賀燕 劉秋江

摘要：痔術后肛緣水腫是臨床上常見的并發(fā)癥之一，極大的影響了患者術后恢復并導致生活質量的下降，臨床上其治療方法多樣，現(xiàn)結合臨床經(jīng)驗及相關文獻的學習，對痔術后肛緣水腫的治療進行總結。

關鍵詞：痔術后;肛緣水腫;中醫(yī)藥療法;綜述

中圖分類號：R657.1+8?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）08-0082-05

隨著人們生活水平的提高，生活方式和飲食習慣的改變，痔的發(fā)病率逐年上升，其發(fā)病率已高達68%左右[1]，已成為臨床上最常見的肛門周圍疾病，嚴重影響人們日常生活質量。隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學技術的迅速發(fā)展，診痔方法日益多樣，其中手術治療的療效最為確切可觀，是消除其癥狀的主要辦法，但由于手術過程中不可避免的損傷，可引起淋巴、血液回流受阻，且術后開放性傷口易引起局部炎癥反應[2]，使得術后易出現(xiàn)水腫、疼痛等并發(fā)癥，而痔術后肛緣水腫作為常見的并發(fā)癥之一，是指痔瘡術后創(chuàng)緣或者皮橋保留處腫脹隆起，以水腫、充血隆起或腫脹疼痛為主要臨床表現(xiàn)，嚴重影響了患者術后的恢復愈合以及導致生活質量的下降。如何預防與治療痔術后肛緣水腫，已成為臨床上亟需解決的問題?，F(xiàn)對近十年來痔術后肛緣水腫的治療進展綜述如下。

1?保守治療

1.1?外治法

1.1.1?中藥熏洗坐浴療法?中藥熏洗坐浴療法是古代應用廣泛的中醫(yī)外治法之一，《五十二病方》中的“滌法”即指熏洗療法，是將中藥飲片進行煎煮后或用開水浸泡后，先借助蒸騰之藥氣熏蒸患處，待藥液降到溫熱之后再坐浴。利用蒸汽的熱力和中藥的藥力直接作用于肛周皮膚及腠理，以達到開泄腠理、溫通經(jīng)絡、解毒消腫、活血化瘀、行氣止痛等作用。一方面蒸汽的熱力可以使肛門局部括約肌松弛、毛細血管擴張，進而加速肛周局部血液循環(huán)和淋巴回流;另一方面由于中藥熱力的熏蒸作用，肛周局部皮膚毛孔開放、微小血管擴張，使得中藥的有效成分更容易被皮膚及創(chuàng)面組織吸收，協(xié)同作用，直達病處，從而有效促進創(chuàng)緣水腫的消散[3]。中藥局部熏洗坐浴，還具有良好的抗炎消菌作用，能有效預防創(chuàng)面感染，加快創(chuàng)面滲液的消失及水腫的消退，并能使創(chuàng)面組織蛋白凝固，從而達到收斂、促進創(chuàng)面愈合的作用[4]。

有研究學者[5，6]對柏硝祛毒洗劑（芒硝、花椒、地榆、五倍子、當歸、黃柏、蒼術、苦參、防風、甘草）熏洗治療混合痔術后肛緣水腫的療效進行評估觀察，結果顯示柏硝祛毒洗劑治療混合痔術后肛緣水腫療效肯定，可有效消散肛緣水腫，緩解肛緣疼痛，且無明顯不良反應。徐世文等[7]將痔術后肛緣水腫患者隨機分為對照組60例與治療組80例。對照組予以外用麝香痔瘡膏，治療組予以苦參湯熏洗坐浴，療程1周。分別觀察2組術后第1、3、7 d肛緣的水腫情況。結果顯示2組患者術后第3、7 d肛緣水腫評分治療組低于對照組（P<0.05）。

中藥熏洗坐浴療法療效確切，作用直接，操作簡單，藥液可直達病灶，藥物吸收較好，且中藥大多為純天然藥物，若運用得當，副作用較小。但關于坐浴的水溫，有研究顯示當以40℃～45℃為宜，水溫如果過高會加重出血和水腫;水溫如果過低則會影響中藥藥液的療效[8]。此外中藥熏洗坐浴時間較長，需盡可能使用專用坐浴器坐浴，若僅使用普通塑料盆坐浴一方面患者久蹲不易堅持，另一方面易造成血液循環(huán)障礙加重水腫、疼痛等術后并發(fā)癥。

