唐旭麗,曾 慶,黃玉嫻,黎 瑩,雷貽祿

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 1. 老年病科; 2. 干部病區(qū),廣西 南寧,530000)

卒中后認知障礙(PSCI)是腦卒中后常見的并發(fā)癥，據報道，PSCI的患病率為20%～80%[1]。PSCI患者的認知能力下降，導致機體康復時間延長，影響其回歸家庭和社會。認知訓練已被證實能改善患者的認知功能，提高患者的生命質量[2-6]。但多數患者因溝通、心理、家庭社會支持等問題未能強化康復鍛煉，導致預后不理想，因此有必要對PSCI患者康復鍛煉進行有效的護理干預。King互動達標理論是指在人與人之間建立一定的關系，通過感知、互動、行動、反應等過程最終達成目標的一種行為模式[7]。本研究將King互動達標理論應用于PSCI患者康復訓練中，旨在提高患者自我效能感和康復訓練依從性，從而改善認知功能，提高患者的生存質量?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月—2019年11月廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的PSCI患者80例為研究對象。納入標準：①均符合2017年6月中國《卒中后認知障礙管理專家共識》的診療標準；②年齡51～88歲，簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分≤24分；③經頭顱CT或MRI證實為腦卒中。排除標準：①精神障礙；②發(fā)病前已存在的各種意識障礙和各種外傷所導致的癡呆；③嚴重肝、腎及心功能不全患者；④嚴重語言、聽力障礙和視覺障礙不能配合檢查患者。研究對象隨機分為觀察組和對照組，各40例。觀察組男27例，女13例；年齡51～88歲，平均(69.90±9.40)歲；文化程度：小學及以下25例，初中9例，高中及以上6例；腦卒中類型：缺血性腦卒中37例，出血性腦卒中3例。對照組男26例，女14例；年齡51～88歲，平均(70.05±9.12)歲；文化程度：小學及以下23例，初中9例，高中及以上8例；腦卒中類型：缺血性腦卒中38例，出血性腦卒中2例。2組性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組均給予相同基礎藥物治療和康復鍛煉。對照組給予常規(guī)護理，包括密切觀察病情變化，注意藥物不良反應，低鹽低脂飲食。護理人員與患者溝通，囑其保持心態(tài)平和，避免情緒激動，預防復發(fā)。護理人員指導患者進行患肢功能和自理能力鍛煉。觀察組在則基于King互動達標理論開展護理干預，具體如下。

1.2.1 成立King互動達標小組： 由護士長、責任組長、主管醫(yī)生和主管護士組成康復小組。護士長任組長負責培訓管理，責任組長和主管護士負責康復訓練的實施，主管醫(yī)生負責技術指導，統一對認知訓練康復小組護士進行培訓，掌握King互動達標理論的內容和實施方法，經考核合格后，護士開始對PSCI患者進行King互動達標的干預。

1.2.2 評估： 責任護士及時完善患者入院評估，包括對患者角色轉換、期望值以及其家庭、社會支持系統進行評估，深入了解患者主要臨床癥狀、心理問題、社會文化背景等，運用有效的溝通方式，增加患者信任度，提高患者對自身問題的認識，以達到雙方感知的最大一致性，使下一步護理計劃順利進行。

1.2.3 診斷計劃： 鼓勵患者主動參與評估，根據患者疾病特點，得出認可一致的診斷，共同制定出切實可行的康復目標單。與患者詳細溝通，制定每個階段需完成的康復鍛煉，實施個體化和專業(yè)化的干預訓練，提高患者康復訓練的積極性，訓練時間、頻次和種類根據患者的實際情況加以修改和調整。康復訓練中護士要耐心指導患者及其家屬，注重患者本人的參與度，尊重患者意愿，盡可能使康復目標和患者意愿一致。

1.2.4 King互動達標的實施： 開展認知訓練：①記憶力: 向患者展示一些圖片、文字、數字或實物，讓患者記憶后，復述看到的東西，由少到多，循序漸進，對記憶力較差的患者，要注重訓練的重復性。②注意力：選擇新聞或電視劇、故事錄音等，讓患者講述看到的情景和聽到的內容，由少到多，由簡單到復雜。③感知覺功能：對于失認癥患者，護理人員主要從患者分辨物品顏色、形狀和種類，或讓患者指認家屬入手，注意適當強化訓練。存在半側空間忽略障礙的患者，護士應訓練患者從患側翻身、穿衣開始，接著把生活用品擺在患側，同時應在患者患側與之交流，讓患者有意識的注意到忽略側，最終使患者忽略側的注意度得到一定提升。④思維功能：指導患者進行簡單數學運算、拼圖、復述訓練，讓患者對不同類型的物品進行分類，并讓患者答出分類的理由，訓練難度由易到難。⑤定向力：制定患者的時間表，讓患者按時間表起床、洗漱、吃飯、睡覺，逐步掌握時間感，或視頻播放親朋好友的圖像讓患者辨認，并逐步縮短圖像顯示時間。⑥心理康復：由于腦卒中患者康復時間較長，預后存在較大的不確定性，極易導致患者產生負性情緒，如憂慮、恐懼、悲觀等，護士應積極做好患者的心理疏導工作；盡可能到床旁勸慰和安撫患者，注意談話要溫和，為患者講解病因、訓練作用及預后的知識，也可以通過講述成功病例，讓患者樹立康復的信心和勇氣，提倡患者培養(yǎng)興趣愛好和參加社會活動，以實現自身價值。鼓勵患者訓練過程中，積極尋求支持與幫助，護士要及時排憂解難，盡量滿足患者的需求，肯定其對訓練付出的努力。發(fā)揮患者家屬的作用，教會家屬訓練方法和觀察要點，將訓練步驟做成患者最容易接受的方式，可將患者喜歡的顏色圖片或新聞節(jié)目穿插到每個訓練過程中，或將訓練方法錄成通俗易懂的視頻，按每階段和步驟指導患者并教會家屬。

