翟 瑜,耿在香

(江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院 1. 護(hù)理部; 2. 精神科,江蘇 揚(yáng)州,225003)

Reason模型是英國曼切斯特大學(xué)的精神醫(yī)學(xué)教授James Reason提出的事故分析模型，最初主要在航空、海運(yùn)等領(lǐng)域應(yīng)用，后來逐步被應(yīng)用于醫(yī)療事故的原因分析中，并取得了良好效果[1]。護(hù)理安全是醫(yī)療安全的重要組成部分，護(hù)理不良事件原因分析在減少和預(yù)防不良事件中具有很重要的作用。因此，正確分析護(hù)理不良事件發(fā)生的原因就成為解決問題的關(guān)鍵[2]。精神病患者由于精神癥狀支配、藥物治療及合并其他疾病等多種因素的存在，容易發(fā)生自殺、跌倒等不良事件，是精神科臨床護(hù)理管理的重點(diǎn)內(nèi)容[3]。本研究運(yùn)用Reason模型對(duì)醫(yī)院2016年—2018年護(hù)理系統(tǒng)上報(bào)的不良事件進(jìn)行分析，旨在探討不良事件發(fā)生的原因，提出改進(jìn)措施和管理對(duì)策，從而減少不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、提高護(hù)理質(zhì)量、保證患者安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2016年—2018年護(hù)理系統(tǒng)中通過非懲罰性主動(dòng)上報(bào)的不良事件，共計(jì)118起。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)護(hù)理不良事件損傷結(jié)局將不良事件分為4個(gè)等級(jí)[4]：警告事件Ⅰ級(jí)：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程造成永久性喪失；不良事件Ⅱ級(jí)：在疾病醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害；未造成后果事件Ⅲ級(jí)：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者造成機(jī)體與功能的任何損害；隱患事件Ⅳ級(jí)：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)?；冖?、Ⅳ級(jí)不良事件未給患者造成機(jī)體與功能的損傷，本文統(tǒng)計(jì)時(shí)將Ⅲ、Ⅳ級(jí)歸為一類。不良事件上報(bào)內(nèi)容包括患者的基本信息、護(hù)士基本信息、不良事件發(fā)生時(shí)間、具體過程、處理結(jié)果等。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，對(duì)118例不良事件進(jìn)行分析。分析包括患者基本信息、不良事件類別、嚴(yán)重程度、發(fā)生時(shí)間、涉及的護(hù)士信息等。運(yùn)用Reason模型對(duì)不良事件的原因進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示采，用非參數(shù)的 Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析不良事件損傷結(jié)局與不同工作年限護(hù)士的關(guān)系進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理不良事件分類

118例護(hù)理不良事件中，Ⅰ級(jí)2(1.69%)例，Ⅱ級(jí)28(23.73%)例， Ⅲ、Ⅳ級(jí)88(74.58%)例。具體分類情況見表1。

表1 118例護(hù)理不良事件分類情況

2.2 不同類別、不同損傷結(jié)局護(hù)理不良事件的發(fā)生時(shí)間

不同類別、不同損傷結(jié)局護(hù)理不良事件的發(fā)生時(shí)間分析結(jié)果顯示，白班(8:01-11:30; 14:00-17:30)期間不良事件發(fā)生頻率最高，占45.76%(54/118)，其次為大夜班(1:00-8:00) 占27.97%(33/118)，見表2。

表2 不同類別、不同損傷結(jié)局護(hù)理不良事件的發(fā)生時(shí)間

2.4 護(hù)理不良事件嚴(yán)重程度與護(hù)理人員工作年限相關(guān)性

不同工作年限護(hù)士間不良事件損傷結(jié)局比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.154，P<0.05)。≤5年工作年限的護(hù)士與66.10%(78/118)的不良事件有關(guān)，其中83.33%(25/30)的Ⅱ級(jí)以上不良事件與≤5年工作年限的護(hù)士相關(guān)。