1.1.2?中藥外敷療法?中藥外敷法是在中醫(yī)辨證基礎上，將藥物制成膏、丹、散等制劑，直接敷于相應的病變部位或穴位上，通過皮膚滲透和吸收使藥物直達病所，并可隨血液的運行到達全身，從而調節(jié)局部及全身氣血津液、臟腑經(jīng)絡功能等，從而達到治病防病的目的。

有學者研究認為[9-12]對黃連膏（黃連、當歸、黃柏、生地、姜黃）治療混合痔術后肛緣水腫的臨床療效進行觀察，結果均表明黃連膏對混合痔術后肛緣水腫有明顯的治療效果，且能促進創(chuàng)面的愈合。高建恩等[13]將80例混合痔術后患者隨機分為治療組和對照組各40例，2組術后均給予中藥肛腸洗劑1號坐浴熏洗，對照組配合使用康復新液外敷治療，治療組則使用自擬消腫方（芒硝、大黃、冰片）外敷治療，每天3次，每次30 min，紗布覆蓋。觀察2組用藥后肛緣水腫和傷口疼痛的變化情況。結果顯示治療組用藥后肛緣水腫評分和傷口疼痛評分均低于對照組（P<0.05）。蔡而瑋等[14]將混合痔術后患者分為紫白膏組、凡士林組和紅霉素組各50例。從術后第1 d起至創(chuàng)面愈合之前，每日分別予中藥紫白膏（紫草、白及、大黃、煅石膏、冰片）、凡士林、紅霉素軟膏外用，于術后第 1、7 d觀察患者水腫情況。根據(jù)患者水腫積分表明，紫白膏組治療后明顯優(yōu)于治療前，差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

中藥外敷療法可使藥物直達病所，顯效迅速，無毒副作用，操作簡易，患者無需長時間保持固定姿勢等優(yōu)點。其缺點為外敷藥物通常為濕性粘膩之品，一定程度上降低患者舒適度，亦不便于患者及醫(yī)師清洗換藥;中藥外敷常需加熱藥液，若加熱溫度控制不當易造成燙傷。

1.1.3?中藥納肛療法?栓劑又稱為“塞藥”、“坐藥”，是臨床上常用的劑型之一，最早記載于《史記·倉公列傳》，是將中藥與適當?shù)幕|按一定比例混合均勻制作而成的一種在室溫下呈固體狀態(tài)，當遇體溫時能迅速溶融或溶解，并能與體液相混合的一類劑型藥物[15]。納肛法是指將藥物直接塞入肛內，使其直接作用于肛周局部組織產(chǎn)生療效，從而達到緩解癥狀，通暢腺管，消除創(chuàng)面炎性分泌物及壞死組織，加快組織液的吸收，取到消除水腫、緩解疼痛，促進創(chuàng)面局部組織修復的作用。

有學者研究認為[16，17]觀察復方角菜酸酯栓在混合痔術后的臨床療效，結果顯示復方角菜酸酯栓能夠有效緩解混合痔術后水腫和疼痛等并發(fā)癥，同時能夠縮短術后病程，有效促進創(chuàng)面愈合，療效安全。周麗等[18]將混合痔術后患者隨機分為觀察組與對照組各49例，在常規(guī)抗感染治療的基礎上，觀察組在術后第2 d開始用普濟痔瘡栓納肛;對照組予邁之靈片口服。結果表明，觀察組術后水腫消退時間及創(chuàng)面愈合時間均明顯優(yōu)于對照組。代述東等[19]觀察麝熊消炎栓治療混合痔術后并發(fā)癥的臨床療效。將符合納入觀察病例240例混合痔患者隨機分成2組，治療組術后給予麝熊消炎栓塞肛，對照組術后用馬應龍麝香痔瘡栓，連續(xù)用藥1周后比較其治療術后并發(fā)癥的療效。結果顯示治療組治療疼痛、出血及水腫的療效優(yōu)于對照組（P<0.05），可見麝熊消炎栓在治療混合痔術后并發(fā)癥的臨床療效確切。

