賈傘傘,李海婷,王 傾,文曹麗

(1. 福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州,350122; 2. 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院 膝關(guān)節(jié)科,河南 洛陽(yáng),471002)

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液或積血的一種無菌性炎癥反應(yīng)，多由膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷、慢性勞損導(dǎo)致，是臨床骨傷科常見病、多發(fā)病[1]。膝關(guān)節(jié)滑膜炎在中老年人中多繼發(fā)于膝骨性關(guān)節(jié)炎，以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙等為主要臨床癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活和工作[2]。目前臨床上對(duì)本病的治療主要以口服藥物、局部封閉、抽吸膝部積液為主，雖然有一定的療效，但相對(duì)藥物特異性不強(qiáng)、不良反應(yīng)較多[3]。近年來中醫(yī)藥在膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療中取得了較大的進(jìn)展[4]。本研究主要中藥塌漬聯(lián)合TDP照射的二聯(lián)疊加特色療法在膝關(guān)節(jié)滑膜炎性腫痛患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年12月河南省骨科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)科收治的膝關(guān)節(jié)滑膜炎腫痛的住院患者140例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)于2015年6月審定通過的“成年人膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與臨床療效評(píng)價(jià)專家共識(shí)”[2]，確診為膝關(guān)節(jié)滑膜炎的患者；②年齡在45～70歲之間，性別不限；③本次發(fā)病后未服用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、激素等可能對(duì)本研究產(chǎn)生影響的藥物；④簽署知情同意書，愿意參加本次研究的患者；⑤認(rèn)知行為正常，能進(jìn)行正常交流的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠哺乳期及對(duì)本藥過敏者；②合并有肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及精神病患者；③膝關(guān)節(jié)局部皮膚伴有感染、過敏性疾病者；④患肢有外傷史或伴有骨折、韌帶損傷、半月板損傷、關(guān)節(jié)脫位的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠哺乳期及對(duì)本藥過敏者；②合并有肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及精神病患者；③膝關(guān)節(jié)局部皮膚伴有感染、過敏性疾病者；④患肢有外傷史或伴有骨折、韌帶損傷、半月板損傷、關(guān)節(jié)脫位的患者。

140例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法根據(jù)患者入院順序的編號(hào)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各70例。觀察組男29例，女41例；平均年齡(59.80±1.50)歲；平均病程(6.90±2.30)個(gè)月。對(duì)照組男31例，女39例；平均年齡(59.20±1.60)歲；平均病程(7.10±2.80)月。2組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究中患者已簽署知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療： 七葉皂苷鈉靜滴；口服雙酯瑞因膠囊，2次/d；養(yǎng)血止痛丸每天2次，一次1包。射頻電療、磁療20 min/次，2次/d。膝關(guān)節(jié)鍛煉：直腿抬高、股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)適度屈伸運(yùn)動(dòng)。

1.3.2 中藥熏洗治療： 對(duì)照組采用中藥熏洗治療，藥方由蒼術(shù)、黃柏、懷牛膝、川芎、薏苡仁、茜草、土茯苓、大黃、紅花、威靈仙10味藥物組成，取藥液200 mL，加2 000～2 500 mL水，加至熏蒸床藥槽中，溫度設(shè)置為50～55 ℃，熏蒸治療部位為患肢膝關(guān)節(jié)處。30 min/次，2次/d，治療周期2周。

1.3.2 中藥塌漬聯(lián)合TDP照射的二聯(lián)疊加特色療法： 觀察組采用中藥塌漬聯(lián)合TDP照射的二聯(lián)疊加特色療法，取藥液200 mL加熱至50℃，將6～8層厚6 cm×10 cm大小紗墊浸濕到藥液中，5 min后取出紗墊，貼敷在患肢膝關(guān)節(jié)處(保持浸藥后紗墊溫度在40℃，且不滴藥液為度)，用保鮮膜包繞固定紗墊于患肢膝關(guān)節(jié)處。TDP治療儀設(shè)備：重慶長(zhǎng)樂硅酸鹽有限責(zé)任公司生產(chǎn)，型號(hào)CQG-222A+型TDP治療儀。TDP照射距離20 cm，照射30 min。30 min后撤去TDP燈，待紗墊溫度接近皮膚溫度時(shí)撤掉紗墊。2次/d，治療周期2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛： 采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)[5]評(píng)估患者干預(yù)前、干預(yù)后1周和干預(yù)后2周的疼痛程度，將一條直線等分為10份，0分表示無痛，10分表示最痛，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。護(hù)士和患者做好解釋，讓患者根據(jù)自身的痛覺來選擇對(duì)應(yīng)的分值。

