沈 夢,茅惠麗,沈雪萍,朱 紅

(江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院 1. 靜配中心; 2. 肝膽外科; 3. 胸外科,江蘇 蘇州,215200)

急性胰腺炎是由于多種病因引起胰酶激活，胰腺局部發(fā)生炎癥反應，伴或不伴有其他臟器改變的疾病。發(fā)病初期抑制胰酶進一步激活、抑制炎癥因子風暴、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、維護臟器功能、防止嚴重并發(fā)癥是治療的關鍵。液體復蘇是急性胰腺炎治療中必不可少的一部分[1]。胰腺炎患者輸液種類多，液體量大，因此，合理選擇輸液方式，減少穿刺次數(shù)，降低輸液風險及并發(fā)癥，改善患者預后，是醫(yī)護人員重點關注的內(nèi)容[2]。經(jīng)外周置入中心靜脈導管(CVC)是目前臨床上靜脈輸液治療的常見通道，但隨著臨床應用廣泛普及，相關并發(fā)癥的發(fā)生率也日益劇增。中等長度導管作為一種新興的輸液工具，導管尖端不超過腋靜脈，穿刺后無需X線照射，具有節(jié)約醫(yī)療成本，減少輻射損傷等優(yōu)點。本研究主要探討CVC與中等長度導管兩種輸液方式在急性胰腺炎患者靜脈輸液治療中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2020年1月蘇州市第九人民醫(yī)院住院治療的急性胰腺炎患者83例，納入標準：①入院行手術治療；②年齡≥25周歲；③貴要靜脈符合穿刺條件者，靜脈輸液治療，且預計輸液時間≥10 d；④認知功能正常，理解與表達能力正常者。排除標準：①妊娠及哺乳期婦女；②血常規(guī)及凝血功能異常者；③穿刺部位皮損、感染者；④既往有頸部外傷史、靜脈血栓史，接受乳癌根治術者；⑤合并免疫系統(tǒng)疾病者等。將符合入組標準的83例患者按照數(shù)字表法隨機分為觀察組42例和對照組41例。觀察組男24例，女18例；年齡21～67歲，平均(40.25±6.39)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)17.2～26.8 kg/m2，平均(19.43±3.60)kg/m2；置管側肢體：右側33例，左側9例。對照組男22例，女19例；年齡19～70歲，平均(41.65±6.18)歲；BMI在16.3～25.7kg/m2，平均(18.94±3.56)kg/m2；置管側肢體：右側34例，左側7例。2組患者性別、年齡、BMI、臨床診斷及置管側肢體例數(shù)等基線資料比較，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。入選者知情同意并簽署同意書，本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準，并全程監(jiān)督實施。

1.2 方法

本次研究中所有置管操作均由科室同一名醫(yī)生操作，術前簽署置管同意書，術后進行健康宣教，保持置管處皮膚清潔、干燥，密切觀察穿刺點是否有紅、腫、熱、痛。

對照組患者行CVC置管，流程如下：①經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺術：囑患者去枕平臥，頭低15°～20°，肩下墊枕，頭后仰并轉(zhuǎn)向?qū)龋℃i骨中點下一橫指為穿刺點，常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，局麻滿意后緊靠鎖骨下緣，針尖向鎖骨上切跡進針保持空針負壓狀念，進針3～5 cm，可抽出暗紅色血液，再將回血推入靜脈內(nèi)感覺無阻力，置人導絲20～25 cm，拔出穿刺針，將導管導絲送入鎖骨下靜脈，用肝素帽封閉導管，用4號絲線縫合固定導管于皮肽，用3M貼膜覆蓋穿刺點及導管。置管當日嚴密觀察生命體征，重點觀察有無氣胸，術后第1天常規(guī)消毒更換3M貼膜。每日肝素封管。②頸內(nèi)靜脈穿刺：患者取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰并偏向左側以充分顯露胸鎖乳突肌。消毒，鋪無菌巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉。穿刺點選胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭所形成的三角區(qū)的頂端，穿刺針與皮膚呈30°～40°，在頸總動脈外側穿刺，針尖指向同側乳頭，刺入頸內(nèi)靜脈，見回血，并確認為靜脈血。余步驟同鎖骨下靜脈穿刺。③經(jīng)股靜脈穿刺術：患者仰臥，右下肢外旋、外展。常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，在腹股溝韌帶中點下2 cm處捫及股動脈搏動明顯處，在其內(nèi)側進針，針頭與皮膚呈45°角，針尖指向臍部，穿刺見抽出靜脈血后固定針頭。余步驟同鎖骨下靜脈穿刺。

