董琳 康東 郭銳芳 唐寧 何彩霞

【摘?要】目的：通過(guò)透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）治療內(nèi)痔的臨床觀察以達(dá)到精準(zhǔn)治療效果。方法 對(duì)入組的45例患者進(jìn)行CAES治療內(nèi)痔，總結(jié)常規(guī)或急診硬化注射治療的止血療效，近期和遠(yuǎn)期出現(xiàn)再出血的情況，以及術(shù)后和隨訪期間的并發(fā)癥的觀察。結(jié)果：45例患者中有14例為急診內(nèi)鏡下硬化治療，均一次性止血成功，急診止血率為100%;另31例患者常規(guī)行CAES均止血成功;2例患者出現(xiàn)近期再出血，近期止血成功率為95.6%，但出血量較治療前明顯減少;無(wú)遠(yuǎn)期出血。治療后痔核有不同程度減輕及消失。術(shù)后并發(fā)癥少。結(jié)論：CAES 治療內(nèi)痔療效滿意，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少，可在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】透明帽;內(nèi)鏡;硬化術(shù);內(nèi)痔

【中圖分類號(hào)】R473???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）10-0057-01

內(nèi)痔多因勞累、久站、久坐、便秘、飲酒或進(jìn)食刺激性食物而誘發(fā)，也是導(dǎo)致便血的主要原因。硬化治療是治療內(nèi)痔的有效手段之一，過(guò)去是在肛鏡下操作，由于肛鏡操作存在視野不清晰，注射點(diǎn)不準(zhǔn)確，并發(fā)癥多，以致此項(xiàng)技術(shù)不能被大多數(shù)患者接受。透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（Cap-assisted endooscopic sclerotherapy，CAES）是對(duì)傳統(tǒng)硬化注射療法的創(chuàng)新，是在結(jié)腸鏡前端安置透明帽輔助治療內(nèi)痔新型的微創(chuàng)手段[1]。其優(yōu)點(diǎn)是：手術(shù)視野非常清楚，使用專用長(zhǎng)針硬化劑可以精準(zhǔn)注射入內(nèi)痔，效果好，副作用少，并可在腸鏡檢查后一并進(jìn)行，非常方便。我院從2017年6月開(kāi)始對(duì)內(nèi)痔導(dǎo)致便血的患者進(jìn)行治療，取得良好療效，現(xiàn)將報(bào)告總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：本次治療對(duì)象為2017年6月-2019年3月我院消化內(nèi)科收治的痔瘡病人45例，其中男性25例，女性20例，年齡26-76歲，平均年齡52歲。所有患者存在肛門口內(nèi)痔便血或肛門異物感及肛周瘙癢等癥狀，在這其中III期內(nèi)痔8例;II期內(nèi)痔18例;I期內(nèi)痔19例。入組患者都排除由其他原因引起的便血及肛門腫物脫出，同時(shí)均排除嚴(yán)重心、腦、肺等嚴(yán)重疾病導(dǎo)致不能耐受結(jié)腸鏡檢查。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備器械：奧林巴斯260結(jié)腸鏡，聚桂醇注射液（陜西天宇制藥廠生產(chǎn)）、一次性經(jīng)內(nèi)鏡給藥注射針（針長(zhǎng)10mm，南京法邁特科技）、直腸透明帽。

