吳亞文,韋衡秋

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣西 南寧,530200; 2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧,530023)

后循環(huán)缺血(PCI)是指一類因后循環(huán)腦部供血不足引發(fā)的腦血管缺血性病變，包括后循環(huán)短暫性缺血發(fā)作(TIA)、腦梗死、椎基底動(dòng)脈缺血、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病等病變[1]。在缺血性腦血管病中，PCI所占的比重較大，約有20%的缺血性腦卒中患者為PCI[2]。而后循環(huán)缺血性眩暈(PCIV)作為PCI常見的首發(fā)癥狀之一，如能及時(shí)有效地處理和改善眩暈情況，對(duì)于PCI的早期診斷、早期干預(yù)都有積極的作用。耳穴埋豆操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，具有鎮(zhèn)靜止痛、調(diào)節(jié)臟腑、疏肝通絡(luò)的作用[3]。本研究對(duì)耳穴埋豆對(duì)PCIV干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對(duì)象： 經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)提示椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)異常；有明確的PCIV診斷標(biāo)準(zhǔn)，或符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)眩暈的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除良性發(fā)作性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、后循環(huán)出血、高血壓、頸椎病引起的眩暈，顱內(nèi)腫瘤以及心臟血液系統(tǒng)疾病等?；颊叩哪挲g、性別、種族、國(guó)籍、病例來(lái)源不限。書寫語(yǔ)言為中文和英文。

1.1.2 研究類型： 公開發(fā)表的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)，無(wú)論是否采用分配隱藏或盲法。

1.1.3 干預(yù)措施： 干預(yù)組：耳穴埋豆或耳穴埋豆結(jié)合其他干預(yù)措施；對(duì)照組：采用常規(guī)治療或其他治療措施。

1.1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)： 含有下列指標(biāo)中的任意1項(xiàng)：眩暈癥狀評(píng)分(VSS-SF)、眩暈評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn))[4]、臨床療效(眩暈診治專家共識(shí))[5]、眩暈程度、腦動(dòng)脈血流變化、血漿黏度、視覺模擬評(píng)分法(VAS)。

1.2 檢索策略

檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。所采用的檢索方法為在全部文獻(xiàn)中采用主題式搜索方法。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年7月。同時(shí)檢索相關(guān)綜述文獻(xiàn)，擴(kuò)大檢索范圍，以減少漏檢的可能。排除沒有公開發(fā)表或不能下載全文的文獻(xiàn)。具體的檢索策略：P：后循環(huán)缺血性眩暈OR后循環(huán)性眩暈OR后循環(huán)眩暈；I：耳穴埋豆OR耳穴埋籽OR王不留行籽OR耳穴壓籽OR耳穴壓豆OR耳穴刺激OR耳穴貼壓OR耳穴按壓；S：隨機(jī)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，提取資料后進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不合理或者存在抄襲結(jié)果的不予納入。提取的主要內(nèi)容包括：①研究的基本情況，如文獻(xiàn)的題目、作者、出處；②受試者的一般情況，如納入年齡、試驗(yàn)例數(shù)、耳穴埋豆取穴部位(主穴)、按壓時(shí)間、頻次、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)等；③納入文獻(xiàn)質(zhì)量：隨機(jī)分配、分配隱藏、盲法、完整數(shù)據(jù)報(bào)告、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚來(lái)源等；④干預(yù)措施；⑤測(cè)量指標(biāo)：VSS-SF、眩暈程度、臨床療效、眩暈評(píng)定、腦動(dòng)脈血流變化、血漿黏度等。對(duì)同一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)表的不同方面的文獻(xiàn)，根據(jù)研究?jī)?nèi)容或指標(biāo)的不同納入所需的相關(guān)文獻(xiàn)；對(duì)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，只納入最新或最全的文獻(xiàn)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的方法學(xué)質(zhì)量依據(jù) Cochrane協(xié)作網(wǎng)在2011年更新的“對(duì)干預(yù)性研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的Cochrane 手冊(cè)-5.1.0版”[6]中從7個(gè)方面對(duì)RCTs進(jìn)行真實(shí)性評(píng)價(jià)：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏、對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法、對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性(失訪情況)、選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性、其他方面的偏倚來(lái)源。對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、高、不清楚的判斷。如果研究完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級(jí)為A；如果部分滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級(jí)為B；如果完全不滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級(jí)為C。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。首先通過(guò)卡方檢驗(yàn)確定研究之間是否存在異質(zhì)性，若納入研究結(jié)果間具有同質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型；若存在臨床異質(zhì)性(P<0.05，I2≥50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若P<0.05且無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，則放棄Meta分析，采用描述性研究。連續(xù)性變量、計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(MD)及95%CI表示；二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及95% CI表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)初步檢索共獲得文獻(xiàn)576篇；排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，剩余302篇；閱讀文章標(biāo)題和摘要，排除與主題不符的文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)22篇；后擴(kuò)大檢索范圍，并從引用文獻(xiàn)入手再次檢索，找到相關(guān)文獻(xiàn)1篇；仔細(xì)閱讀全文后，進(jìn)一步排除，最終納入12篇文獻(xiàn)[7-18]，共包括958例患者。篩選具體流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的基本特征