觀察組采用中等長度置管，步驟如下：①血管的選擇。選擇粗直、彈性好、無靜脈瓣、易于固定、活動方便的血管。一般選用貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。②患者的準備。使用導管前向患者及家屬做好解釋工作，介紹中長靜脈導管的優(yōu)缺點，使其了解、認識中長靜脈導管及其留置的必要性，以取得配合。③物品的準備。中長靜脈導管、無菌透明敷貼、肝素帽、20 mL注射器、生理鹽水、無菌包1個(內(nèi)放治療巾2塊、無菌紗布2塊、棉球、鑷子等)，無菌手套1副以及靜脈輸液的相關物品。④穿刺部位的準備。穿刺者洗手、戴手套，視情況清洗穿刺部位的皮膚，穿刺部位鋪無菌治療巾，使用乙醇和聚維酮碘，以穿刺點為中心，上下直徑20 cm，兩側至臂緣，采用擦拭法消毒，自然待干。⑤操作要點。穿刺前應對血管進行評估，了解靜脈走向。避免在已變硬或曲張靜脈部位，曾有滲漏、靜脈炎、感染及血腫發(fā)生部位，手術同側肢體和患側肢體部位穿刺。穿刺時針尖與皮膚成15°～30°直刺血管，見回血后再進入少許，保證針頭斜面全部進入血管。松開止血帶，左手固定穿刺針，右手在保護套外將導管沿穿刺針針芯送入血管內(nèi)。將穿刺鋼針沿著導管退出皮膚，止血。撤出導管內(nèi)導絲，連接20 mL注射器抽回血，用生理鹽水進行脈沖式?jīng)_管，連接肝素帽和液體，然后固定。中長管操作步驟均按照國家衛(wèi)生健康委員會頒發(fā)的靜脈治療規(guī)范操作流程執(zhí)行。

1.3 觀察指標

記錄2組置管后7 d并發(fā)癥發(fā)生情況，比較2組置管后7 d的主觀舒適度。①置管后發(fā)生并發(fā)癥情況：記錄患者是否出現(xiàn)靜脈炎、導管阻塞、導管相關性血流感染、導管移位、血栓形成等并發(fā)癥。②主觀舒適度：使用視覺模擬評分法測評患者對舒適度的感知情況[3]以及置管對日常生活影響程度，總分0～10分，分值越大，舒適度越低。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用Z或χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者置管后7 d時并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組置管后7 d未發(fā)生血栓形成，對照組發(fā)生血栓形成5(12.20%)例，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者置管后7 d時并發(fā)癥發(fā)生情況對比[ n(%)]

2.2 2組患者置管后7 d主觀舒適度和對日常生活影響的比較

觀察組患者對舒適度感知情況評分以及對日常生活影響的評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者置管后7 d主觀舒適度和對日常生活影響的比較

3 討論

急性胰腺炎患者在進行液體復蘇治療時需輸注晶體、膠體及微量元素等多種液體[4]，對靜脈通路以及穿刺的要求較高，。臨床護士每天要進行大量的輸液工作，在滿足輸液治療要求的前提下，合理選擇臨床輸液方式，減少穿刺次數(shù)，增加留置時間，減少患者痛苦，提高靜脈輸液安全性十分重要。

CVC是靜脈輸液治療的常見通道，因其具有操作簡便、安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，臨床應用廣泛。中等長度導管是一種新興的輸液工具，國外研究[5]證實其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于CVC置管。中等長度導管在國內(nèi)尚未廣泛推廣，需要進一步研究其優(yōu)缺點，為將來國內(nèi)廣泛推廣應用提供理論支持。中等長度導管是作為新興靜脈通路，留置時間在7～49 d，可滿足急性胰腺炎等長期大量補液患者靜脈輸液治療的時間要求。中等長度導管能減少反復穿刺給患者造成的痛苦，減少護士工作量。中等長度導管是經(jīng)外周靜脈置管后，導管末端置入位置到達腋靜脈水平，置管后無需行X線確認。中等長度導管與CVC置管相比，置管操作難度明顯較低。本次研究結果中觀察組患者置管后未發(fā)生血栓形成，其血栓形成發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，該結果與國外研究[6]報道的中等長度導管深靜脈血栓發(fā)生率<2.0%相吻合。中長導管血栓形成率低的原因可能與中等長度導管穿刺深度較淺有關。CVC導管尖端位于中心靜脈，而中長導管尖端不超過腋靜脈，因此，血栓形成發(fā)生率低。本研究結果顯示，對照組中有2例患者出現(xiàn)靜脈炎，分別發(fā)生于置管后第4 d及第6 d，患者主訴沿導管走向出現(xiàn)疼痛、瘙癢，局部皮膚無紅腫，無滲液。本研究所選急性胰腺炎患者靜脈輸液中無刺激性和腐蝕性藥物。2例患者最終診斷為機械性靜脈炎，囑患者日?；顒又袆幼饕p柔，避免穿刺側肢體負重后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)[7]。導管相關性血流感染與穿刺點定植菌、穿刺深度及導管留置時間長短有關[8]，本研究結果顯示，觀察組未發(fā)生導管相關性血流感染，提示中等長度導管在預防導管相關性血流感染方面具有一定的優(yōu)勢，但本研究樣本量有限，該結果尚需要擴大樣本進一步進行研究。

舒適度是一種個體主觀感覺，置管后穿刺點疼痛、水腫等不適不僅影響患者肢體屈伸動作，而且嚴重者可能對患者的日常生活及睡眠造成影響[9-10]。本研究結果顯示，觀察組患者舒適度感知情況評分以及置管對日常生活影響評分均低于對照組(P<0.05)，表明中等長度導管置管對患者造成的不適感較輕。分析其原因可能與中等長度導管尖端到達位置有關，中等長度導管置管患者在日常生活中做上臂屈伸動作時，對導管牽拉幅度小，避免了導管對血管壁的刺激，因此，舒適度較CVC置管患者高。

綜上所述，中長導管置管操作簡便，留置時間長，可以滿足急性胰腺炎患者的輸液要求，且置管后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者舒適度高，可以作為長期大量補液患者靜脈輸液治療的靜脈通路，值得在臨床廣泛推廣應用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。