吳亞文,韋衡秋

(1. 廣西中醫(yī)藥大學護理學院,廣西 南寧,530200; 2. 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧,530023)

后循環(huán)缺血(PCI)是指一類因后循環(huán)腦部供血不足引發(fā)的腦血管缺血性病變，包括后循環(huán)短暫性缺血發(fā)作(TIA)、腦梗死、椎基底動脈缺血、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病等病變[1]。在缺血性腦血管病中，PCI所占的比重較大，約有20%的缺血性腦卒中患者為PCI[2]。而后循環(huán)缺血性眩暈(PCIV)作為PCI常見的首發(fā)癥狀之一，如能及時有效地處理和改善眩暈情況，對于PCI的早期診斷、早期干預都有積極的作用。耳穴埋豆操作簡便、經(jīng)濟實用，具有鎮(zhèn)靜止痛、調(diào)節(jié)臟腑、疏肝通絡的作用[3]。本研究對耳穴埋豆對PCIV干預效果的隨機對照試驗進行Meta分析，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 研究對象： 經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)提示椎基底動脈系統(tǒng)血流動力學異常；有明確的PCIV診斷標準，或符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中有關眩暈的中醫(yī)診斷標準；排除良性發(fā)作性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、后循環(huán)出血、高血壓、頸椎病引起的眩暈，顱內(nèi)腫瘤以及心臟血液系統(tǒng)疾病等。患者的年齡、性別、種族、國籍、病例來源不限。書寫語言為中文和英文。

1.1.2 研究類型： 公開發(fā)表的臨床隨機對照試驗(RCTs)，無論是否采用分配隱藏或盲法。

1.1.3 干預措施： 干預組：耳穴埋豆或耳穴埋豆結(jié)合其他干預措施；對照組：采用常規(guī)治療或其他治療措施。

1.1.4 評價指標： 含有下列指標中的任意1項：眩暈癥狀評分(VSS-SF)、眩暈評定標準(中醫(yī)病證診斷療效標準)[4]、臨床療效(眩暈診治專家共識)[5]、眩暈程度、腦動脈血流變化、血漿黏度、視覺模擬評分法(VAS)。

1.2 檢索策略

檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。所采用的檢索方法為在全部文獻中采用主題式搜索方法。檢索時間為建庫至2019年7月。同時檢索相關綜述文獻，擴大檢索范圍，以減少漏檢的可能。排除沒有公開發(fā)表或不能下載全文的文獻。具體的檢索策略：P：后循環(huán)缺血性眩暈OR后循環(huán)性眩暈OR后循環(huán)眩暈；I：耳穴埋豆OR耳穴埋籽OR王不留行籽OR耳穴壓籽OR耳穴壓豆OR耳穴刺激OR耳穴貼壓OR耳穴按壓；S：隨機。

1.3 文獻篩選和資料提取

研究者根據(jù)納入和排除標準對文獻進行篩選，提取資料后進行核對，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不合理或者存在抄襲結(jié)果的不予納入。提取的主要內(nèi)容包括：①研究的基本情況，如文獻的題目、作者、出處；②受試者的一般情況，如納入年齡、試驗例數(shù)、耳穴埋豆取穴部位(主穴)、按壓時間、頻次、干預時長等；③納入文獻質(zhì)量：隨機分配、分配隱藏、盲法、完整數(shù)據(jù)報告、選擇性報告結(jié)果、其他偏倚來源等；④干預措施；⑤測量指標：VSS-SF、眩暈程度、臨床療效、眩暈評定、腦動脈血流變化、血漿黏度等。對同一項試驗發(fā)表的不同方面的文獻，根據(jù)研究內(nèi)容或指標的不同納入所需的相關文獻；對重復發(fā)表的文獻，只納入最新或最全的文獻。

1.4 質(zhì)量評價

納入研究的方法學質(zhì)量依據(jù) Cochrane協(xié)作網(wǎng)在2011年更新的“對干預性研究進行系統(tǒng)評價的Cochrane 手冊-5.1.0版”[6]中從7個方面對RCTs進行真實性評價：隨機序列的產(chǎn)生、對隨機方案的分配隱藏、對研究對象及干預者實施盲法、對結(jié)果測評者實施盲法、結(jié)局指標數(shù)據(jù)的完整性(失訪情況)、選擇性報告研究結(jié)果的可能性、其他方面的偏倚來源。對每個項目做出偏倚風險低、高、不清楚的判斷。如果研究完全滿足這些標準，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為A；如果部分滿足這些標準，則發(fā)生各種偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B；如果完全不滿足這些標準，則發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級為C。