表3 護(hù)理不良事件嚴(yán)重程度與護(hù)理人員工作年限相關(guān)性

3 討論

3.1 護(hù)理不良事件分析

3.1.1 精神科患者跌倒、沖動(dòng)傷人、自傷為精神科多發(fā)事件： 118例護(hù)理不良事件中，居前3位的依次為：患者跌倒、患者沖動(dòng)傷人、自傷，占不良事件總數(shù)的78.81%，與相關(guān)研究[5-7]報(bào)道基本一致。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)事件占比25.42%，Ⅲ、Ⅳ級(jí)占不良事件總數(shù)的74.58%，與朱小萌等[8]報(bào)道結(jié)果基本一致，但是低于崔亞萍等[7]研究，可能和醫(yī)院的分類標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查樣本的截取時(shí)間不同有關(guān)。本研究中根據(jù)損傷結(jié)局判定為Ⅱ級(jí)不良事件的均為跌倒、沖動(dòng)傷人、自傷，說明跌倒、沖動(dòng)傷人及自傷等不良事件對(duì)患者造成的損傷比較嚴(yán)重。

3.1.2 白班和大夜班是不良事件高發(fā)時(shí)段： 白班不良事件發(fā)生頻率最高(占45.76%)，其次為大夜班 (占27.97%)，與李靜等[9]研究結(jié)果基本一致。其中59.61%的跌倒不良事件的發(fā)生在夜間，62.07%的沖動(dòng)傷人不良事件的發(fā)生在白班；2例Ⅰ級(jí)事件均發(fā)生于夜班。

3.1.3 低年資護(hù)士是不良事件高發(fā)人群： 66.10%的不良事件與工作年限≤5年的護(hù)士有關(guān)，其中83.33%的Ⅱ級(jí)以上不良事件與工作年限≤5年護(hù)士相關(guān)； 2例后果最嚴(yán)重的Ⅰ級(jí)不良事件均和工作年限≤5年的護(hù)士有關(guān)，均發(fā)生在夜間、低年資護(hù)士值班時(shí)段。工作年限≤5年的護(hù)士發(fā)生不良事件損傷結(jié)局嚴(yán)重程度多且重，與工作年限>5年的護(hù)士相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 原因分析

Reason模型將防御缺陷分為個(gè)人因素導(dǎo)致的顯性失誤和組織系統(tǒng)因素中的隱性失誤。認(rèn)為4個(gè)層面的因素影響事故的發(fā)生[1]：不安全的行為、不安全行為的前兆、不安全的監(jiān)督、組織影響等。不安全行為是事故發(fā)生的最直接原因，組織管理因素作為主體比較隱蔽，具有最高級(jí)別的影響，最難被發(fā)現(xiàn)，但也是最終對(duì)改善護(hù)理安全問題最有幫助的。在事件發(fā)生的過程中，如果這4個(gè)層面均存在漏洞，形成通道，不安全因素剛好能通過這些漏洞、穿越防御體系，不良事件就會(huì)發(fā)生。

3.2.1 不安全的行為： Reason模型將不安全行為分為失誤和違規(guī)。失誤分為認(rèn)知失誤、技能失誤和決策失誤，違規(guī)分為偶然性違規(guī)和習(xí)慣性違規(guī)[10]。護(hù)理安全行為這一層面存在的風(fēng)險(xiǎn)主要是操作者失誤和違規(guī)這2個(gè)方面。本研究存在的不安全行為有：①未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：2名患者床位臨近，藥物放置位置靠近，2名護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，將藥物發(fā)錯(cuò)，屬于偶然性違規(guī)行為。②未執(zhí)行工作流程：夜間患者跌倒發(fā)生率高，規(guī)定工作人員夜間陪同患者如廁，加強(qiáng)看護(hù)。1例首次服用抗精神病藥的患者夜間起床如廁，護(hù)理員未陪同，同班護(hù)士對(duì)護(hù)理員不遵守規(guī)定的行為未加干預(yù)，屬于習(xí)慣性違規(guī)。③沖動(dòng)高風(fēng)險(xiǎn)患者未設(shè)置安全距離：護(hù)理部有明確規(guī)定保護(hù)約束患者應(yīng)單獨(dú)安置、專人看護(hù)。臨床管理中，管理者在有人看護(hù)的情況下對(duì)個(gè)別普通患者進(jìn)入保護(hù)約束患者房間的行為未及時(shí)制止。該行為應(yīng)屬于決策失誤、偶然性違規(guī)。④銳器處置不規(guī)范：如低年資護(hù)士在輸液完成后未及時(shí)處理醫(yī)療廢物，其他護(hù)士幫忙二次分撿時(shí)發(fā)生針刺傷。該行為應(yīng)屬于偶然性違規(guī)。⑤對(duì)患者信息了解不全：本研究報(bào)告2例Ⅰ級(jí)事件，其中1例為春節(jié)請(qǐng)假回家返院患者，在家服藥、進(jìn)食不規(guī)律，家屬未如實(shí)匯報(bào)患者異常情況，患者夜間突發(fā)病情變化死亡；另1例因家中無人照顧，患者長期住敬老院，敬老院工作人員提供病史不詳，患者夜間突發(fā)呼吸暫停，搶救無效死亡。