1.2.5 評價： 每階段完成后小組成員與患者及家屬一起評價康復目標單上的完成情況， 若按計劃達成目標，打鉤并鼓勵患者繼續(xù)下一階段；如未達成目標，護患雙方共同找出其中原因及時分析調整，將分析內容記錄于該條目標單上以備下一條目標單參考，繼續(xù)互動實施，直至達成計劃目標。

1.2.6 互動實施的時間與頻次：護患互動1～2次/d，每次≥20 min，5次/周，療程4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)： MMSE總共30個項目，總分30分用于評估患者的認知功能，此表根據患者的受教育程度分為：文盲≤19分、小學≤22分、初中及以上≤26 分為認知障礙；文盲17～19分、小學20～22分、初中及以24～26分為輕度認知障礙。

1.3.2 腦卒中自我效能感量表(SSEQ)： SSEQ主要用于測評腦卒中后患者進行日常生活活動的信心，李鴻艷等[8]翻譯的中文版還包括日常生活活動效能(6個條目) 和自我管理效能(5個條目)，每個條目分別賦值0～10分，量表得分越高表明患者的自我效能感越好。

1.3.3 社區(qū)腦卒中患者功能鍛煉依從性量表[9]： 該量表用于評定康復訓練依從性，其包含14條目和3個維度，每個條目分別賦值1～4分，總分為14～56分，依從指數= (依從性得分/56)×100。指數越高，表明康復訓練依從性越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者干預前后MMSE評分比較

干預前2組患者MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組MMSE評分升高，且觀察組患者MMSE評分高于對照在，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預前后MMSE認知評分比較 分

2.2 2組患者干預前后SSEQ評分比較

干預前2組SSEQ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，2組SSEQ評分升高，且觀察組SSEQ評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后SSEQ評分比較 分

2.3 2組患者干預前后康復訓練依從性比較

干預前2組康復訓練依從性比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組康復訓練依從性優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后康復訓練依從性比較 分

3 討論

PSCI不僅影響患者日常生活，還會增加病死率[10]。目前PSCI患者治療主要包括藥物和非藥物治療兩種，其中藥物主要以舒張腦血管從而改善腦供氧、促進腦代謝為主，但尚無指南一致推薦的藥物[3]。非藥物治療包括高壓氧、中醫(yī)針刺、康復鍛煉等。認知訓練利用神經系統的可塑性和行為認知的可塑性，對不同認知過程和區(qū)域進行功能復建，來改善認知功能[5,11-12]。常規(guī)康復鍛煉中，護理人員不能充分考慮到患者的需求，缺乏有效的互動，導致患者主觀能動性不強[13-14]。

King互動達標理論是美國護理學家伊莫詹妮·M·金創(chuàng)立的一種護理理念[15]，其理念核心是強調以人際關系為主，通過感知與互動效應，發(fā)揮其社會角色功能來實現健康的目標。護理活動中最重要的是護患雙方的共同作用，護士和患者應充分相互溝通，護士積極引導患者主動傾述內心矛盾和困難，使其了解自身疾病問題，從而意識到康復鍛煉的必要性，患者清楚認識康復目標后，能增強在康復鍛煉中的主觀能動性[16]。該理念體現了護士與患者之間幫助與被幫助的角色及功能，同時護士運用專業(yè)知識及技能完善了患者的個人系統、社會系統的互動，促進實現護理目標的進程。范國榮等[17]在產后尿失禁患者的康復訓練中應用達標理論，明顯加速了產后尿失禁患者康復目標的實現。同樣王珺[18]將互動達標模式應用于腦梗死康復期患者中，有助于促進腦梗死康復期患者的康復積極性。

本研究在King互動達標理論指導下，與患者互動溝通，評估患者現存問題，與其共同制定康復目標，實施過程中，采用電腦圖畫、視頻演練和實物操作等形式多樣的訓練方式來增加患者康復鍛煉的興趣，通過互動交流，及時了解患者感受，滿足其需要，動態(tài)調整以適應患者的訓練方式，把患者從被動鍛煉轉化為主動鍛煉，激發(fā)患者主動鍛煉的積極性，提高了患者對康復的自信心，進而提高了康復效果。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者的自我效能感、康復訓練依從性和MMSE評分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明將King互動達標理論應用于PSCI患者康復訓練中，能提高患者自我效能感和執(zhí)行康復訓練的依從性，改善患者的認知功能。

綜上所述，基于King互動達標理論的護理干預，有助于提高PSCI患者的自我效能感，增強其執(zhí)行康復訓練的主觀能動性，對認知功能的恢復和患者生存質量都有重大作用，值得進一步完善和廣泛應用，從而讓更多PSCI患者受益。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。