1.5 統(tǒng)計分析

采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。首先通過卡方檢驗確定研究之間是否存在異質(zhì)性，若納入研究結(jié)果間具有同質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)，采用固定效應模型；若存在臨床異質(zhì)性(P<0.05，I2≥50%)，則采用隨機效應模型；若P<0.05且無法判斷異質(zhì)性來源，則放棄Meta分析，采用描述性研究。連續(xù)性變量、計量資料采用加權均數(shù)差(MD)及95%CI表示；二分類變量采用相對危險度(RR)及95% CI表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫初步檢索共獲得文獻576篇；排除重復發(fā)表的文獻，剩余302篇；閱讀文章標題和摘要，排除與主題不符的文獻，剩余文獻22篇；后擴大檢索范圍，并從引用文獻入手再次檢索，找到相關文獻1篇；仔細閱讀全文后，進一步排除，最終納入12篇文獻[7-18]，共包括958例患者。篩選具體流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征

納入的12項研究，合計樣本量為958例。有3項是在常規(guī)護理的基礎上實施單純的耳穴埋豆，有5項加入了中藥治療，有1項是結(jié)合體針和耳針的治療。見表1。

2.3 納入研究的方法學質(zhì)量

納入的12項研究中有4項詳細說明了采用隨機分配的原則；有1項介紹了分配隱藏的方法；多數(shù)文獻沒有說明盲法，有1項明確說明未使用盲法；文獻的數(shù)據(jù)報告完整，有1項在過程中存在遺漏。12項研究的質(zhì)量等級評價都為B級。見表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

納入的12項研究中，多數(shù)采用的是在常規(guī)護理的基礎上加入耳穴埋豆的中醫(yī)操作，其中有5項[9,13,15-17]加入了中藥治療，有1項[18]是耳針與體針的結(jié)合。所選取的主要穴位為肝、脾、枕、心、皮質(zhì)下、神門等，采用最多的結(jié)局指標為中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的《眩暈診治專家共識》[5]中的療效標準。由于試驗的干預時間不統(tǒng)一、結(jié)局指標的多樣性，共有7項結(jié)局指標，本研究將其中的4項做了森林圖，其他指標則進行描述性研究，并且提取文獻中的最后一次結(jié)果作為最終選取的數(shù)據(jù)指標。

2.4.1 耳穴埋豆對VSS-SF的影響： 有3項[7,11-12]研究都采用了VSS-SF評分標準對眩暈癥狀的改善及預后評估進行評定，共計240例。合并結(jié)果顯示，研究間無異質(zhì)性(P=0.84，I2=0%)，故采用固定效應模型進行分析，結(jié)果顯示，試驗組較對照組在改善VSS-SF評分方面更佳，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-5.03，95%CI(-6.58，-3.49)，P<0.01]。見圖2。

表1 納入研究的基本特征

2.4.2 耳穴埋豆對眩暈程度的影響：眩暈程度分為無癥狀、輕度、中度及重度，有2項研究[7,10]共計218例采用此方法進行評價。對于眩暈程度的影響，各研究間存在異質(zhì)性(P=0.02，I2=81%)，因此采用隨機效應模型進行分析，結(jié)果顯示，表明2組方法對眩暈程度的影響差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.86，95%CI(0.52，1.43)，P=0.56]。見圖3。

2.4.3 耳穴埋豆對眩暈患者臨床療效的影響：6項研究[7,9,15-18]運用中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的《眩暈診治專家共識》的臨床療效診斷標準評價療效，共468例。除了1項研究[18]試驗組與對照組的總有效率相同外，其余研究[7,9,15-17]均是試驗組的有效率高于對照組。各研究間無異質(zhì)性(P=0.99，I2=0%)，故采用固定效應模型進行分析，結(jié)果顯示，試驗組較對照組的臨床療效更好，差異有統(tǒng)計學意義[OR=4.75，95%CI(2.65，8.51)，P<0.01]。見圖4。

2.4.4 耳穴埋豆對于眩暈評定的影響：4項研究[8,11,13-14]采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》中眩暈評定標準評價療效，共計332例。各研究間無異質(zhì)性(P=0.80，I2=0%)，故采用固定效應模型分析，結(jié)果顯示，試驗組患者眩暈癥狀評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=6.88，95%CI(3.06，15.45)，P<0.01]。見圖5。

