毛婕妤,傅 榮,殷貴蘭

(1. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京,210093;南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 2. 血液凈化室; 3. 內(nèi)科， 江蘇 南京,210008)

握力指單手握緊后產(chǎn)生的力量總和，被視為體現(xiàn)肌肉質(zhì)量的常用指標(biāo)。除此之外，手是人體非常重要的功能器官，擔(dān)負(fù)著完成精細(xì)活動的任務(wù)，因此握力的降低對日常功能的影響也不容忽視。目前許多研究也證明握力還與人體許多其他的功能狀態(tài)有著緊密聯(lián)系。維持性血液透析患者由于蛋白質(zhì)能量浪費(fèi)，手握力降低發(fā)生率較高，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降。患者一側(cè)肢體常有造瘺，該側(cè)肢體由于種種原因，易因?yàn)槭褂幂^少而出現(xiàn)廢用。本研究旨在探索維持性血液透析患者雙側(cè)力量的現(xiàn)狀，并分析其與正常握力之間的差距，為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2019年10月—2020年1月在醫(yī)院血液透析室進(jìn)行透析的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律血液透析治療3個月及以上的患者；②年齡>18歲；③無上肢殘疾和手部使用禁忌癥，可以進(jìn)行握力測量；④造瘺已成熟1年以上，無相關(guān)并發(fā)癥；⑤同意參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上肢有功能障礙者；(②有心腦血管、神經(jīng)疾病等不能進(jìn)行測試者；③有嚴(yán)重認(rèn)知障礙者。

同時選取非血液透析患者的患者家屬作為比照，入選標(biāo)準(zhǔn)：①無上肢殘疾和手部使用禁忌癥，可以進(jìn)行握力測量；②同意參加研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具： ①一般資料：年齡、性別、透析方式、透析齡等；②手握力：采用EH101型電子握力器(廣東香山衡器集團(tuán)股份有限公司)，在受試者透析前進(jìn)行測試。測試前向受試者解釋握力計的使用方法。受試者采用標(biāo)準(zhǔn)化握力測量指南體位[1]，即受試者采坐姿，雙足自然置于地面，屈膝屈髖90°，肩內(nèi)收中立位，屈肘90°，上臂與胸部平貼，前臂處于中立位，伸腕0°～30°，并保持0°～15°尺偏。給出測試開始口令后，受試者以最快速度將握力加至最大并維持，直到不能再繼續(xù)施力為止。本研究測試雙手握力，每只手測量3次取最大值，每2次測試之間間隔5 min。

1.2.2 調(diào)查方法： 由研究者本人對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者、家屬進(jìn)行調(diào)查和測試，測試內(nèi)容已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意。所有數(shù)據(jù)收集和測試前均先由研究者向患者解釋研究目的，并征得患者同意。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件，計量資料偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[P50(P25,P75)]表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較各對象、各側(cè)之間的握力差異，并采用Pearson相關(guān)分析和Spearman相關(guān)分析探索握力的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共106例患者參與調(diào)查，女38(35.85%)例，男68(64.15%)例；年齡26～91歲，透析年限3～112個月。6例位多囊腎，3例感染性腎病，6例高血壓腎病，3例過敏性紫癜性腎病，10例狼瘡腎炎，3例膜性腎病，24例腎小球腎炎，35例糖尿病腎病，5例血管性腎病，3例IgA腎病，8例原因不明。共63例家屬參與調(diào)查，女24(38.10)例(38.1%)，男39(61.90%)例，年齡27～71歲?；颊吲c家屬年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 握力情況

為了防止干擾，數(shù)據(jù)分析過程中去除了沒有使用造瘺或造瘺側(cè)在優(yōu)勢手的患者。3例女性患者的優(yōu)勢手為左手，其余患者的優(yōu)勢手均為右手。所有患者優(yōu)勢手(非造瘺側(cè))的握力中位數(shù)為25.20(19.15，32.80)kg，造瘺側(cè)握力中位數(shù)22.40(16.38，30.23)kg。家屬組優(yōu)勢手握力中位數(shù)為28.00(22. 20，33.70)，非優(yōu)勢手握力中位數(shù)26.10(21.20，32.60)。患者與對照組的非優(yōu)勢側(cè)手之間握力比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1和表2。性別、年齡是患者雙手握力的影響因素(P<0.01)。見表3 。

