劉 高,周 鷺,王 蕾,蔡恩麗

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué),云南 昆明,650500； 2. 泰國皇家理工大學(xué),泰國 曼谷,12110)

每年全球有超過1 500 萬人罹患腦卒中，卒中偏癱后因肢體功能障礙成為致殘的最常見原因[1]。《AHA/ASA成人卒中康復(fù)指南(2016版)》強(qiáng)調(diào)[2]早期有效的康復(fù)干預(yù)能促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)過程，減輕功能殘障。相關(guān)研究[3-4]也顯示，癱瘓肢體功能恢復(fù)也有利于提高患者生活質(zhì)量。良肢位擺放(抗痙攣體位)以抑制痙攣和恢復(fù)更高的身體機(jī)能為目的，是改善偏癱患者肢體功能的一種重要方法[5]。目前良肢位的擺放廣泛應(yīng)用于卒中偏癱患者的康復(fù)治療中，相關(guān)研究的臨床文獻(xiàn)較多，但療效評價(jià)不盡相同。本研究旨在評價(jià)腦卒中偏癱患者進(jìn)行良肢位擺放后對其肢體功能的影響，為急性腦卒中偏癱患者良肢位擺放提供循證依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索及策略

本研究檢索了國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫從2002年1月—2020年3月公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，不包括未公開出版或刊登的灰色文獻(xiàn)。包括PubMed、CINAHL、Cochrane Library、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wangfang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)以及中國知網(wǎng)(CNKI)。所有檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫進(jìn)行調(diào)整，通過多次預(yù)檢索后確定檢索策略。檢索式為：“(腦卒中OR腦血管意外OR中風(fēng)) AND 偏癱AND 良肢位OR抗痙攣體位)，英文檢索式為“(stroke OR paralysis OR hemorrhage OR ischemia OR cerebrovascular accident ) AND (hemiplegic OR hemiplegia)AND(positioning OR patient positionings OR positionings,patient)”。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①納入對象：年齡>18歲，符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)所修訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT/MRI證實(shí)的腦卒中(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞)偏癱患者；②發(fā)表時(shí)間為2012年1月—2020年3月；③文獻(xiàn)研究類型為良肢位對腦卒中偏癱患者肢體功能作用的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)；④干預(yù)措施：試驗(yàn)組和對照組均接受常規(guī)的護(hù)理治療和規(guī)范的管理，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采取良肢位擺放；⑤結(jié)局指標(biāo)：結(jié)局指標(biāo)的評定方法包括：Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分(FMA)和Barthel Index(BI)；⑥2組患者的一般資料具有可比性。相同的連續(xù)性資料，采用相同測量工具得到的結(jié)果采用加權(quán)均數(shù)差(MD) 進(jìn)行分析，采用不同測量工具得到的結(jié)果采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究中未涉及到良肢位，針對同一研究人群重復(fù)數(shù)據(jù)發(fā)表的文獻(xiàn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，結(jié)局指標(biāo)中未涉及安全性或有效性的內(nèi)容，綜述、評論的文獻(xiàn)；②結(jié)果不能量化表現(xiàn)的文獻(xiàn)；③研究質(zhì)量比較差，信息殘缺且無法有效提供數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)與資料提取

1.3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)： 采用Cochrane評價(jià)手冊5.1.0[7]對RCT的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。評價(jià)項(xiàng)目包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生；分配隱藏；對研究對象、治療方案執(zhí)行者實(shí)施盲法；對結(jié)果測評者采取盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報(bào)告研究結(jié)果；其他偏倚來源。完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生各種偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較低，其質(zhì)量為A級；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)為中度，其質(zhì)量為B級；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較高，其質(zhì)量為C級，予以排除。

