謝喜艷,王細(xì)文,劉 敏

(廣東省廣州市老人院 1. 護(hù)理部; 2. 老年病治療中心; 3. 失智老人照顧中心,廣東 廣州,510550)

隨著我國人口老齡化進(jìn)程不斷加速，失能、半失能老年人數(shù)量劇增，大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已成為國內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)建設(shè)的主題[1]。國外發(fā)達(dá)國家的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)提示，老年人對(duì)于健康醫(yī)療和養(yǎng)老護(hù)理的需求是最高的，在對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式的長期研究中積累了大量的經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)成果，認(rèn)為醫(yī)療與養(yǎng)老之間逐步地整合成為解決老齡化所帶來的一系列社會(huì)問題的有效方法和工具[2]。自2015年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)衛(wèi)生計(jì)生委、民政部等《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》頒布以來，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合受到廣泛的關(guān)注。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源利用的最大化[3]。張意如[4]結(jié)合《中華人民共和國職業(yè)分類大典(增補(bǔ)本)》、日本/德國的定義及我國的實(shí)際情況，將養(yǎng)老護(hù)理員定義為“對(duì)因疾病或年齡過大而暫時(shí)或永久失去自主生活能力的老年人進(jìn)行包括但不僅限于生活照料、基本醫(yī)療服務(wù)和心理疏導(dǎo)等有利于老年人生活的、合理范圍內(nèi)服務(wù)的專業(yè)照護(hù)人員”。養(yǎng)老護(hù)理員不同于普通的服務(wù)人員，是專業(yè)服務(wù)人員，應(yīng)掌握一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)、基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)、護(hù)理技能操作、心理知識(shí)、法律法規(guī)等。養(yǎng)老護(hù)理員作為老年服務(wù)提供的主體，其服務(wù)態(tài)度、文化素質(zhì)、專業(yè)技能等都直接關(guān)系到老年人的安危、生活質(zhì)量[5]等。本研究調(diào)查了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)現(xiàn)狀，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣選取醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已與機(jī)構(gòu)簽訂勞動(dòng)合同；②養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)年限為3個(gè)月或以上；③學(xué)歷在初中及以上，具備一定的文化知識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①目前未在養(yǎng)老護(hù)理員崗位上的養(yǎng)老護(hù)理員；②休假3個(gè)月及以上人員；③不愿意或不配合調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具： 調(diào)查問卷為自行設(shè)計(jì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)調(diào)查問卷，問卷根據(jù)《養(yǎng)老護(hù)理員國家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)》、參考相關(guān)文獻(xiàn)資料及近年本機(jī)構(gòu)對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)反饋進(jìn)行設(shè)計(jì)。問卷內(nèi)容包括：①基本情況：包括性別、年齡、籍貫、養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)年限、學(xué)歷、養(yǎng)老護(hù)理員資格等級(jí)6個(gè)方面；②培訓(xùn)現(xiàn)狀：包括入職前是否參加過相關(guān)培訓(xùn)、上崗前帶教時(shí)間、是否進(jìn)行上崗前考核、是否知曉培訓(xùn)目標(biāo)、護(hù)理員級(jí)別與實(shí)際工作能力是否相符、是否按護(hù)理員級(jí)別安排工作、目前主要從事工作、目前接受的主要培訓(xùn)內(nèi)容8個(gè)方面；③培訓(xùn)需求：包括培訓(xùn)方式需求、培訓(xùn)內(nèi)容需求內(nèi)容2個(gè)方面。本調(diào)查問卷用SPSSAU v20.0進(jìn)行信、效度分析。內(nèi)部一致性信度用Cronbach'α系數(shù)進(jìn)行評(píng)定Cronbach'α系數(shù)越高說明研究工具的內(nèi)部一致性越好，當(dāng)相關(guān)系數(shù)高于0.7時(shí)，通常認(rèn)為研究工具具有可靠性[5]。本調(diào)查問卷的Cronbach'α系數(shù)為0.804，說明信度較好。效度用KMO值表示，此值介于0.7～0.8之間，則說明效度較好，本問卷效度為0.770，說明效度較好。

1.2.2 調(diào)查方法： 本調(diào)查采用“問卷星”在線調(diào)查平臺(tái)進(jìn)行調(diào)查，在機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行篩選符合條件的養(yǎng)老護(hù)理員，開始調(diào)查前對(duì)被調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，說明本次調(diào)查的目的、方法及注意事項(xiàng)，并對(duì)調(diào)查問卷進(jìn)行答疑，同時(shí)強(qiáng)調(diào)本次調(diào)查采取匿名的方式，保證調(diào)查的真實(shí)性及準(zhǔn)確性。機(jī)構(gòu)內(nèi)有246名符合條件的養(yǎng)老護(hù)理員，共發(fā)放問卷246份，收到有效回收問卷234份，參與率為95.12%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSSAU v20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本資料

