劉 高,周 鷺,王 蕾,蔡恩麗

(1.云南中醫(yī)藥大學,云南 昆明,650500； 2. 泰國皇家理工大學,泰國 曼谷,12110)

每年全球有超過1 500 萬人罹患腦卒中，卒中偏癱后因肢體功能障礙成為致殘的最常見原因[1]?！禔HA/ASA成人卒中康復指南(2016版)》強調(diào)[2]早期有效的康復干預能促進肢體功能的恢復過程，減輕功能殘障。相關研究[3-4]也顯示，癱瘓肢體功能恢復也有利于提高患者生活質(zhì)量。良肢位擺放(抗痙攣體位)以抑制痙攣和恢復更高的身體機能為目的，是改善偏癱患者肢體功能的一種重要方法[5]。目前良肢位的擺放廣泛應用于卒中偏癱患者的康復治療中，相關研究的臨床文獻較多，但療效評價不盡相同。本研究旨在評價腦卒中偏癱患者進行良肢位擺放后對其肢體功能的影響，為急性腦卒中偏癱患者良肢位擺放提供循證依據(jù)?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索及策略

本研究檢索了國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫從2002年1月—2020年3月公開發(fā)表的隨機對照試驗(RCT)，不包括未公開出版或刊登的灰色文獻。包括PubMed、CINAHL、Cochrane Library、Embase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wangfang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)以及中國知網(wǎng)(CNKI)。所有檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫進行調(diào)整，通過多次預檢索后確定檢索策略。檢索式為：“(腦卒中OR腦血管意外OR中風) AND 偏癱AND 良肢位OR抗痙攣體位)，英文檢索式為“(stroke OR paralysis OR hemorrhage OR ischemia OR cerebrovascular accident ) AND (hemiplegic OR hemiplegia)AND(positioning OR patient positionings OR positionings,patient)”。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準： ①納入對象：年齡>18歲，符合2014年中華醫(yī)學會所修訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[6]的診斷標準，并經(jīng)CT/MRI證實的腦卒中(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞)偏癱患者；②發(fā)表時間為2012年1月—2020年3月；③文獻研究類型為良肢位對腦卒中偏癱患者肢體功能作用的隨機對照試驗(RCT)；④干預措施：試驗組和對照組均接受常規(guī)的護理治療和規(guī)范的管理，試驗組在此基礎上采取良肢位擺放；⑤結局指標：結局指標的評定方法包括：Fugl-Meyer運動功能評分(FMA)和Barthel Index(BI)；⑥2組患者的一般資料具有可比性。相同的連續(xù)性資料，采用相同測量工具得到的結果采用加權均數(shù)差(MD) 進行分析，采用不同測量工具得到的結果采用標準化均數(shù)差(SMD)進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.2.2 排除標準：①研究中未涉及到良肢位，針對同一研究人群重復數(shù)據(jù)發(fā)表的文獻，動物實驗，結局指標中未涉及安全性或有效性的內(nèi)容，綜述、評論的文獻；②結果不能量化表現(xiàn)的文獻；③研究質(zhì)量比較差，信息殘缺且無法有效提供數(shù)據(jù)的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價與資料提取

1.3.1 文獻質(zhì)量評價： 采用Cochrane評價手冊5.1.0[7]對RCT的質(zhì)量評價標準。評價項目包括：隨機序列的產(chǎn)生；分配隱藏；對研究對象、治療方案執(zhí)行者實施盲法；對結果測評者采取盲法；結果數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報告研究結果；其他偏倚來源。完全符合上述標準，提示發(fā)生各種偏倚的風險較低，其質(zhì)量為A級；部分滿足上述標準，發(fā)生偏倚的風險為中度，其質(zhì)量為B級；完全不滿足上述標準，發(fā)生偏倚的風險較高，其質(zhì)量為C級，予以排除。

