(shí)特別容易發(fā)生損傷。踝關(guān)節(jié)是一個(gè)單軸的關(guān)節(jié)，為滑車(chē)關(guān)節(jié)，主要由脛骨和距骨組合形成，距骨上端兩側(cè)的關(guān)節(jié)面與脛骨、內(nèi)踝和外踝下關(guān)節(jié)面組成踝穴[4-5]。踝關(guān)節(jié)損傷機(jī)制較多，主要是由前足內(nèi)收、后足內(nèi)翻、足踝關(guān)節(jié)前屈等一系列動(dòng)作組成的旋后運(yùn)動(dòng)損傷引起。特別是合并跟骨前突損傷，包括分岔韌帶附著部位的損傷，與足部反轉(zhuǎn)和跖屈這一損傷機(jī)制聯(lián)系密切[1]。踝關(guān)節(jié)周?chē)谴靷怯捎趶?qiáng)大的壓力施加于皮質(zhì)下骨，相鄰的骨頭發(fā)生強(qiáng)力撞擊形成的“接吻挫傷”，在解剖上屬于軟骨下骨挫傷，有些涉及到韌帶損傷，但不涉及關(guān)節(jié)面損傷，在影像學(xué)上無(wú)骨折線的表現(xiàn)[1]。足外翻、外展和其他韌帶、肌腱損傷關(guān)系較大，骨挫傷通常被描述為韌帶損傷的間接標(biāo)志[6]。

2. 踝關(guān)節(jié)周?chē)谴靷牟±砀淖?/p>

踝關(guān)節(jié)周?chē)谴靷饕牟±碜兓癁楣撬杷[，一般不會(huì)引起踝關(guān)節(jié)腔的出血、積液。骨挫傷在微觀組織學(xué)上顯示為骨小梁斷裂，在骨髓出血和水腫吸收后，骨髓的結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)正常[7]。病灶主要出現(xiàn)在踝關(guān)節(jié)軟骨的下方，無(wú)累及鄰近關(guān)節(jié)軟骨與關(guān)節(jié)面，骨皮質(zhì)正常，范圍比較局限，只有少數(shù)橫徑可以達(dá)到骨皮質(zhì)緣的內(nèi)側(cè)，由于距骨滑車(chē)位于小腿與足之間，故距骨滑車(chē)是外傷性骨髓水腫的常見(jiàn)部位[8]。骨挫傷的形式各異，在MRI上的去脂T2加權(quán)像信號(hào)上表現(xiàn)出不規(guī)則的小碎片狀、星芒狀、地圖形或半月?tīng)罡咝盘?hào)[9]。

3. 踝關(guān)節(jié)周?chē)谴靷呐R床表現(xiàn)

踝關(guān)節(jié)扭傷后常伴有疼痛、腫脹，疼痛是其最重要的臨床表現(xiàn)，影響患者關(guān)節(jié)活動(dòng)及日常生活。有些患者伴發(fā)韌帶的損傷，發(fā)病初期踝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。踝關(guān)節(jié)周?chē)谴靷粌H涉及滑車(chē)關(guān)節(jié)這一重要承重結(jié)構(gòu)，還涉及關(guān)節(jié)周?chē)墓墙M織結(jié)構(gòu)，踝關(guān)節(jié)周?chē)谴靷R床表現(xiàn)包括踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)腫脹與劇烈疼痛[10]。關(guān)于急性踝關(guān)節(jié)扭傷的文獻(xiàn)綜述中，33%的患者在受傷后1年內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)的踝關(guān)節(jié)疼痛，這可能與骨髓水腫有關(guān)[3]。還有學(xué)者證實(shí)炎性因子TNF-α含量與骨挫傷后關(guān)節(jié)疼痛癥狀有關(guān)[11]。有部分踝關(guān)節(jié)周?chē)谴靷颊哂捎诎l(fā)病期未予重視，疼痛明顯時(shí)未制動(dòng)，仍過(guò)度活動(dòng)，造成韌帶損傷加重，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，滑車(chē)關(guān)節(jié)逐漸受損，后期出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能障礙。