藥物納肛法操作簡便，作用持續(xù)時間長，患者易于接受;但操作時動作需輕柔，切忌暴力操作導致再次損傷肛門，納肛藥物為有形之物體，納入肛內易造成患者有異物不適感，降低患者舒適度。

1.1.4?肛周物理療法?隨著社會技術的發(fā)展，紅外線磁療、微波照射等物理療法在肛腸疾病術后得到廣泛的應用，其通過直接作用于肛緣水腫部位，使皮下組織產(chǎn)生熱力效應，創(chuàng)緣微血管擴張，血液循環(huán)和淋巴回流加速，從而促進組織的代謝、滲出物的吸收以及炎性產(chǎn)物的清除，使得肛周局部免疫物質增加，達到抑制病原體、加快淺表炎癥消散的作用，從而有效治療痔術后水腫。

靳菲菲[20]將60例混合痔術后患者隨機分治療組和對照組，治療組采用中藥熏洗配合紅外線磁療，對照組采用中藥熏洗法進行治療，觀察三天內水腫消退情況，結果顯示治療組總有效率93.3%明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。卞淑慧[21]將混合痔術后患者隨機分為觀察組51例和對照組46例，觀察組在使用“消腫洗劑”熏洗的基礎上配合微波照射治療，對照組則單純采用“消腫洗劑”熏洗，根據(jù)數(shù)據(jù)收集與分析表明觀察組總有效率94.1%顯著高于對照組的76.1%，可見在中藥熏洗的基礎上配合微波照射治療對混合痔術后肛緣水腫效果比單純使用中藥熏洗的效果好。

物理療法在治療痔術后水腫的療效是確切的，其具有操作簡單，安全性高，無毒副作用，無不良反應等優(yōu)點，且具有消炎、消腫止痛作用，還能促進滲液吸收及加快傷口愈合，因此在臨床上應用廣泛，但在使用中藥熏洗等療法的基礎上配合使用物理療法，可以大大增加其臨床療效。

1.1.5?針灸療法?晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》記載：“痔，會陰主之……脫肛，下刺氣街主之”。針刺體表相應腧穴可有效激發(fā)肛周的經(jīng)氣，氣動則能促進水行;且針刺具有通經(jīng)活絡、消腫止痛、清熱利濕等作用，進而能有效促進肛緣水腫的消退;艾灸是以溫熱刺激和艾葉揮發(fā)油作用于局部以治療疾病的一種方法，具有活血消腫、溫經(jīng)通絡、行氣止痛等作用。艾灸刺激肛周局部可以使血液循環(huán)加速，局部新陳代謝加快，從而達到消除水腫、促進創(chuàng)面愈合的作用。此外還可以降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，有緩解疼痛、解除橫紋肌和平滑肌痙攣以及促進神經(jīng)功能恢復等作用[22]。

姜艷[23]將混合痔術后患者隨機分為對照組與觀察組各30例，對照組采用常規(guī)護理，觀察組予創(chuàng)面溫和灸聯(lián)合系統(tǒng)性護理干預，觀察2組治療后第7 d創(chuàng)緣水腫消退情況及創(chuàng)面愈合時間。結果顯示觀察組總有效率93.33%明顯高于對照組76.66%，可見艾灸療法聯(lián)合護理干預能夠明顯減輕混合痔術后水腫情況，有效促進創(chuàng)面愈合，療效顯著。于男等[24]將100例混合痔術后水腫的患者隨機分為治療組和對照組各50例。觀察組予針刺（主穴：承山、長強、肛門局部阿是穴）聯(lián)合熱敏灸（肛周熱敏點），對照組予肛門洗劑熏洗坐浴，1次/d，7 d為1個療程，觀察術后肛緣水腫、疼痛、創(chuàng)面愈合等指標，結果表明觀察組總有效率96%明顯高于對照組的76%。