1.3.2 資料提?。?由2名評價人員對文獻獨立篩選與資料提取，再進行比較，當有分歧存在時，尋求第三方意見進行仲裁。2 名研究人員根據(jù)文獻的內(nèi)容制訂標準化的表格獨立進行數(shù)據(jù)提取，包括納入文獻的題目、作者、發(fā)表時間、疾病類型、研究對象的基本資料、樣本量、干預措施、結局指標、評價工具及時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析與處理。對連續(xù)性資料如采用相同測量工具， 則用加權均數(shù)差(WMD)進行分析，否則用標準化均數(shù)差(SMD)分析，所有分析均計算95%可信區(qū)間。異質(zhì)性分析采用Q檢驗和I2，如果各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)，使用固定效應模型；Q檢驗P<0.05 或I2≥50%時認為存在實質(zhì)性的異質(zhì)性，選擇隨機效應模型。用森林圖顯示分析結果，并計算其95%CI，并顯示漏斗圖，對文獻發(fā)表的偏倚進行研究。

2 結果

2.1 納入研究的基本特征

本研究共17篇文獻[8-24]被納入Meta分析中，均為中文文獻。具體篩查流程見圖1。

圖1 納入文獻的流程

17篇文獻的基本特征見表1。共納入2374名研究對象，由于本研究主要關注于良肢位對肢體功能及生存質(zhì)量的影響，故納入研究中涉及到的其他結局指標本研究不再做分析。

2.2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane質(zhì)量評價標準，對納入文獻進行質(zhì)量評價并分析，評價結果，見表2。

2.3 良肢位擺放對于肢體功能作用的Meta分析結果

2.3.1 FMA： 根據(jù)原始研究對患者在不同干預時間條件下所測得FMA值，有6項[11,14,15,22-24]研究的干預時間為4～6周，其中李云等[24]的研究干預時間為6周，其與研究均為4周。Meta分析結果顯示干預時間為4～6周時，良肢位擺放可以改善腦卒中偏癱患者下肢運動功能，研究間同質(zhì)性較好[P=0.45，I2=0%]，差異具有統(tǒng)計學意義[P<0.05，SMD=0.76，95%CI(0.61，0.91)]。見圖2。

5項[14,17-19,21]研究干預時間為2～3月，其中常琴等[21]的干預時間為2個月，其余均為3月；結果顯示干預時間為2～3月時，良肢位擺放可以改善腦卒中偏癱患者下肢運動功能，但研究間有較大的異質(zhì)性[P<0.05，I2=89%]，分析異質(zhì)性來源自王李麗[19]研究，剔除研究后[P=0.51，I2=0%]，差異具有統(tǒng)計學意義[P<0.05，SMD=0.76，95%CI(0.60，0.92)]。見圖3。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

3項[15,17,23]研究將干預時間延長至6個月，結果顯示干預時間為6個月時，良肢位擺放可以改善腦卒中偏癱患者下肢運動功能，但研究間有較大的異質(zhì)性[P<0.05，I2=91%]，分析異質(zhì)性來源王李麗[19]研究，剔除研究后[P=0.90，I2=0%]，差異具有統(tǒng)計學意義[P<0.05，SMD=1.01，95%CI(0.72，1.31)]。見圖3。

圖2 良肢位擺放對FMA評分的Meta分析

2.3.2 BI： 根據(jù)原始研究對患者在不同干預時間條件下所測得BI值，有6項[8,10-13,16]研究的干預時間為4周；Meta分析結果顯示干預時間為2～4周時，良肢位擺放可以改善腦卒中偏癱患者日常生活能力，但研究間有較大的異質(zhì)性[P<0.05，I2=97%]，分析異質(zhì)性來源自熊曉輝等[11]、董金萍[10]研究，剔除研究后[P=0.51，I2=0%]，差異具有統(tǒng)計學意義[P<0.05，MD=5.82，95%CI(4.15，7.49)]。見圖4和5。

8項[8,9,12,13,16,17,19,20]研究干預時間為3個月，結果顯示干預時間為3個月時，良肢位擺放可以改善腦卒中偏癱患者日常生活能力，但研究間有較大的異質(zhì)性[P<0.05，I2=81%]，分析異質(zhì)性來源自王李麗[19]研究，剔除研究后[P=0.59，I2=0%]，差異具有統(tǒng)計學意義[P<0.05，SMD=8.03，95%CI(6.69，9.38)]。間圖4和5。