二、骨髓水腫

1. 骨髓水腫的組織病理變化

病理研究有助于深入了解骨髓水腫的發(fā)病機(jī)制、疾病的發(fā)展與聯(lián)系。自1988年Wilson等首次對(duì)骨髓水腫進(jìn)行描述后，學(xué)者們對(duì)其的研究逐漸增多。骨髓水腫的病理改變是軟骨下灌注異常，導(dǎo)致部分組織缺血缺氧，少量炎癥細(xì)胞滲入，骨髓水腫區(qū)域軟骨的血流量減少，組織間液也減少[12]。骨血流量減少導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨處的營(yíng)養(yǎng)和氣體交換受阻，加重軟骨退行性變，并導(dǎo)致部分骨細(xì)胞死亡，促進(jìn)破骨細(xì)胞被吸收，削弱外層軟骨的支撐力，加速骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展[13]。這些理論可解釋部分骨挫傷患者后期進(jìn)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎?，F(xiàn)在仍未清楚不同MRI類(lèi)型的骨髓水腫在組織學(xué)表現(xiàn)上的差異，還需進(jìn)一步探索其病理修復(fù)過(guò)程以及結(jié)局。

2. 骨髓水腫的檢測(cè)及測(cè)量

目前主要通過(guò)MRI測(cè)量骨髓水腫的大小，MRI對(duì)骨髓水腫有很強(qiáng)的靈敏度和特異度，MRI檢查能呈現(xiàn)微小病變及損傷。骨挫傷后，骨皮質(zhì)下發(fā)生水腫、出血引起骨髓水腫，因MRI對(duì)水成分比較靈敏，所以在T1加權(quán)像中顯示為低信號(hào)，在T2加權(quán)像中顯示為高信號(hào)[14]。Yadama等[14]提出測(cè)量興趣區(qū)面積（ROIA）技術(shù)，即通過(guò)MRI在矢狀面上測(cè)量T1、T2加權(quán)像壓脂信號(hào)上的骨髓水腫范圍，骨髓水腫范圍最大區(qū)即為ROIA，ROIA的大小可高精度描述骨髓水腫大小。有些學(xué)者還通過(guò)雙能CT測(cè)量骨髓水腫的大小，Booz等[15]將雙能CT虛擬非鈣（VNCa）成像與MRI相比，在定量和定性分析中發(fā)現(xiàn)，前者對(duì)于重建創(chuàng)傷性跟骨骨髓水腫的可視化表現(xiàn)出色，準(zhǔn)確性更高。VNCa成像技術(shù)可用于抑制骨小梁的高衰減，使?jié)撛诘墓撬杷p中的細(xì)微改變可視化。

3. 骨髓水腫的分類(lèi)與骨髓水腫綜合征

在臨床上，部分醫(yī)師誤認(rèn)為骨髓水腫就是骨髓水腫綜合征，其實(shí)它們是2個(gè)不同的概念，骨髓水腫是一種病理變化，骨髓水腫綜合征是一種疾病。Mirghasemi等[16]基于3種因果機(jī)制將骨髓水腫進(jìn)行分類(lèi)：缺血性（骨缺血壞死、剝脫軟骨炎）、機(jī)械性（血腫、微骨折、應(yīng)力骨髓水腫或應(yīng)力性骨折）和反應(yīng)性（術(shù)后水腫、骨關(guān)節(jié)炎或腫瘤）。路德維希馬克西米利安大學(xué)Baumbach等[17]根據(jù)病因把骨髓水腫進(jìn)行分類(lèi)：創(chuàng)傷性、感染性、原發(fā)性、機(jī)械/退化、腫瘤、缺血/神經(jīng)源性、代謝性、骨髓水腫綜合征。在無(wú)明確病因時(shí)，骨髓水腫被稱(chēng)為“骨髓水腫綜合征”或“特發(fā)性骨髓水腫”，這種疾病臨床少見(jiàn)且發(fā)病機(jī)制尚未明確[18]。