表2 納入研究的方法學質(zhì)量

圖2 2組VSS-SF評分比較的森林圖

圖3 2組眩暈程度比較的森林圖

圖4 2組臨床療效比較的森林圖

2.4.5 次要結(jié)局指標： 另有3個結(jié)局指標[7,13,17-18]，分別為經(jīng)顱多普勒儀檢測動脈血流速度、血漿黏度、眩暈VAS，都為單個試驗的部分結(jié)局指標。趙珊珊[7]和戚慧敏[13]都在觀察指標中提到經(jīng)顱多普勒儀檢測動脈血流速度，但只有戚慧敏[13]的研究做出了詳細的數(shù)據(jù)整理，結(jié)果顯示，經(jīng)過14 d的治療，2組左大腦后動脈(LPCA)、右大腦后動脈(RPCA)、左椎動脈(LVA)、右椎動脈(RVA)、基底動脈(BA)較治療前均顯著提高(P<0.05)，耳穴埋豆組LPCA、RPCA、LVA、RVA均顯著高于常規(guī)組(P<0.01)。郭偉霞[17]利用血漿黏度的改變比較2組的治療效果，治療前2組患者的血漿黏度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，試驗組改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。謝才軍等[18]利用眩暈VAS評分比較治療前后的分值差異，結(jié)果2組治療后眩暈VAS評分均較治療降低，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

圖5 2組眩暈癥狀評分比較的森林圖

3 討論

3.1 文獻的質(zhì)量

該Meta分析納入的12篇文獻質(zhì)量等級為B級。少數(shù)研究給出了隨機分組的方法，有1項做到了盲法。多數(shù)研究沒有詳細描述分配隱藏和盲法，希望今后臨床開展的研究在循證方法上更加嚴謹。

3.2 規(guī)范耳穴埋豆對于眩暈的干預方案

本次納入的的12項研究中，只有3項[8,10,14]是采用單純的耳穴埋豆進行干預治療，有5項[9,13,15-17]加入了中藥治療，有1項[18]是耳針與體針的結(jié)合。多數(shù)耳穴埋豆操作為每次按壓1～2 min，最長的為每次5～10 min，多數(shù)每天按壓3～5次，選取的主穴大多為肝、脾、枕、心、皮質(zhì)下、神門等。另外，由于干預時長的不統(tǒng)一性，容易造成結(jié)果的不充分。故在今后的研究中應規(guī)范干預時長、統(tǒng)一結(jié)局指標，以規(guī)范耳穴埋豆在治療PCIV中的應用。

3.3 耳穴埋豆對于眩暈的作用

中醫(yī)護理操作中，刺激耳部穴位具有調(diào)節(jié)全身內(nèi)臟功能、平衡陰陽、鎮(zhèn)靜止痛的作用，以耳穴埋豆法最為常見。將王不留行籽固定在特殊穴位上能夠調(diào)節(jié)陰陽平衡、臟腑氣血、緩解眩暈癥狀[19]。通過中醫(yī)辨證判斷疾病證型，再根據(jù)辨證取相應的穴位，不同的取穴方法治療效果也有所偏差[20]。Meta分析結(jié)果顯示，通過耳穴埋豆的方法改善患者的眩暈癥狀效果較好，實施耳穴埋豆治療后患者VSS-SF分值較治療前降低，且眩暈程度和臨床療效都有顯著改善。

3.4 本次研究的局限

本次納入的研究均為國內(nèi)研究，缺乏國外研究的報道，可能會因地區(qū)、人群的不同而造成差異。文章納入制作森林圖的文獻數(shù)量較少，且存在異質(zhì)性，這也有可能對文章的結(jié)果造成偏倚。雖然評價的結(jié)局指標是國內(nèi)統(tǒng)一的評定標準，但缺少相關國外權威的客觀評價指標以及量性研究。通過對干預時間、干預措施的對比發(fā)現(xiàn)，近期研究的干預時長多為7、14 d，呈現(xiàn)周期性，而以往文獻中的時間、措施指代不夠統(tǒng)一，希望今后的相關研究能盡量做到統(tǒng)一、規(guī)范。

3.5 小結(jié)

耳穴埋豆相對于傳統(tǒng)的護理操作對PCIV的改善的效果明顯，對VSS-SF評分、眩暈評定、臨床療效的改善都有積極的作用，但在眩暈程度方面的影響還有待進一步的證實。本研究的干預措施多樣，文獻質(zhì)量一般，研究容易形成偏倚，后續(xù)還需要更多高質(zhì)量、統(tǒng)一規(guī)范、多樣本量的研究來證實。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。