針灸療法具有操作簡便、成本低廉，而且無毒副反應的優(yōu)點。其缺點包括針刺腧穴有一定痛感、得氣感及燒灼感，一定程度上降低患者舒適度，少數(shù)患者可能出現(xiàn)暈針、滯針、起泡等并發(fā)癥。

1.1.6?中藥灌腸法?中藥灌腸法是將中藥藥液借助相應灌腸器具經(jīng)肛門灌入大腸以達到治療目的的一種治療方法。最早記載于王燾的《外臺秘要》：“以水三升，煮鹽三合使沸，適寒溫，以竹筒灌下部，立通也”。

黃安清[25]用15 mL的連梔礬溶液進行灌腸，結果表明其對混合痔術后疼痛、肛緣水腫等并發(fā)癥有明顯減輕效果，而且無明顯不良反應，是一種相對安全而有效的中藥外治方法。

中藥灌腸法可以保持創(chuàng)面局部的干潔，改善肛周局部血液循環(huán)及淋巴回流，以清除手術帶來的創(chuàng)傷及淤血，從而改善因淤血所引起的肛周缺氧狀態(tài)，促進機體的修復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[26]。

1.2?內治法

1.2.1?中醫(yī)辨證施治?中醫(yī)認為人是一個有機整體，包括病理上的整體性，疾病的發(fā)生是人體內各種因素相互影響、相互制約形成的結果?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“人之氣血，周流不息，稍有壅滯，即作腫矣”。故各種原因導致筋絡阻塞，氣血運行不暢則會出現(xiàn)腫脹。周青等[27]認為痔術后出現(xiàn)肛緣水腫，濕熱是其常見的原因，血瘀血熱是基本病理，濕、熱、瘀相與為病，互為因果，相互夾雜。故治療上應以清熱利濕、活血化瘀為原則，并予消腫止痛。中藥具有良好的解痙止痛、消炎消腫、改善微循環(huán)與血流變學的作用，若配伍合理恰當，臨床療效確切，不僅可以有效減輕肛緣水腫、緩解術后肛門疼痛、促進創(chuàng)面愈合、縮短療程;而且運用簡便，價格低廉，是中醫(yī)藥促進痔病術后快速康復的特色療法。

趙寶林等[28]觀察加味芍藥甘草湯治療濕熱下注型混合痔患者術后并發(fā)癥的臨床療效。將患者隨機分為治療組和對照組2組各105例。2組均配合肛腸科術后常規(guī)治療，便后予荊黃熏洗液坐浴，龍珠軟膏換藥，治療組術后予中藥加味芍藥甘草湯（白芍、秦艽、延胡索、黃柏、蒼術、桃仁、川牛膝、金銀花、白花蛇舌草、陳皮、甘草）口服，對照組術后予痔康片口服，2組均于術后第1日開始服藥，連服7 d為一療程。結果顯示治療組總有效率94.29%優(yōu)于對照組的84.76%（P<0.05）。有學者研究顯示[29-31]止痛如神湯加減可有效地減輕肛門疼痛，促進肛緣水腫消退。高峰[32]將混合痔術后肛緣水腫患者隨機分為治療組與對照組各86例，2組均于術后予抗感染、換藥等常規(guī)治療，在此基礎上治療組從術后第1 d起口服中藥乙字合麻杏石甘湯（柴胡、升麻、當歸、黃芩、大黃、甘草、麻黃、杏仁、石膏），對照組予地奧司明片口服。觀察2組療效。結果顯示治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。

中藥湯劑辨證施治，配伍靈活，因人制宜，能更有效地針對病因病機進行治療，發(fā)揮個體化治療的優(yōu)勢;且中藥在體內釋放較緩慢，治療效果更為持久。但因中藥藥味苦，部分病人難以堅持，單純口服中藥藥液無法直達病灶，療效較差，常需與其他療法聯(lián)合運用。

1.2.2?西藥口服治療?西藥口服治療，主要是通過口服改善肛周微循環(huán)的藥物，以降低靜脈擴張以及靜脈瘀滯，增強毛細血管滲透性，起到消腫祛瘀的作用，提高整體治療效果[33]。