圖3 剔除異質(zhì)性大的研究后良肢位擺放對FMA評分的Meta分析

圖4 良肢位擺放對BI評分的Meta分析

圖5 剔除異質(zhì)性大的研究后良肢位擺放對BI評分的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量

納入的17項RCT均為隨機分組，研究對象一般資料基線情況均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性，除李云等[24]所納入對象為缺血性腦卒中外，其余研究對象涉及了出血性及缺血性卒中患者。盡管本次納入的研究均符合質(zhì)量評價標準，但研究質(zhì)量有待進一步提高。17項研究的方法學質(zhì)量為B，研究質(zhì)量一般。其中僅有3項研究對對隨機分配方法和過程進行描述，所有研究是否分配隱藏，是否使用盲法不詳。希望后續(xù)相關研究在隨機、分配隱藏和盲法方面進一步提高嚴謹性，以達到更高質(zhì)量水平。

3.2 良肢位擺放提高腦卒中偏癱患者肢體功能及生活質(zhì)量的影響

目前在卒中康復研究中，針對下肢運動功能的量表主要是FMA量表，BI評定量表則用于患者日常生活活動能力的判定，這兩種量表在國內(nèi)外應用較廣泛,其信度和效度已得到廣大神經(jīng)病學家與康復學家的肯定[25]。本研究中，多數(shù)研究者在完成院內(nèi)干預后，也進行了2～6個月的隨訪。通過對相應研究按照干預時間的分組Meta分析，結果顯示，通過良肢位干預，患者的FMA值及BI值均得到了有效改善，該結果與劉鳳[26]的研究結果類似。本研究發(fā)現(xiàn)當干預時間超過4周時，腦卒中患者的下肢活動功能和日常生活活動能力均有所提高，患者出院后，其下肢功能及日常生活活動能力也在日益改善，應用良肢位擺放能夠顯著改善腦卒中偏癱患者肢體功能的恢復情況，避免肌肉廢用性萎縮，保持肢體功能作用，進而有效降低致殘率，減少患者的痛苦以及經(jīng)濟負擔，增加患者的自信心，提升其生存質(zhì)量，促進腦卒中偏癱患者康復，有效改善患者的預后。

腦卒中后3周內(nèi)幾乎90%的患者將會發(fā)生痙攣，是上運動神經(jīng)元受損后自然恢復過程中的必然現(xiàn)象[3]。上運動神經(jīng)元損傷是腦卒中后出現(xiàn)運動控制障礙的基本原因[14]，給予腦卒中偏癱患者良肢位擺放干預，不需要特殊儀器設備加以輔助實施，在患者的病房內(nèi)部便可以有效完成，并且不需要患者承擔過多經(jīng)濟費用。也有二次研究[27]統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，良肢位對偏癱患者肩關節(jié)半脫位、肩痛等并發(fā)癥具有良好防治效果，正確的良肢位擺放能夠修復受損的運動神經(jīng)元，促進運動神經(jīng)功能的恢復，在腦卒中偏癱患者早期康復過程中具有積極的影響作用，是偏癱患者康復的基礎，也是降低致殘率的重要措施。

3.3 本研究局限性及對未來研究的啟示

本研究僅檢索了公開發(fā)表的中英文文獻，且經(jīng)過檢索后符合納入排除標準的文獻僅有17篇中文文獻，文獻質(zhì)量較低；目前公開發(fā)表的文獻中絕大多數(shù)研究均納入了缺血和出血患者，而未對疾病類型作相應細化，這也可能導致偏倚存在，同時患者的偏癱程度，部分研究缺少病程描述，均可能出現(xiàn)異質(zhì)性，部分研究樣本量較小，可能存在樣本量不足影響數(shù)據(jù)分析結果的情況。期待更多的關于良肢位擺放對于腦卒中偏癱患者肢體功能恢復效果的影響的大樣本、多中心并且高質(zhì)量的RCT，提高研究的質(zhì)量，得到嚴謹并且有效的研究結果以用于臨床實踐。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。