1.3方法： 對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者手術(shù)前完善凝血相關(guān)檢查，如果有長(zhǎng)期口服影響凝血功能的藥物應(yīng)停藥一周再行此項(xiàng)檢查及治療;腸道準(zhǔn)備同腸鏡檢查準(zhǔn)備，術(shù)前禁食6-8小時(shí)，禁水2小時(shí)。手術(shù)前告知患者及家屬手術(shù)的目的、預(yù)期收益及風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。做腸鏡前先在結(jié)腸鏡前端安裝透明帽，然后進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，退鏡到肛門口確定內(nèi)痔的位置，充分注氣暴露視野，確定痔核基底部注射點(diǎn)，準(zhǔn)備注射器帶有聚桂醇注射液的長(zhǎng)針進(jìn)行注射，注射點(diǎn)位于齒狀線及以上，直視下斜面進(jìn)針，進(jìn)針有落空感即可，每個(gè)注射點(diǎn)注射聚桂醇1-2ml，邊注射邊退針，形成“硬化樁”，注射結(jié)束后原位留針或針鞘按壓10-20秒以避免注射點(diǎn)出血。可根據(jù)痔瘡的嚴(yán)重程度和大小，靈活掌握硬化劑的劑量和注射點(diǎn)數(shù)，一般選擇注射點(diǎn)2-4點(diǎn)，總量控制在10ml。治療結(jié)束后吸取腸道多余的氣體。術(shù)后三天需平臥兩日，進(jìn)流質(zhì)飲食，用乳果糖軟化大便，保持肛門口清潔。一般無(wú)需抗感染治療。重視患者主訴，注意觀察便后有無(wú)滲血，忌久坐久蹲，忌辛辣刺激飲食;復(fù)查D-二聚體，注意預(yù)防動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。

1.4療效判定：①急診止血成功：指內(nèi)鏡下觀察可見(jiàn)原出血點(diǎn)停止出血，并且在注射硬化劑治療3天內(nèi)無(wú)再出血。②近期再出血：指CASE治療結(jié)束后2周內(nèi)再次出現(xiàn)便血癥狀。③遠(yuǎn)期再出血：指CAES治療結(jié)束后6個(gè)月以上再次出現(xiàn)便血癥狀。 將患者臨床療效分為3級(jí)。治愈：患者自訴排便時(shí)無(wú)便血;好轉(zhuǎn)：患者自訴排便時(shí)有少量出血，但出血量較前明顯減少，痔核無(wú)脫出;無(wú)效：患者自訴排便時(shí)出血量較前無(wú)明顯變化[2]。

1.5觀察指標(biāo)： 記錄總結(jié)常規(guī)或急診硬化注射治療的止血療效，近期和遠(yuǎn)期出現(xiàn)再出血的情況，以及術(shù)后和隨訪期間的并發(fā)癥的觀察。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前后的療效、評(píng)分結(jié)果比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療效果：45例患者中有14例為急診內(nèi)鏡下硬化治療，均一次性止血成功，急診止血率為100%;另31例患者常規(guī)行CAES均止血成功，其中2例患者出現(xiàn)近期再出血，近期止血成功率為95.6%，但出血量較治療前明顯減少，我們?cè)俅涡蠧AES后無(wú)出血發(fā)生。45例有痔核脫出的患者治療前后痔核變化療效相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)后隨訪再出血情況： 隨訪時(shí)間是從治療后1周到12個(gè)月，除2例患者出現(xiàn)近期再出血后再次行CAES止血后出血停止。無(wú)遠(yuǎn)期出血。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察 ：所有接受CAES患者無(wú)大出血、穿孔及異位栓塞等癥狀的發(fā)生。有1例出現(xiàn)全身發(fā)熱，D-二聚體升高，給予對(duì)癥處理，臥床休息后緩解，復(fù)查D-二聚體較前明顯下降;再有1例出現(xiàn)大便不通，肛管排氣后癥狀緩解。

3 討論

據(jù)國(guó)內(nèi)有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示痔瘡在肛腸疾病的患病率達(dá)87%，內(nèi)痔占其中的59.86%，出血性內(nèi)痔占內(nèi)痔發(fā)病的85%[3]。痔瘡伴出血是臨床上最常見(jiàn)的下消化道出血原因之一，腸鏡可對(duì)痔瘡進(jìn)行觀察及分期，目前對(duì)內(nèi)痔的分期方法主要依據(jù)是否有痔核脫出而定[4]：I期：有痔核，無(wú)脫出;II期：努掙時(shí)痔核脫出，可自行回納;III期：努掙時(shí)有痔核脫出，需手回納;IV期：有痔核脫出，無(wú)法回納。