3.2.2 不安全行為的前兆： 安全行為的前提包括了硬件、軟件、環(huán)境以及相關(guān)人員等方面能夠?qū)е虏话踩袨榈囊蛩豙11]，具體到護(hù)理工作時(shí)，主要包括個(gè)體因素和環(huán)境因素。①護(hù)士精神狀態(tài)差：如低年資護(hù)士夜班后身心疲勞，注意力渙散，執(zhí)行“三查七對(duì)”時(shí)將注射劑量看錯(cuò)。②工作態(tài)度不認(rèn)真：2例猝死不良事件中，其中1例年輕護(hù)士在夜間巡視病房是一邊接電話一邊查看患者情況，不符合工作流程，工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)。③護(hù)患溝通不良：護(hù)士年資較低，在執(zhí)行保護(hù)性約束前，未進(jìn)行解釋疏導(dǎo)，患者乘其不備，用頭撞擊該護(hù)士致其鼻骨骨折。④環(huán)境擁擠易發(fā)生沖動(dòng)：精神科病房封閉式管理，患者活動(dòng)空間小，新病人、年輕患者易發(fā)生沖突，患者之間難以保持一定的安全距離，工作人員管理有難度。⑤環(huán)境設(shè)施不安全：軟包房間數(shù)量不足，正常的墻壁窗戶對(duì)沖動(dòng)自傷患者形成安全隱患；地面濕滑，患者易滑倒；廁所有臺(tái)階，患者夜間上廁所易被絆倒。⑥患者身體因素：患者年齡大、服用抗精神病藥物、夜間如廁起床匆忙等均屬于不安全行為的前兆。

3.2.3 不安全的監(jiān)督： 這一層次中容易出現(xiàn)的人因風(fēng)險(xiǎn)主要包括：①新入職、低年資護(hù)士工作監(jiān)督機(jī)制不健全：帶教老師未做好放手不放眼帶教工作，發(fā)現(xiàn)年輕護(hù)士銳器處置不正確時(shí)未及時(shí)指正。②護(hù)士對(duì)護(hù)工的指導(dǎo)監(jiān)督不足：護(hù)理員流動(dòng)性大，工作責(zé)任心和工作能力普遍低于崗位要求，護(hù)工看管不力，致患者跌倒在地。③基層管理者監(jiān)督重點(diǎn)偏離：重視發(fā)生不良事件后原因的分析、責(zé)任的認(rèn)定和處罰，思想上把失誤歸為某個(gè)人的原因，未重視問題的深度分析，查找根本原因所在。④發(fā)現(xiàn)問題解決不及時(shí)：精神科內(nèi)通常是1名護(hù)士照顧多名患者，有潛在高風(fēng)險(xiǎn)沖動(dòng)患者發(fā)生沖動(dòng)時(shí)，護(hù)士尤其是女護(hù)士單獨(dú)值班時(shí)，工作人員安全難以保證。

3.2.4 組織管理因素： 從護(hù)理安全文化、護(hù)理資源(人財(cái)物)管理、護(hù)理過程的質(zhì)量控制方面進(jìn)行分析。組織管理因素并不直接導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，但是在已發(fā)生的不良事件中具有最根本的影響和普遍性意義[4]。①不良事件瞞報(bào)漏報(bào)：醫(yī)院護(hù)理部自2016年起即鼓勵(lì)不良事件無懲罰性主動(dòng)上報(bào)，但發(fā)生不良事件時(shí)，責(zé)任護(hù)士或部分護(hù)理管理者觀念未轉(zhuǎn)換，仍關(guān)注上報(bào)后的處理，當(dāng)患者無明顯損傷時(shí)瞞報(bào)或不報(bào)，導(dǎo)致管理者不能從多角度進(jìn)行回顧性的、系統(tǒng)分析，起到警示作用，達(dá)到減少同類不良事件發(fā)生的目的。屬于護(hù)理安全文化問題。②工作流程存在缺陷：例如新入院患者帶外檢通常由1名護(hù)理員完成，在途中患者發(fā)生沖動(dòng)等行為時(shí)，護(hù)理員難以應(yīng)對(duì)。本研究中4例外走事假中有2例與外檢有關(guān)，其中1例工作人員在阻止患者的過程中骨折，1例為病房與醫(yī)技科室工作環(huán)節(jié)細(xì)化不到位，患者在工作人員溝通過程中外走被及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止。上述兩種情況均存在護(hù)理流程缺陷的問題。③護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及措施落實(shí)不到位。如跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者未及時(shí)根據(jù)病情或用藥情況評(píng)估；沖動(dòng)高風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估分值為高風(fēng)險(xiǎn)，但護(hù)理措施不落實(shí)。這些都應(yīng)該屬于護(hù)理過程的質(zhì)量控制問題。