1.3.2 資料提?。?由2名評價(jià)人員對文獻(xiàn)獨(dú)立篩選與資料提取，再進(jìn)行比較，當(dāng)有分歧存在時(shí)，尋求第三方意見進(jìn)行仲裁。2 名研究人員根據(jù)文獻(xiàn)的內(nèi)容制訂標(biāo)準(zhǔn)化的表格獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括納入文獻(xiàn)的題目、作者、發(fā)表時(shí)間、疾病類型、研究對象的基本資料、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、評價(jià)工具及時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理。對連續(xù)性資料如采用相同測量工具， 則用加權(quán)均數(shù)差(WMD)進(jìn)行分析，否則用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)分析，所有分析均計(jì)算95%可信區(qū)間。異質(zhì)性分析采用Q檢驗(yàn)和I2，如果各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)，使用固定效應(yīng)模型；Q檢驗(yàn)P<0.05 或I2≥50%時(shí)認(rèn)為存在實(shí)質(zhì)性的異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。用森林圖顯示分析結(jié)果，并計(jì)算其95%CI，并顯示漏斗圖，對文獻(xiàn)發(fā)表的偏倚進(jìn)行研究。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征

本研究共17篇文獻(xiàn)[8-24]被納入Meta分析中，均為中文文獻(xiàn)。具體篩查流程見圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)的流程

17篇文獻(xiàn)的基本特征見表1。共納入2374名研究對象，由于本研究主要關(guān)注于良肢位對肢體功能及生存質(zhì)量的影響，故納入研究中涉及到的其他結(jié)局指標(biāo)本研究不再做分析。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

根據(jù)Cochrane質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)并分析，評價(jià)結(jié)果，見表2。

2.3 良肢位擺放對于肢體功能作用的Meta分析結(jié)果

2.3.1 FMA： 根據(jù)原始研究對患者在不同干預(yù)時(shí)間條件下所測得FMA值，有6項(xiàng)[11,14,15,22-24]研究的干預(yù)時(shí)間為4～6周，其中李云等[24]的研究干預(yù)時(shí)間為6周，其與研究均為4周。Meta分析結(jié)果顯示干預(yù)時(shí)間為4～6周時(shí)，良肢位擺放可以改善腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，研究間同質(zhì)性較好[P=0.45，I2=0%]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P<0.05，SMD=0.76，95%CI(0.61，0.91)]。見圖2。

5項(xiàng)[14,17-19,21]研究干預(yù)時(shí)間為2～3月，其中常琴等[21]的干預(yù)時(shí)間為2個(gè)月，其余均為3月；結(jié)果顯示干預(yù)時(shí)間為2～3月時(shí)，良肢位擺放可以改善腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，但研究間有較大的異質(zhì)性[P<0.05，I2=89%]，分析異質(zhì)性來源自王李麗[19]研究，剔除研究后[P=0.51，I2=0%]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P<0.05，SMD=0.76，95%CI(0.60，0.92)]。見圖3。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

3項(xiàng)[15,17,23]研究將干預(yù)時(shí)間延長至6個(gè)月，結(jié)果顯示干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月時(shí)，良肢位擺放可以改善腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，但研究間有較大的異質(zhì)性[P<0.05，I2=91%]，分析異質(zhì)性來源王李麗[19]研究，剔除研究后[P=0.90，I2=0%]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P<0.05，SMD=1.01，95%CI(0.72，1.31)]。見圖3。

圖2 良肢位擺放對FMA評分的Meta分析

2.3.2 BI： 根據(jù)原始研究對患者在不同干預(yù)時(shí)間條件下所測得BI值，有6項(xiàng)[8,10-13,16]研究的干預(yù)時(shí)間為4周；Meta分析結(jié)果顯示干預(yù)時(shí)間為2～4周時(shí)，良肢位擺放可以改善腦卒中偏癱患者日常生活能力，但研究間有較大的異質(zhì)性[P<0.05，I2=97%]，分析異質(zhì)性來源自熊曉輝等[11]、董金萍[10]研究，剔除研究后[P=0.51，I2=0%]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P<0.05，MD=5.82，95%CI(4.15，7.49)]。見圖4和5。

8項(xiàng)[8,9,12,13,16,17,19,20]研究干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月，結(jié)果顯示干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月時(shí)，良肢位擺放可以改善腦卒中偏癱患者日常生活能力，但研究間有較大的異質(zhì)性[P<0.05，I2=81%]，分析異質(zhì)性來源自王李麗[19]研究，剔除研究后[P=0.59，I2=0%]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P<0.05，SMD=8.03，95%CI(6.69，9.38)]。間圖4和5。