根據(jù)本單位多年食管靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化治療的經(jīng)驗(yàn)，多采用的聚桂醇注射液，又名1%乙氧硬化醇，它由局部麻藥普魯卡因與5%乙醇制成，具有硬化安全、使用方便、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，不僅如此，與其他硬化劑相比較而言，發(fā)生纖維變性的時(shí)間明顯早于其他藥物。CAES正是利用聚桂醇的此項(xiàng)作用，將其注射液注射到痔核內(nèi)，能促進(jìn)形成血栓，減少內(nèi)痔靜脈團(tuán)血流，引起無(wú)菌性炎癥的發(fā)生，使得內(nèi)痔靜脈團(tuán)及周圍組織纖維化，因此縮小內(nèi)痔靜脈團(tuán)，并使腺體發(fā)生萎縮[5]。由此我們開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)在臨床上取得一定療效。

為了達(dá)到內(nèi)痔出血的精準(zhǔn)治療我們必須做到：1.治療內(nèi)痔前必須常規(guī)檢查結(jié)腸鏡，排除其他原因?qū)е禄颊弑阊?2.配戴透明帽，調(diào)整到最佳位置，可以充分暴露視野，確定出血部位。透明帽有利于固定位置，便于更好操作，同時(shí)可以觀察到硬化注射的出針過(guò)程及出針點(diǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生;3. 利用10mm的長(zhǎng)針注射，更能精確把硬化劑注射到痔核內(nèi)，形成硬化樁，而不是硬化球;4 .注射點(diǎn)注射劑量一般控制在2ml以內(nèi)，I期內(nèi)痔選擇2-3個(gè)點(diǎn)注射即可;II期-III期內(nèi)痔可選擇3-4個(gè)點(diǎn)注射，總量控制在10ml內(nèi)，均能起到止血作用;注射結(jié)束后原位留針或針鞘按壓10-20秒以避免注射點(diǎn)出血。?5.治療后用腸鏡吸取腸道多余氣體，以免造成患者腹脹，想排便的感覺(jué);6. 常規(guī)復(fù)查D-二聚體，避免動(dòng)脈栓塞的可能。7.手術(shù)后護(hù)理不可缺少，它是避免近期再出血的關(guān)鍵。8.對(duì)于IV期的內(nèi)痔患者我們目前沒(méi)有行CAES治療，如果要行治療需要謹(jǐn)慎。從我們這項(xiàng)治療可以看出45例患者均止血成功，急診止血成功率高，有2例出現(xiàn)近期再出血，考慮為患者手術(shù)后沒(méi)有充分休息所致，經(jīng)第二次行CAES后，出血停止。經(jīng)過(guò)我們電話及門診隨訪45例患者均無(wú)遠(yuǎn)期再出血，肛門墜脹感及瘙癢癥狀也有不同程度的減輕或消失。CAES可以達(dá)到精準(zhǔn)治療內(nèi)痔，取得較為滿意效果?；颊咴谧瞿c鏡的同時(shí)就能把手術(shù)完成，給患者減輕了病痛的折磨，而且治療費(fèi)用低，起到事半功倍的效果。治療后患者只需要平臥2天，就能下地活動(dòng)，減少了患者的治療周期。由于CAES 治療內(nèi)痔療效滿意，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少，受到大多數(shù)患者的認(rèn)可，可在臨床推廣應(yīng)用，并有望成為治療內(nèi)痔出血的一線治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 張婷，龍楚彥，張發(fā)明，等.透明膜輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療痔瘡的前瞻性研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2017，10（34）516-518。

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.痔臨床診治指南（2006版）[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

[3] 喻德洪，黃家駟，等。外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1174.

[4] 朱莊莊.硬化劑注射治療內(nèi)痔致肛管直腸狹窄1例[J].肛腸病學(xué)雜志2015，16（3）：30

[5] Jagielska I， Kazdepka-Zieminska A， Kaczorowska A， et al. Evaluation of cerbetocin and oxytoein efficacy in prevention of postpartum hemorrhage in women after cesarean section [J}. Ginekol POl，2015，86（9）：689-693.