王嬰等[34]將混合痔術后水腫患者隨機分為對照組和治療組各29例。2組均予術后常規(guī)換藥，在此基礎上治療組予口服邁之靈片，每日早晚各1次，每次1片，7 d為1個療程，結果顯示觀察組顯效率（82.8%）明顯高于對照組（51.7%）（P<0.05）。劉劍等[35-38]對肛腸疾病術后創(chuàng)緣水腫治療中給予地奧司明用藥取得的療效進行觀察，結果顯示地奧司明能夠明顯改善肛腸疾病術后創(chuàng)緣水腫。

西藥口服治療，具有起效快，化學成分明確，針對性強，效果明顯等優(yōu)點，但同時存在一定副作用及不良反應。

1.2.3?靜脈輸液療法?七葉皂苷鈉具有激素樣效應，能有效促進體內腎上腺糖皮質激素的分泌，對抗組胺和緩激肽等炎性介質，還能調節(jié)前列腺素的代謝，使抗?jié)B出因子PGF2升高，致炎因子PGE1降低，共同作用能有效治療各種原因引起的肛周組織炎癥反應;另一方面能增加體內蛋白酶的活性，從而加速受損組織中蛋白的水解和清除，使得局部受損組織的膠體滲透壓下降，使肛緣水腫有效減輕;此外還能有效的穩(wěn)定血管內皮細胞和清除自由基，使相關組織的功能得到保護和改善，以促進創(chuàng)面的愈合[39]。

李成書等[40]將120例混合痔術后患者隨機分治療組和對照組，2組均予以常規(guī)換藥，在此基礎上，治療組予七葉皂苷鈉20 mg溶于5%GS500 mL中靜滴，每日1次，連續(xù)用7 d，結果顯示術后第7 d、第10 d治療組的水腫計分低于對照組（P<0.05），七葉皂苷鈉能明顯減輕混合痔術后水腫癥狀。由于其可引起靜脈炎等副作用，故應當加強術后日常護理以減輕靜脈刺激癥狀和血管壁的損傷。

2?手術治療

若經(jīng)積極保守治療后水腫仍不能消退，可考慮在局醉下行水腫修剪切除術。伴有新血栓形成或由于術中血栓剝離不徹底者應及時摘除血栓，減輕局部組織壓力，釋放組織液，促進淋巴回流及肛周微循環(huán)，消除水腫，減輕患者痛苦。

3?小結

肛緣水腫是痔術后常見的并發(fā)癥之一，一方面，會使切口疼痛感覺明顯，且常常伴有墜脹感及異物感，不僅加重了患者的心理負擔，還會影響創(chuàng)面的通暢引流，不利于術后創(chuàng)面的清洗及換藥，從而導致創(chuàng)面愈合緩慢，延長了術后的病程，從而增加了患者的經(jīng)濟和心理負擔;另一方面，水腫消退后也可能形成殘留外痔，極大的影響患者對手術效果的評價。

引起痔術后肛緣水腫的因素較多，臨床上應以積極預防為主，首先術前要進行充分的準備工作，必要時當先控制住感染，選擇合適的手術時間;其次，恰當?shù)氖中g方式是預防肛緣水腫的關鍵，應根據(jù)患者的實際病情，選擇恰當?shù)氖中g方式及靈活運用多種手術技巧;術后應進行徹底清潔換藥，鼓勵患者及時排便。把好術前、術中及術后三關，盡量避免術后肛緣水腫的發(fā)生。

痔術后發(fā)生肛緣水腫，目前可采用中藥辨證內服、熏洗、外敷、納肛、灌腸及針灸等各種中醫(yī)藥治療方法，進行積極的治療。然而對于中醫(yī)藥治療痔術后肛緣水腫的研究尚有不足之處：（1）臨床研究樣本例數(shù)普遍過少，大規(guī)模、多中心的研究，有待業(yè)內同仁去進行;（2）現(xiàn)代醫(yī)學對于中醫(yī)藥治療痔術后肛緣水腫的中藥組方藥理研究甚少，目前多僅局限于臨床療效的觀察，缺乏科學的證明依據(jù);其分子學、藥理學、生化等方面的機理研究，有待進一步的開展，為臨床使用提供循證醫(yī)學支持。

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（收稿日期：2020-03-13）