1.3.2 腫脹： 參照“成年人膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與臨床療效評(píng)價(jià)專家共識(shí)”[2]中對(duì)膝關(guān)節(jié)腫脹程度的客觀測(cè)定，即用膝關(guān)節(jié)周徑來描述?；颊呷⊙雠P位，膝關(guān)節(jié)自然伸直，用皮尺分別通過髕骨上極緣1 cm、髕骨上下極緣中點(diǎn)和髕骨下極緣1 cm進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量時(shí)要求：皮尺所圍成的圈形的水平面與下肢的縱軸保持垂直。取三者與健肢對(duì)應(yīng)部位周徑差。分別評(píng)估2組干預(yù)前、干預(yù)后1周、干預(yù)后2周膝關(guān)節(jié)腫脹程度。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)功能： 采用日本膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎功能評(píng)估量表(JKOM)評(píng)估2組干預(yù)前、干預(yù)后1周、干預(yù)后2周膝關(guān)節(jié)功能。JKOM根據(jù)亞洲人的生理特點(diǎn)、生活方式、環(huán)境特征制定，從疼痛、僵硬、生活狀態(tài)等方面對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)；每項(xiàng)參照量表限定值的大小進(jìn)行量化，最后算出總分(0～100分)。漢化版JKOM的重測(cè)信度ICC 0.947～0.993，說明量表具有高穩(wěn)定性和可重復(fù)性[6]。

1.3.4 臨床綜合療效： 參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[7]中軟組織損傷的療效標(biāo)準(zhǔn)以及膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥狀體征分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定患者綜合療效。改善率=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。痊愈：滑膜炎癥狀全部消失，改善率≥95%；顯效:滑膜炎癥狀明顯改善，改善率70%～94%；有效：疼痛癥狀明顯緩解，局部仍有輕度腫脹，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限，改善率30%～69%；無效：局部疼痛和腫脹較為明顯，關(guān)節(jié)積液依然存在，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯受限，改善率<30%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.5 安全性評(píng)價(jià)

參考《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[7]，具體分級(jí)如下：1 級(jí)：治療過程后局部和全身無不良反應(yīng)；2 級(jí)：治療中或治療后有輕微的不良癥狀，對(duì)治療無影響；3 級(jí)：治療中或治療后全身或局部出現(xiàn)不良反應(yīng)，休息或處理后繼續(xù)治療；4 級(jí)：治療中或治療后全身或局部出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，需停止治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后疼痛程度比較

干預(yù)前，2組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后1周和2周，2組VAS評(píng)分較干預(yù)前明顯降低，且干預(yù)后2周VAS評(píng)分低于干預(yù)后1周，觀察組干預(yù)后1周和干預(yù)后2周VAS評(píng)分均低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 2組患者疼痛VAS評(píng)分比較 分

2.2 2組患者干預(yù)前后關(guān)節(jié)腫脹程度比較

干預(yù)前，2組患者膝關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后1周和2周，2組膝關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分較干預(yù)前明顯降低，且干預(yù)后2周膝關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分低于干預(yù)后1周，觀察組干預(yù)后1周和干預(yù)后2周膝關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分均低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 2組患者關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分比較 分

2.3 2組干預(yù)前后JKOM評(píng)分

干預(yù)前2組患者JKOM評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后1周和2周，2組JKOM評(píng)分較干預(yù)前明顯升高，且干預(yù)后2周JKOM評(píng)分高于干預(yù)后1周，觀察組干預(yù)后1周和干預(yù)后2周JKOM評(píng)分均高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 2組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 分

2.4 臨床療效評(píng)定

觀察組痊愈47例，好轉(zhuǎn)20例，未愈3例，總有效率95.71%(67/70)。對(duì)照組痊愈32例，好轉(zhuǎn)28例，未愈10例，總有效率85.71%(60/70)。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 2組患者住院期間安全性評(píng)價(jià)

2組均未發(fā)生不良事件。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)滑膜炎屬于“痹癥”“鶴膝風(fēng)”等癥的范圍，最早記載見于《內(nèi)經(jīng)》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，本病特征為本虛標(biāo)實(shí)，其根本為氣血不足、腎肝脾虧損，風(fēng)寒濕邪，內(nèi)蘊(yùn)瘀毒，導(dǎo)致關(guān)節(jié)筋骨肌肉阻滯，氣血不暢，痹阻經(jīng)絡(luò)，水液集聚，脾腎肝虧虛，經(jīng)血不足，骨節(jié)、滑膜、筋肉失于濡潤(rùn)，進(jìn)而引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)積液以及活動(dòng)障礙，因此該疾病的治療應(yīng)當(dāng)活血化瘀、健脾疏水、通關(guān)節(jié)、強(qiáng)筋骨[8]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)滑膜炎是由于滑膜受到各種內(nèi)外刺激，而造成滑膜損傷、破裂使得滑膜細(xì)胞分泌失調(diào)，從而導(dǎo)致積液過多的一種炎癥反應(yīng)，炎癥能使得神經(jīng)肽類物質(zhì)在關(guān)節(jié)滑膜聚集，引起關(guān)節(jié)疼痛[9]。正常的滑膜血管豐富、血運(yùn)通暢能夠有效的將關(guān)節(jié)代謝產(chǎn)物排除，但是滑膜炎的患者其血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子過度表達(dá)，使得血管通透性增加，炎性介質(zhì)聚集，滑膜腫脹滲出，關(guān)節(jié)液增多，血管增生和炎性改變二者互為因果，患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀明顯[10]。