納入的12項(xiàng)研究，合計(jì)樣本量為958例。有3項(xiàng)是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施單純的耳穴埋豆，有5項(xiàng)加入了中藥治療，有1項(xiàng)是結(jié)合體針和耳針的治療。見表1。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

納入的12項(xiàng)研究中有4項(xiàng)詳細(xì)說(shuō)明了采用隨機(jī)分配的原則；有1項(xiàng)介紹了分配隱藏的方法；多數(shù)文獻(xiàn)沒有說(shuō)明盲法，有1項(xiàng)明確說(shuō)明未使用盲法；文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)報(bào)告完整，有1項(xiàng)在過(guò)程中存在遺漏。12項(xiàng)研究的質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)都為B級(jí)。見表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

納入的12項(xiàng)研究中，多數(shù)采用的是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加入耳穴埋豆的中醫(yī)操作，其中有5項(xiàng)[9,13,15-17]加入了中藥治療，有1項(xiàng)[18]是耳針與體針的結(jié)合。所選取的主要穴位為肝、脾、枕、心、皮質(zhì)下、神門等，采用最多的結(jié)局指標(biāo)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《眩暈診治專家共識(shí)》[5]中的療效標(biāo)準(zhǔn)。由于試驗(yàn)的干預(yù)時(shí)間不統(tǒng)一、結(jié)局指標(biāo)的多樣性，共有7項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)，本研究將其中的4項(xiàng)做了森林圖，其他指標(biāo)則進(jìn)行描述性研究，并且提取文獻(xiàn)中的最后一次結(jié)果作為最終選取的數(shù)據(jù)指標(biāo)。

2.4.1 耳穴埋豆對(duì)VSS-SF的影響： 有3項(xiàng)[7,11-12]研究都采用了VSS-SF評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)眩暈癥狀的改善及預(yù)后評(píng)估進(jìn)行評(píng)定，共計(jì)240例。合并結(jié)果顯示，研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.84，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組較對(duì)照組在改善VSS-SF評(píng)分方面更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-5.03，95%CI(-6.58，-3.49)，P<0.01]。見圖2。

表1 納入研究的基本特征

2.4.2 耳穴埋豆對(duì)眩暈程度的影響：眩暈程度分為無(wú)癥狀、輕度、中度及重度，有2項(xiàng)研究[7,10]共計(jì)218例采用此方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于眩暈程度的影響，各研究間存在異質(zhì)性(P=0.02，I2=81%)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，表明2組方法對(duì)眩暈程度的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.86，95%CI(0.52，1.43)，P=0.56]。見圖3。

2.4.3 耳穴埋豆對(duì)眩暈患者臨床療效的影響：6項(xiàng)研究[7,9,15-18]運(yùn)用中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《眩暈診治專家共識(shí)》的臨床療效診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，共468例。除了1項(xiàng)研究[18]試驗(yàn)組與對(duì)照組的總有效率相同外，其余研究[7,9,15-17]均是試驗(yàn)組的有效率高于對(duì)照組。各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.99，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組較對(duì)照組的臨床療效更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.75，95%CI(2.65，8.51)，P<0.01]。見圖4。

2.4.4 耳穴埋豆對(duì)于眩暈評(píng)定的影響：4項(xiàng)研究[8,11,13-14]采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中眩暈評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，共計(jì)332例。各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.80，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者眩暈癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=6.88，95%CI(3.06，15.45)，P<0.01]。見圖5。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