圖3 剔除異質(zhì)性大的研究后良肢位擺放對FMA評分的Meta分析

圖4 良肢位擺放對BI評分的Meta分析

圖5 剔除異質(zhì)性大的研究后良肢位擺放對BI評分的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

納入的17項(xiàng)RCT均為隨機(jī)分組，研究對象一般資料基線情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，除李云等[24]所納入對象為缺血性腦卒中外，其余研究對象涉及了出血性及缺血性卒中患者。盡管本次納入的研究均符合質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但研究質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。17項(xiàng)研究的方法學(xué)質(zhì)量為B，研究質(zhì)量一般。其中僅有3項(xiàng)研究對對隨機(jī)分配方法和過程進(jìn)行描述，所有研究是否分配隱藏，是否使用盲法不詳。希望后續(xù)相關(guān)研究在隨機(jī)、分配隱藏和盲法方面進(jìn)一步提高嚴(yán)謹(jǐn)性，以達(dá)到更高質(zhì)量水平。

3.2 良肢位擺放提高腦卒中偏癱患者肢體功能及生活質(zhì)量的影響

目前在卒中康復(fù)研究中，針對下肢運(yùn)動(dòng)功能的量表主要是FMA量表，BI評定量表則用于患者日常生活活動(dòng)能力的判定，這兩種量表在國內(nèi)外應(yīng)用較廣泛,其信度和效度已得到廣大神經(jīng)病學(xué)家與康復(fù)學(xué)家的肯定[25]。本研究中，多數(shù)研究者在完成院內(nèi)干預(yù)后，也進(jìn)行了2～6個(gè)月的隨訪。通過對相應(yīng)研究按照干預(yù)時(shí)間的分組Meta分析，結(jié)果顯示，通過良肢位干預(yù)，患者的FMA值及BI值均得到了有效改善，該結(jié)果與劉鳳[26]的研究結(jié)果類似。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)干預(yù)時(shí)間超過4周時(shí)，腦卒中患者的下肢活動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力均有所提高，患者出院后，其下肢功能及日常生活活動(dòng)能力也在日益改善，應(yīng)用良肢位擺放能夠顯著改善腦卒中偏癱患者肢體功能的恢復(fù)情況，避免肌肉廢用性萎縮，保持肢體功能作用，進(jìn)而有效降低致殘率，減少患者的痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加患者的自信心，提升其生存質(zhì)量，促進(jìn)腦卒中偏癱患者康復(fù)，有效改善患者的預(yù)后。

腦卒中后3周內(nèi)幾乎90%的患者將會(huì)發(fā)生痙攣，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后自然恢復(fù)過程中的必然現(xiàn)象[3]。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷是腦卒中后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)控制障礙的基本原因[14]，給予腦卒中偏癱患者良肢位擺放干預(yù)，不需要特殊儀器設(shè)備加以輔助實(shí)施，在患者的病房內(nèi)部便可以有效完成，并且不需要患者承擔(dān)過多經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。也有二次研究[27]統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，良肢位對偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛等并發(fā)癥具有良好防治效果，正確的良肢位擺放能夠修復(fù)受損的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的恢復(fù)，在腦卒中偏癱患者早期康復(fù)過程中具有積極的影響作用，是偏癱患者康復(fù)的基礎(chǔ)，也是降低致殘率的重要措施。

3.3 本研究局限性及對未來研究的啟示

本研究僅檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，且經(jīng)過檢索后符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)僅有17篇中文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量較低；目前公開發(fā)表的文獻(xiàn)中絕大多數(shù)研究均納入了缺血和出血患者，而未對疾病類型作相應(yīng)細(xì)化，這也可能導(dǎo)致偏倚存在，同時(shí)患者的偏癱程度，部分研究缺少病程描述，均可能出現(xiàn)異質(zhì)性，部分研究樣本量較小，可能存在樣本量不足影響數(shù)據(jù)分析結(jié)果的情況。期待更多的關(guān)于良肢位擺放對于腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)效果的影響的大樣本、多中心并且高質(zhì)量的RCT，提高研究的質(zhì)量，得到嚴(yán)謹(jǐn)并且有效的研究結(jié)果以用于臨床實(shí)踐。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。