234名養(yǎng)老護(hù)理員中男12(5.13%)名，女222(94.87%)名；年齡20～30歲27(11.54%)名，31～40歲96(41.03%)名，41～50歲108(46.15%)名，>50歲3(1.28%)名；籍貫以廣東省內(nèi)為主，占87.61%(205/234)；養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)年限<1年73(31.20%)名，1～<5年56(23.93%)名，5～<10年27(11.54%)名，10～<20年67(28.63)名；學(xué)歷：小學(xué)2(0.85%)名，初中63(26.92%)名，高中93(39.74%)名，中專或職高28(11.97%)名，大專36(15.38%)名，本科及以上12(5.13%)名；養(yǎng)老護(hù)理員資格等級(jí)：無資格等級(jí)42(17.95%)名，初級(jí)60(25.64%)名，中級(jí)27(11.54%)名，高級(jí)105(44.87%)名。

2.2 調(diào)查對(duì)象的培訓(xùn)現(xiàn)狀

2.2.1 調(diào)查對(duì)象培訓(xùn)現(xiàn)狀的一般情況： 入職前是否參加過相關(guān)培訓(xùn)方面，未參加為215(91.88%)名；上崗前帶教時(shí)間集中在2周及以下、2周以上者，分別占50.43%、49.57%；是否知曉培訓(xùn)目標(biāo)中，有47.44%的人不知曉；護(hù)理員級(jí)別與實(shí)際工作能力的相符性不相符的占比為39.32%；67.95%未按護(hù)理員級(jí)別進(jìn)行實(shí)際工作的安排。見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象培訓(xùn)現(xiàn)狀的一般情況(n=234)

2.2.2 調(diào)查對(duì)象目前主要從事工作：養(yǎng)老護(hù)理員目前主要從事工作排名前五的為生活照料、清潔衛(wèi)生等外勤工作、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、護(hù)理質(zhì)量管理，響應(yīng)率分別為29.89%、12.70%、11.90%、11.64%、8.73%，普及率分別為95.73%、61.11%、58.97%、42.74%、17.52%。各項(xiàng)選擇比例有明顯差異(χ2=590.390,P<0.01)。詳見表2。

表2 調(diào)查對(duì)象目前主要從事工作

2.2.3 調(diào)查對(duì)象主要培訓(xùn)內(nèi)容:養(yǎng)老護(hù)理員目前培訓(xùn)內(nèi)容排名前五的為生活照料相關(guān)知識(shí)與技能、應(yīng)急救護(hù)相關(guān)知識(shí)、護(hù)理評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別知識(shí)與技能、心理護(hù)理相關(guān)知識(shí)與技能、基礎(chǔ)護(hù)理相關(guān)知識(shí)與技能，響應(yīng)率占比分別為16.27%、15.98%、10.89%、9.59%、9.59%；普及率占比分別為95.73%、94.02%、64.10%、56.41%、56.41%。各項(xiàng)選擇比例有明顯差異(χ2=558.996,P<0.01)。見表3。

表3 調(diào)查對(duì)象主要培訓(xùn)內(nèi)容

2.3 調(diào)查對(duì)象的培訓(xùn)需求

2.3.1調(diào)查對(duì)象的培訓(xùn)方式需求:培訓(xùn)方式需求方式中排名前五的為示范、授課、應(yīng)急演練、一對(duì)一帶教、小組討論，響應(yīng)率分別為25.39%、19.92%、19.53%、14.97%、10.29%，普及率分別為83.33%、65.38%、64.10%、49.15%、33.76%。各項(xiàng)選擇比例有明顯差異(χ2=84.938,P<0.01)。見表4。

表4 調(diào)查對(duì)象的培訓(xùn)方式需求

2.3.2 調(diào)查對(duì)象的內(nèi)容需求:培訓(xùn)方式需求方式中排名前五的為應(yīng)急救護(hù)相關(guān)知識(shí)、生活照料相關(guān)知識(shí)與技能、心理護(hù)理相關(guān)知識(shí)與技能、基礎(chǔ)護(hù)理相關(guān)知識(shí)與技能、護(hù)理評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別知識(shí)與技能，響應(yīng)率分別為13.22%、12.79%、11.02%、9.17%、8.60%，普及率分別為79.49%、76.92%、66.24%、55.13%、51.71%。各項(xiàng)選擇比例有明顯差異(χ2=292.055,P<0.01)。見表5。

表5 調(diào)查對(duì)象的培訓(xùn)內(nèi)容需求

3 討論

3.1 應(yīng)規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容，建立核心能力培訓(xùn)模塊