中藥外治包括中藥熏蒸、中藥塌漬、穴位貼敷、中藥封包等，是中醫(yī)學(xué)常用的傳統(tǒng)療法之一。本研究使用藥方由蒼術(shù)、黃柏、懷牛膝、川芎、薏苡仁、茜草、土茯苓、大黃、紅花、威靈仙10味藥物組成，由河南省骨科醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一制備。該藥方具有活血化瘀、強(qiáng)筋骨、抗炎消腫、止痛、去濕除寒的作用。另外中藥熏蒸及中藥塌漬具有溫?zé)嵝?yīng)能夠使皮膚毛孔舒張，加速血液流動(dòng)，增強(qiáng)藥物療效。趙志強(qiáng)等[11]運(yùn)用平樂治筋手法聯(lián)合中藥熏蒸治療膝骨關(guān)節(jié)炎60例，對(duì)照組給予膝關(guān)節(jié)點(diǎn)穴療法加狗皮膏貼敷，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，說明中藥熏蒸治療膝骨關(guān)節(jié)炎，可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛、提高患者生活質(zhì)量，與本研究藥方作用相同。有研究[12]表明，中藥熏蒸中所用藥物具有多重藥理作用，可達(dá)到活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、去濕除寒、消腫止痛的效果；除此之外還具有松解關(guān)節(jié)囊、緩解肌肉痙攣，減輕患者臨床癥狀的作用。

中藥塌漬聯(lián)合TDP照射在改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛方面效果優(yōu)于中藥熏蒸，其原因可能在于TDP照射能提高機(jī)體內(nèi)各種酶的活性，激發(fā)機(jī)體自身免疫功能并且刺激人體大腦分泌腦啡肽提高痛閾發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[13]。中藥塌漬聯(lián)合TDP照射在改善患者膝關(guān)節(jié)腫脹方面效果優(yōu)于中藥熏蒸，其原因可能在于TDP治療儀不僅具有溫?zé)嵝?yīng)，還具有殺菌的功效，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)利于炎癥消散，其電磁波能夠改善局部血液循環(huán)和組織營(yíng)養(yǎng)代謝，進(jìn)而起到消炎、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的作用[14]。TDP治療儀具有熱效應(yīng)、調(diào)節(jié)微量元素、共振吸能以及量子和負(fù)嫡信息流效應(yīng)等作用[15]。因此中藥塌漬+TDP照射能使人體皮膚對(duì)藥物由外向內(nèi)共振吸收并且傳遞微量元素。其激發(fā)態(tài)能夠協(xié)同調(diào)控微量元素及細(xì)胞代謝過程，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞分裂、提高酶活性、促進(jìn)人體代謝平衡等，最終使人體處于正常的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。呂萍等[16]人采用TDP照射聯(lián)合四黃散外敷治療橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后前臂血腫，結(jié)果表明TDP照射能夠起到活血化瘀、消腫止痛的功效，與本研究結(jié)果一致。中藥塌漬和TDP照射聯(lián)合使用，不僅是兩種治療方法療效的疊加，而是使藥物與物理溫?zé)嵝?yīng)雙重作用融為一體而發(fā)揮作用，中藥塌漬將藥物持續(xù)保持在病變部位，起著持續(xù)給藥的治療作用，TDP照射通過其熱效應(yīng)，讓毛孔打開使藥物成分直達(dá)病灶，使藥物利用吸收率提高，治療效果增強(qiáng)。中藥塌漬聯(lián)合TDP照射治療是由護(hù)士到患者床旁進(jìn)行操作，患者無需下床行走，這在一定程度上也使得患者膝關(guān)節(jié)得以休息，一定程度上緩解負(fù)荷造成的疼痛。

綜上所述中藥塌漬聯(lián)合TDP照射能明顯改善膝關(guān)節(jié)滑膜炎的疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，其臨床療效優(yōu)于中藥熏蒸。本研究的不足之處在于未對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的患者進(jìn)行辨證分型，并且只觀察了兩周療效，未對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，未來可以開展大樣本多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并且建立有效的隨訪機(jī)制，進(jìn)一步驗(yàn)證其遠(yuǎn)期臨床療效。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。