表1 患者及家屬優(yōu)勢手與非優(yōu)勢手握力比較[P50(P25,P75)] kg

表2 患者與家屬同側(cè)握力比較[P50(P25,P75)] kg

表3 患者握力影響因素的單因素分析

3 討論

3.1 維持性血液透析患者的握力水平較低

握力主要由前臂外側(cè)肌群和手內(nèi)在肌群的共同收縮活動而產(chǎn)生。由于握力本身也是來源于骨骼肌的力量，因此握力本身可以體現(xiàn)人體骨骼肌功能情況，也可提現(xiàn)神經(jīng)的功能狀態(tài)。從人體特征來看，上肢肌肉的衰退速度要低于下肢，可能是因?yàn)樯现∪庠谌粘Ｉ钪邪l(fā)揮更大的作用[2]，因此手握力的測量所體現(xiàn)出的上肢力量，能更好地反映日?；顒忧闆r。

一項對5個城市地區(qū)50萬名研究對象進(jìn)行握力測量的研究[3]得出的我國成年人手握力均值為男性(32.6±0.06)kg，女性(19.9±0.05) kg，其值均高于本研究中的維持性血液透析患者。本研究與祝巍等[4]測量所得的造瘺手握力(26.73±8.81)kg數(shù)值相似?；颊咴殳泜?cè)和非造瘺側(cè)的握力數(shù)值有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，這可能是因?yàn)閮?yōu)勢手與非優(yōu)勢手之間本身就因使用習(xí)慣而存在力量差異。在與家屬進(jìn)行握力比較時可以得出，對于優(yōu)勢手也就是患者的非造瘺側(cè)手，2組握力并無顯著差異；而患者的造瘺側(cè)手與家屬同側(cè)手的握力差異顯著?？赡苁怯捎诨颊咴谌粘Ｉ钪杏幸庖?guī)避造瘺側(cè)的活動，導(dǎo)致造瘺側(cè)力量下降。

本研究中，性別、年齡是患者雙手握力的影響因素(P<0.01)。在以往文獻(xiàn)報道中，對于握力的預(yù)測，從客觀條件上，性別、年齡和手掌長度是握力的有效預(yù)測因子[5]。在整個生命歷程中，握力在成年早期會達(dá)到一個高峰[6]，而對于中年以上人群，手握力隨著年齡的增加呈現(xiàn)下降趨勢[7]，這可能是因?yàn)榧∪夤趋赖膹?qiáng)度和質(zhì)量隨年齡逐漸下降，同時外周和中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)功能降低，肌肉收縮速度減慢，使包括手握力、手部靈活性等都受到影響[2]。一些疾病如腦卒中導(dǎo)致的偏癱，會同時影響患側(cè)和健側(cè)的握力[8]；糖尿病、關(guān)節(jié)炎等疾病也會導(dǎo)致手握力的下降[9]，同時也會受到諸如吸煙、悲傷情緒[10]的影響。

維持性血液透析患者握力下降常由蛋白質(zhì)能量浪費(fèi)引起，這是一種由慢性腎病患者的營養(yǎng)和代謝異常所組成的綜合征，常見于終末期腎臟疾病患者[11]。維持性血液透析患者常常伴有腎功能異常，更易因?yàn)樨氀?、缺乏運(yùn)動等原因造成肌肉減少和力量下降。在透析患者中，中老年患者又是主要人群，本身就有肌肉水平的退化，握力減退則更加明顯。除了客觀消耗的因素，帶有動靜脈瘺的患者由于接受不能提重物等的建議，會有意識地控制該手的活動。造瘺一般選取患者的非優(yōu)勢手，所以造瘺一側(cè)肢體的使用頻率更明顯減少，導(dǎo)致握力下降。在本研究進(jìn)行的過程中，許多患者也反映造瘺一側(cè)肢體會盡量不使用。針對這一點(diǎn)，應(yīng)加強(qiáng)對患者的宣教，即不提重物不代表不能進(jìn)行日常活動，對造瘺側(cè)肢體也需要進(jìn)行一些鍛煉。

3.2 了解患者握力情況的重要性

從整體功能上講，手部力量與日常生活中的各種活動有著密切聯(lián)系。手是維持身體穩(wěn)定的重要器官，日常生活中刷牙、穿衣、提物等也需要手部力量的參與。患者手握力下降，則意味著生活獨(dú)立性大大降低[7]。另外。目前已有多項研究證明，握力大小可與肌肉質(zhì)量、老化程度等聯(lián)系在一起。握力的力量是由局部肌肉的生理橫斷面積決定的，骨骼肌的功能和含量體現(xiàn)了衰老和各種疾病的程度，并與增加殘疾的風(fēng)險，甚至死亡率聯(lián)系在一起。握力已被證明與心血管疾病、腦卒中風(fēng)險、2型糖尿病發(fā)生[12]相關(guān)。