《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)指南(試行)》中提出，各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供的服務(wù)項(xiàng)目包括但不限于基本服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、輔助服務(wù)、心理精神支持服務(wù)、失智老年人服務(wù)等內(nèi)容，其中在護(hù)理服務(wù)中指出需參照《老年護(hù)理實(shí)踐指南(試行)》執(zhí)行，但其內(nèi)容為老年專業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容?！夺t(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)大綱(試行)》中“以老年患者為主要服務(wù)對(duì)象的醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)大綱”包括理論及實(shí)踐部分，理論主要是指法律法規(guī)、老年人生理/心理特點(diǎn)、常見疾病護(hù)理、安全防護(hù)等內(nèi)容，實(shí)踐內(nèi)容仍以生活照料、安全防護(hù)等為主?！娥B(yǎng)老護(hù)理員國家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)》中對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員的培訓(xùn)內(nèi)容明確了理論及技能部分，理論主要包括職業(yè)道德、基礎(chǔ)知識(shí)部分，職業(yè)功能部分主要包括生活照護(hù)、基礎(chǔ)照護(hù)、康復(fù)服務(wù)、心理支持、培訓(xùn)指導(dǎo)、照護(hù)評(píng)估、質(zhì)量管理等內(nèi)容。

國家對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容、醫(yī)療護(hù)理員及養(yǎng)老護(hù)理員的培訓(xùn)逐步重視，但“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”并不是“醫(yī)”和“養(yǎng)”的“硬組合”，而應(yīng)是“醫(yī)”和“養(yǎng)”的“軟融合”，在做好“醫(yī)”和“養(yǎng)”的同時(shí)，應(yīng)將重點(diǎn)放在老年的健康管理上，注重于預(yù)防和康復(fù)，延長老年人生活自理期，降低老年人患病失能的發(fā)生率。本調(diào)查中養(yǎng)老護(hù)理員目前主要從事工作排名前五的為生活照料、清潔衛(wèi)生等外勤工作、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、護(hù)理質(zhì)量管理，培訓(xùn)內(nèi)容排名前五的為生活照料相關(guān)知識(shí)與技能、應(yīng)急救護(hù)相關(guān)知識(shí)、護(hù)理評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別知識(shí)與技能、心理護(hù)理相關(guān)知識(shí)與技能、基礎(chǔ)護(hù)理相關(guān)知識(shí)與技能，可見提供的服務(wù)、培訓(xùn)內(nèi)容等均以“養(yǎng)”為主，未完全體現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”特色。王章安等[6]定義護(hù)理核心能力為:在規(guī)定的實(shí)踐角色和環(huán)境中,護(hù)士為提供安全、合乎倫理準(zhǔn)則的護(hù)理服務(wù),為扮演好一個(gè)專業(yè)護(hù)理角色所必須具備的知識(shí)、技能、態(tài)度、價(jià)值觀、法律、倫理實(shí)踐、判斷力和個(gè)人特質(zhì)的有機(jī)整合與實(shí)踐能力統(tǒng)一。養(yǎng)老護(hù)理員屬于護(hù)理人員中的一個(gè)分支,其核心能力與護(hù)士核心能力有共通之處,核心能力評(píng)價(jià)亦適合于護(hù)理員的綜合評(píng)定[7]。熊華等[8]建議應(yīng)建立基礎(chǔ)知識(shí)、生活照料、技術(shù)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理、安全保護(hù)等模塊構(gòu)建養(yǎng)老護(hù)理員核心能力培訓(xùn)內(nèi)容。

3.2 應(yīng)加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，進(jìn)一步規(guī)范養(yǎng)老護(hù)理員獨(dú)立上崗前的考核

在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從事養(yǎng)老工作的護(hù)理人員較少接受過專業(yè)教育。本次調(diào)查中，在入職前未參加相關(guān)培訓(xùn)者占比為91.88%。而在入職后的崗前培訓(xùn)未明確規(guī)范，如溫州市的崗前培訓(xùn)率僅為45.3%[9]，考核形式不一，多以簡單的詢問、帶教老師的口頭反饋為主，存在一定的主觀性、片面性，并不能對(duì)護(hù)理人員的崗位勝任能力進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒定?！夺t(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)指南(試行)》對(duì)于服務(wù)人員資質(zhì)的要求中指出“養(yǎng)老護(hù)理員應(yīng)當(dāng)經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)合格后上崗”，但并未對(duì)是否取得資格證作為入職條件進(jìn)行明確規(guī)定。2017年人社部取消養(yǎng)老護(hù)理員的資格考試后，于2019年重新下發(fā)的《養(yǎng)老護(hù)理員國家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)》中，放寬了養(yǎng)老護(hù)理員入職條件，將“普通受教育程度”，由“初中畢業(yè)”調(diào)整為“無學(xué)歷要求”，旨在吸納更多人從事養(yǎng)老護(hù)理工作，緩解人才短缺困境。但入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老齡人以年齡大、基礎(chǔ)疾病多、風(fēng)險(xiǎn)高為特點(diǎn)。因此，在養(yǎng)老護(hù)理員的準(zhǔn)入中應(yīng)做到“寬進(jìn)嚴(yán)出”，對(duì)獨(dú)立上崗前考核等應(yīng)做出明確規(guī)定。