3.3 對(duì)策

3.3.1 減少不安全行為和不安全行為的前兆： ①對(duì)護(hù)士進(jìn)行分層次理論培訓(xùn)：本研究結(jié)果顯示，低年資護(hù)士因缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能不熟練、應(yīng)急和溝通能力欠缺、責(zé)任心不強(qiáng)成為不良事件高發(fā)人群，與李彥等[12]研究結(jié)果基本一致。醫(yī)院從護(hù)理部、科內(nèi)、病房三個(gè)層面，通過微課、微視頻、集中面授等形式對(duì)護(hù)士進(jìn)行多層次、多元化的理論培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包含核心制度、護(hù)理敏感指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者安全與管理對(duì)策、臨床具有典型意義的案例分享。重視臨床實(shí)踐能力過程中暴露的問題，對(duì)護(hù)士進(jìn)行教育強(qiáng)化。②多元化操作培訓(xùn)[13]：通過實(shí)景現(xiàn)場(chǎng)示范演練、制作操作視頻并反復(fù)觀看、師資同質(zhì)化培訓(xùn)、分層考核、小組合作訓(xùn)練等多元化培訓(xùn)策略的運(yùn)用，調(diào)動(dòng)了護(hù)士主動(dòng)參與學(xué)習(xí)操作技能的積極性，提高護(hù)士實(shí)踐操作能力。③培養(yǎng)護(hù)士的慎獨(dú)精神：加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德培訓(xùn)，提高護(hù)士責(zé)任意識(shí)，減少護(hù)士因素所致的不安全行為，達(dá)到降低不良事件發(fā)生率的目的。④改進(jìn)環(huán)境中存在的安全隱患：加強(qiáng)科室儀器、設(shè)備的安全管理，排查硬件設(shè)施存在的隱患，增強(qiáng)與后勤部門的合作，減少因環(huán)境因素導(dǎo)致的不安全隱患。

3.3.2 完善護(hù)理安全防控網(wǎng)絡(luò)： ①三級(jí)護(hù)理安全管理構(gòu)架加強(qiáng)監(jiān)督管理：護(hù)士長層級(jí)重點(diǎn)把握科室安全預(yù)警系統(tǒng)有效實(shí)施，通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)的分析，指導(dǎo)護(hù)理人員有重點(diǎn)、有計(jì)劃地進(jìn)行防范，對(duì)安全隱患遵循PDCA循環(huán)模式進(jìn)行檢查，不斷質(zhì)量改進(jìn)并力求效果?？谱o(hù)士長不定期現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，指導(dǎo)病房護(hù)士長合理安排人力，落實(shí)高危險(xiǎn)性患者的管理，對(duì)病區(qū)隱患改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤并督查安全措施的落實(shí)情況。護(hù)理部組織安排護(hù)理管理者通過夜查房、節(jié)假日查房、不定期調(diào)閱監(jiān)控、質(zhì)控組檢查等方式發(fā)現(xiàn)臨床管理的疏漏不足，每月召開安全管理會(huì)議，將護(hù)理部檢查問題及臨床不良事件及安全隱患的共性因素反饋到各部門，引起臨床重視，總結(jié)反思，共同探討解決問題的方法。②追蹤安全隱患整改效果：科護(hù)士長、護(hù)理部兩級(jí)追蹤整改措施的落實(shí)情況。研究[14]表明針對(duì)易發(fā)生不良事件的薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)管力度不足、對(duì)既往的護(hù)理不良事件分析原因不及時(shí)、防范和整改措施落實(shí)不徹底，容易導(dǎo)致類似不良事件的發(fā)生。護(hù)理部要求科護(hù)士長將各科室針對(duì)安全隱患的整改措施作為日常檢查重點(diǎn)，協(xié)助科室分析問題，將共性問題、難點(diǎn)問題在全科內(nèi)進(jìn)行探討，給予經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)、物資各方面的支持。護(hù)理部每季度對(duì)各科室上報(bào)的不良事件及隱患進(jìn)行匯總，根據(jù)各科室自查自糾的措施方法制定追蹤檢查表，安排安全檢查小組在下一季度逐一檢查各臨床科室的落實(shí)情況，整改不到位及未解決的問題及時(shí)指出，納入下一輪重點(diǎn)質(zhì)量控制的范圍。