人體骨骼肌含量能夠是人體營養(yǎng)狀況的重要體現(xiàn)，多種研究表明握力與營養(yǎng)狀況有著密切聯(lián)系[13]。日本的一項研究[14]證明，手部肌肉強(qiáng)度越強(qiáng)，大腦對數(shù)字符號等的處理加工速度也越快。另外還有一些其他的研究證明手握力的降低與中老年人的精神病風(fēng)險增高[15]、認(rèn)知功能降低相關(guān)。握力與抑郁狀態(tài)可能存在關(guān)系，可能是因?yàn)橐钟舭Y患者在握力測試中容易“不盡全力”[16]。因此，握力測試過程中，也可體現(xiàn)一部分患者目前的心理狀態(tài)。

由于握力的測試為力量測試，所以握力關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的還是肌肉、神經(jīng)等組織的功能狀態(tài)。握力可以作為一種衡量全身肌肉力量的指標(biāo)，如尿道括約肌[17]、呼吸肌[18]等。已有學(xué)者呼吁將握力評估作為老年人入院時的常規(guī)評估項目[19]。由于測量的便捷性和經(jīng)濟(jì)型，增加握力的測量項目一般不會加大臨床負(fù)擔(dān)，但測試的結(jié)果卻能顯現(xiàn)出許多其他問題。因此建議將握力監(jiān)測作為維持性血液透析患者常規(guī)評估項目之一。

3.3 維持性血液透析患者提升握力的方法

提升握力，除了能增強(qiáng)上肢的活動功能以外，對全身功能改善、降低疾病風(fēng)險也有重要意義。據(jù)研究[20]統(tǒng)計，每增加5 kg握力可以降低16%的總體死亡率，同時降低17%的心血管死亡率及9%的腦卒中風(fēng)險。

目前常用的恢復(fù)握力的干預(yù)方法有功能任務(wù)實(shí)踐(FTP)、康復(fù)訓(xùn)練、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激法等[21]。在經(jīng)皮神經(jīng)電刺激法上，有研究證明可以讓患者在對患側(cè)進(jìn)行經(jīng)皮電刺激時可用健側(cè)手自行控制電刺激強(qiáng)度和頻率，來達(dá)到雙側(cè)手掌同步打開的目的，以得到最佳的治療效果。這一研究被認(rèn)為是未來的研究方向。另外還有一種電腦上肢評估訓(xùn)練系統(tǒng)(E-LINK)，與電腦游戲軟件結(jié)合，可用于上肢整體功能的恢復(fù)，也取得了良好的效果[22]。而國內(nèi)對握力的鍛煉使用較多的是握力球或握力器，常用于術(shù)后功能鍛煉、增強(qiáng)血液循環(huán)預(yù)防血栓等，在一定程度上具有效果，但缺乏精準(zhǔn)性和針對性。但需要注意的一點(diǎn)是，有時候患者手握力的客觀測量可能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但自身可能因?yàn)樽≡浩陂g上肢使用較少、自我感知不充分等原因，仍認(rèn)為自己的力量不足，不能勝任一些生活操作。如在康復(fù)過程中出現(xiàn)此種情況，則表明患者的手部功能仍未得到完全恢復(fù)，醫(yī)務(wù)人員要注意患者的心理疏導(dǎo)和自我感知的正確教育引導(dǎo)。在對肌肉施加各類刺激之外，膳食營養(yǎng)補(bǔ)充也需要引起重視。蛋白質(zhì)攝入在肌肉健康中起著不可或缺的作用，尤其是老年人，每天攝入量應(yīng)在1.0～1.2 g/kg，另外適量補(bǔ)充維生素D和礦物質(zhì)元素，同樣有利于維持老年人的肌肉質(zhì)量[23]。

綜上所述，維持性血液透析患者握力數(shù)值略低于國內(nèi)正常成年人，造瘺側(cè)握力數(shù)值低于非造瘺側(cè)，造瘺側(cè)握力低于家屬組同側(cè)手，且有統(tǒng)計學(xué)意義。年齡、性別是維持性血液透析患者握力的影響因素。本研究樣本量較小，還需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本研究并增加更多影響因素的研究。。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。