圖2 2組VSS-SF評(píng)分比較的森林圖

圖3 2組眩暈程度比較的森林圖

圖4 2組臨床療效比較的森林圖

2.4.5 次要結(jié)局指標(biāo)： 另有3個(gè)結(jié)局指標(biāo)[7,13,17-18]，分別為經(jīng)顱多普勒儀檢測(cè)動(dòng)脈血流速度、血漿黏度、眩暈VAS，都為單個(gè)試驗(yàn)的部分結(jié)局指標(biāo)。趙珊珊[7]和戚慧敏[13]都在觀察指標(biāo)中提到經(jīng)顱多普勒儀檢測(cè)動(dòng)脈血流速度，但只有戚慧敏[13]的研究做出了詳細(xì)的數(shù)據(jù)整理，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)14 d的治療，2組左大腦后動(dòng)脈(LPCA)、右大腦后動(dòng)脈(RPCA)、左椎動(dòng)脈(LVA)、右椎動(dòng)脈(RVA)、基底動(dòng)脈(BA)較治療前均顯著提高(P<0.05)，耳穴埋豆組LPCA、RPCA、LVA、RVA均顯著高于常規(guī)組(P<0.01)。郭偉霞[17]利用血漿黏度的改變比較2組的治療效果，治療前2組患者的血漿黏度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，試驗(yàn)組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。謝才軍等[18]利用眩暈VAS評(píng)分比較治療前后的分值差異，結(jié)果2組治療后眩暈VAS評(píng)分均較治療降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖5 2組眩暈癥狀評(píng)分比較的森林圖

3 討論

3.1 文獻(xiàn)的質(zhì)量

該Meta分析納入的12篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)。少數(shù)研究給出了隨機(jī)分組的方法，有1項(xiàng)做到了盲法。多數(shù)研究沒有詳細(xì)描述分配隱藏和盲法，希望今后臨床開展的研究在循證方法上更加嚴(yán)謹(jǐn)。

3.2 規(guī)范耳穴埋豆對(duì)于眩暈的干預(yù)方案

本次納入的的12項(xiàng)研究中，只有3項(xiàng)[8,10,14]是采用單純的耳穴埋豆進(jìn)行干預(yù)治療，有5項(xiàng)[9,13,15-17]加入了中藥治療，有1項(xiàng)[18]是耳針與體針的結(jié)合。多數(shù)耳穴埋豆操作為每次按壓1～2 min，最長(zhǎng)的為每次5～10 min，多數(shù)每天按壓3～5次，選取的主穴大多為肝、脾、枕、心、皮質(zhì)下、神門等。另外，由于干預(yù)時(shí)長(zhǎng)的不統(tǒng)一性，容易造成結(jié)果的不充分。故在今后的研究中應(yīng)規(guī)范干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、統(tǒng)一結(jié)局指標(biāo)，以規(guī)范耳穴埋豆在治療PCIV中的應(yīng)用。

3.3 耳穴埋豆對(duì)于眩暈的作用

中醫(yī)護(hù)理操作中，刺激耳部穴位具有調(diào)節(jié)全身內(nèi)臟功能、平衡陰陽(yáng)、鎮(zhèn)靜止痛的作用，以耳穴埋豆法最為常見。將王不留行籽固定在特殊穴位上能夠調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡、臟腑氣血、緩解眩暈癥狀[19]。通過(guò)中醫(yī)辨證判斷疾病證型，再根據(jù)辨證取相應(yīng)的穴位，不同的取穴方法治療效果也有所偏差[20]。Meta分析結(jié)果顯示，通過(guò)耳穴埋豆的方法改善患者的眩暈癥狀效果較好，實(shí)施耳穴埋豆治療后患者VSS-SF分值較治療前降低，且眩暈程度和臨床療效都有顯著改善。

3.4 本次研究的局限

本次納入的研究均為國(guó)內(nèi)研究，缺乏國(guó)外研究的報(bào)道，可能會(huì)因地區(qū)、人群的不同而造成差異。文章納入制作森林圖的文獻(xiàn)數(shù)量較少，且存在異質(zhì)性，這也有可能對(duì)文章的結(jié)果造成偏倚。雖然評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)是國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，但缺少相關(guān)國(guó)外權(quán)威的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)以及量性研究。通過(guò)對(duì)干預(yù)時(shí)間、干預(yù)措施的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，近期研究的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)多為7、14 d，呈現(xiàn)周期性，而以往文獻(xiàn)中的時(shí)間、措施指代不夠統(tǒng)一，希望今后的相關(guān)研究能盡量做到統(tǒng)一、規(guī)范。

3.5 小結(jié)

耳穴埋豆相對(duì)于傳統(tǒng)的護(hù)理操作對(duì)PCIV的改善的效果明顯，對(duì)VSS-SF評(píng)分、眩暈評(píng)定、臨床療效的改善都有積極的作用，但在眩暈程度方面的影響還有待進(jìn)一步的證實(shí)。本研究的干預(yù)措施多樣，文獻(xiàn)質(zhì)量一般，研究容易形成偏倚，后續(xù)還需要更多高質(zhì)量、統(tǒng)一規(guī)范、多樣本量的研究來(lái)證實(shí)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。