3.3.3 鼓勵(lì)準(zhǔn)確上報(bào)不良事件及安全隱患，形成積極的安全文化氛圍： 自2019年起，醫(yī)院將不良事件上報(bào)改為不良事件和安全隱患雙軌合并上報(bào)，并采取激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)臨床積極發(fā)現(xiàn)問題，上報(bào)安全隱患。無懲罰性不良事件及安全隱患雙軌合并上報(bào)實(shí)施后，擴(kuò)大了上報(bào)范圍，由被動(dòng)上報(bào)發(fā)展為主動(dòng)上報(bào)，弱化批評(píng)處罰，將重點(diǎn)放在對(duì)不良事件的原因分析、改進(jìn)措施的落實(shí)以及效果評(píng)價(jià)上，調(diào)動(dòng)了護(hù)士主動(dòng)參與安全管理的積極性，有利于迅速敏捷地捕捉可能引起不良事件的因素和環(huán)節(jié)，對(duì)降低不良事件的發(fā)生起到了積極作用。

護(hù)理人員瞞報(bào)或不報(bào)不良事件與護(hù)理管理者安全文化意識(shí)不足有關(guān)[15]。瞞報(bào)和漏報(bào)不良事件可致同類事件再次發(fā)生。加強(qiáng)護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)行為和安全文化意識(shí)的培養(yǎng)，可有效提高臨床護(hù)理人員安全責(zé)任心，形成積極的安全文化氛圍[16]。醫(yī)院護(hù)理部采取“送出去請(qǐng)進(jìn)來”的方法，定期選派護(hù)士長、責(zé)任組長、帶教老師參加國家級(jí)、省級(jí)管理知識(shí)培訓(xùn)，請(qǐng)國內(nèi)專家或大學(xué)教授來醫(yī)院進(jìn)行授課，使各個(gè)能級(jí)的護(hù)士都能學(xué)習(xí)到安全管理相關(guān)知識(shí)。達(dá)到提高護(hù)理人員安全意識(shí)，養(yǎng)成人人參與安全管理的習(xí)慣?？剖叶ㄆ谡匍_安全隱患自查自糾活動(dòng)，重視每一個(gè)人提出的意見建議，開展頭腦風(fēng)暴，找出問題的根因。護(hù)理部在處理臨床科室上報(bào)的不良事件時(shí)，盡量減少對(duì)臨床的問責(zé)和懲罰，更多地要透過問題看到人員能力、心理、素質(zhì)等隱性因素，在人力資源配備上積極支持臨床，在環(huán)境、設(shè)施等客觀因素改造上，積極與職能部門溝通，協(xié)助臨床解決問題，形成護(hù)士積極提意見，護(hù)士長積極發(fā)現(xiàn)問題、科護(hù)士長和護(hù)理部積極解決問題的良好氛圍。

綜上所述，護(hù)理不良事件的上報(bào)有賴于護(hù)理工作者對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和觀念轉(zhuǎn)變，是一項(xiàng)能客觀反映護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)[17]。患者安全一直是精神科護(hù)理管理者的難題。精神科患者因?yàn)榧膊≡蛞装l(fā)生自傷自殺、沖動(dòng)傷人、外走行為，因使用抗精神病藥物和自身身體原因，跌倒等意外事件在精神科病房也較常見。醫(yī)院在精神科護(hù)理管理工作中，運(yùn)用Reason模型系統(tǒng)觀[18]理論分析系統(tǒng)中存在的問題，提出改進(jìn)方案：加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高人員業(yè)務(wù)能力及安全意識(shí)；完善護(hù)理安全防控網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)監(jiān)督管理；鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)不良事件和隱患，形成積極的安全文化氛圍，降低不安全行為的發(fā)生。以期達(dá)到減少各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、減輕不良事件的后果，提高護(hù)理質(zhì)量、保證患者安全的目的。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。