3.3 應(yīng)重視在職培訓(xùn)，實(shí)行分層級(jí)進(jìn)階性培訓(xùn)

由于養(yǎng)老護(hù)理員多以非專業(yè)人員為主。目前養(yǎng)老護(hù)理員的在職培訓(xùn)中，并未提出相關(guān)繼續(xù)教育方面的要求，導(dǎo)致個(gè)人在晉升方面不夠重視，在職培訓(xùn)缺乏上級(jí)部門有效的監(jiān)督，導(dǎo)致培訓(xùn)無連續(xù)性。職業(yè)培訓(xùn)是養(yǎng)老護(hù)理員提升專業(yè)知識(shí)和技能水平最主要的途徑之一[10]。養(yǎng)老護(hù)理員學(xué)歷、工作年限、技能等級(jí)不一，本次調(diào)查中大專及以上學(xué)歷的護(hù)理員占比20.51%，高級(jí)護(hù)理員人數(shù)占比44.87%，有5年以上養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)年限的護(hù)理員占比44.87%。在制訂在職培訓(xùn)時(shí)，并未針對(duì)各自特點(diǎn)進(jìn)行層級(jí)培訓(xùn)與管理，培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核要求無較強(qiáng)的針對(duì)性，未充分了解高年資、高學(xué)歷養(yǎng)老護(hù)理員的需求，47.44%的養(yǎng)老護(hù)理員不知曉個(gè)人的培訓(xùn)目標(biāo)。護(hù)理員技能等級(jí)與崗位勝任力并不相等，在本次調(diào)查中，有39.32%的護(hù)理員不認(rèn)同護(hù)理人員的技能等級(jí)，67.95%的護(hù)理員并未按其級(jí)別安排工作，因此應(yīng)建立規(guī)范、有效的護(hù)理員層級(jí)培訓(xùn)、管理體系，貫徹分層培訓(xùn)理念，可以借鑒英國NVQ培訓(xùn)制度[11]，明確各層級(jí)培訓(xùn)目標(biāo)、崗位勝任核心能力模塊、培訓(xùn)考核內(nèi)容。

采用分層培訓(xùn)的方法有利于形成合理的人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，提升專業(yè)化水平和優(yōu)化養(yǎng)老護(hù)理員人力資源配置[12]。根據(jù)學(xué)員年齡、文化程度、溝通表達(dá)能力，制定個(gè)性化學(xué)習(xí)目標(biāo)和重點(diǎn)，不僅有利于學(xué)員對(duì)知識(shí)的掌握，且可避免學(xué)習(xí)接受知識(shí)能力差的護(hù)理員產(chǎn)生自卑情緒，使其能更主動(dòng)、積極地克服學(xué)習(xí)中的困難，可保護(hù)學(xué)員自尊心、激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣和熱情[13]，否則容易造成導(dǎo)致職業(yè)倦怠，不利于養(yǎng)老護(hù)理員的個(gè)人職業(yè)晉升，進(jìn)而導(dǎo)致高層次護(hù)理人員的流失。

我國人口老齡化形勢(shì)日益嚴(yán)峻，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是具有中國特色的養(yǎng)老模式，養(yǎng)老護(hù)理員是老年服務(wù)提供的主體，因此應(yīng)規(guī)范養(yǎng)老護(hù)理員的崗前培訓(xùn)，建立核心能力培訓(xùn)模塊，明確培訓(xùn)內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)新入職養(yǎng)老護(hù)理員獨(dú)立上崗培訓(xùn)，規(guī)范養(yǎng)老護(hù)理員的上崗前準(zhǔn)入，做到“寬進(jìn)嚴(yán)出”，了解不同背景、不同層級(jí)護(hù)理員的培訓(xùn)需求，建立規(guī)范的分層級(jí)在職培訓(xùn)制度，為其做好職業(yè)規(guī)劃，提高護(hù)理人員的職業(yè)成就感，從而全面提高我國養(yǎng)老服務(wù)的整體水平，保障養(yǎng)老護(hù)理服質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。