閆曉娜,徐秀瑛,陳添玉,曾 麗

(1. 福建省廈門市仙岳醫(yī)院 科研部,福建 廈門,361012; 2. 福建中醫(yī)藥大學護理學院,福建 福州,350122; 3. 泉州醫(yī)學高等?？茖W校護理學院,福建 泉州,362011; 4. 南華大學附屬第一醫(yī)院 護理部,湖南 衡陽,421001)

精神分裂癥是臨床常見的重癥精神疾病之一，主要表現(xiàn)為患者的感知、情感、思維、行為等方面出現(xiàn)障礙[1]。疾病特點主要為復發(fā)率高、致殘率高、依從性低、病程遷延[2]。目前我國精神分裂癥的終生患病率5.44‰[3]，且患病率仍在持續(xù)升高[4]。當下各種新型抗精神病藥物的應用雖然改善了患者的精神癥狀，但對被動、生活懶散等陰性癥狀的改善效果不佳[5-6]。延續(xù)性護理是指患者從疾病亞急性期或住院期過渡到家庭的這一過程中，能受到連續(xù)并協(xié)調的照護，包括轉移治療、出院計劃、隨訪和院外指導[7]。實施延續(xù)性護理可以提高患者服藥依從性、生活質量[8]。目前延續(xù)性護理應用于精神分裂癥的臨床研究較多，有文獻顯示延續(xù)性護理的實施可以改善精神分裂癥患者的精神癥狀[8-9]，但是也有文獻指出其對精神分裂癥精神癥狀的改善不是很明顯[10]。因此，本研究對延續(xù)性護理對精神分裂癥干預效果的隨機對照試驗進行Meta分析，以期為延續(xù)性護理輔助治療精神分裂癥的臨床療效提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

2名研究者分別用計算機檢索the Cochrane Library、Web of Science核心合集、PubMed、中國知網數據庫、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫(yī)學數據庫，檢索時間為建庫至2019年12月31日。中文檢索詞為延續(xù)性護理、延伸護理、出院計劃、精神分裂癥；英文檢索詞為nursing discharge plan、continuing nursing、transitional care、out of hospital nursing、follow up、community re-entry program、transitional care programme。同時根據納入排除標準，用滾雪球的方式對參考文獻進行追蹤。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①隨機對照試驗(RCTs)，語種僅限于中英文文獻；②臨床確診為精神分裂癥，且患者處于出院或病情穩(wěn)定期狀態(tài)，年齡>18歲；③對照組進行常規(guī)治療和護理，試驗組給予延續(xù)性護理措施，包括建立患者檔案，成立照護小組，以微信、電話、家訪等形式的隨訪等[7]；④結局指標：主要指標：患者的精神癥狀，使用簡明精神病評定量表(BPRS)評估。次要結局指標：生活質量；服藥依從性，使用Morisky用藥依從性問卷進行評估。排除標準：①動物實驗；②數據不完整；③重復發(fā)表。

1.3 文獻提取與質量評價

2名研究員分別按照制定好的文獻納入和排除標準進行篩選和數據提取，完成后再相互核對，如果出現(xiàn)意見分歧則由第三名研究員評價，最后達成一致。再分別按照偏倚風險評估方法[11-12]對納入文獻進行系統(tǒng)評估并進行偏倚分析，包括隨機方法、盲法、分配隱藏、選擇性報道、不完整數據報道、其他偏倚來源。

1.4 統(tǒng)計分析

最終數據資料用Cochrane提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析，采用相對危險度(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)來表示計數資料；用標準化均數差(SMD)或加權均數差(WMD)及其95%CI來表示計量資料。各研究間的異質性用I2檢驗及判斷，當I2<50%時，證明研究間同質性較好，采用固定效應模式；當I2≥50%時，說明文獻研究間具有明顯的異質性，采用隨機效應模式[13]。如果匯總結果異質性大，將根據文獻特征進行亞組分析，采用控制干預措施和結果測量工具來處理該問題。

2 結果

2.1 納入文獻的結果

初步檢索得到有關文獻共663篇，其中中文343篇，英文320篇，經剔除重復文獻、閱讀題目和摘要后初步納入108篇。再通過閱讀全文，最終納入15篇[8-10,14-25]，共1 308例患者。文獻篩選流程詳見圖1。納入研究基本資料見表1。

圖1 文獻納入流程圖

2.2 納入文獻研究的質量

在15篇文獻中，14篇文獻均提及到具體隨機分組方法[8-10,14-22,24-25]，2篇文獻[10,23]報告了隨機分配隱藏的方法，5篇文獻報道了評價者盲法[9,20,23-25]，13篇文獻不完全數據報道低危[8-9,14-22,24-25]，所有研究均說明了數據缺失的來源及數量。文獻質量評價見圖2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 精神癥狀： 8篇文獻[8-9,16,20,22-25]采用BPRS量表報道了精神癥狀臨床總分，因I2=83%故采用隨機效應模式，Meta分析結果顯示，干預后，試驗組BPRS量表總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.80，95%CI(-1.17，-0.43)，P<0.01]。見圖3。

'2.3.2 生活質量： 4篇文獻[17,20-22]報道了生活質量各個因子得分，Meta分析結果顯示，干預后，試驗組軀體功能得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=0.79，95%CI(0.46，1.13)，P<0.01]；試驗組心理功能得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=0.95，95%CI(0.76，1.15)，P<0.01]；試驗組社會功能得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=1.03，95%CI(0.83，1.22)，P<0.01]；試驗組物質功能得分與對照組間差異無統(tǒng)計學意義[SMD=0.58，95%CI(-0.13，1.30)，P=0.11]。見圖4。

2.3.3 服藥依從性： 共納入5個研究[14-16,18,20]，因I2=0%故采用固定效應模式，Meta分析結果顯示，干預后，試驗組服藥依從性得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.31，95%CI(1.21，1.42)，P<0.01]，見圖5。

2.3.4 亞組分析：亞組分析結果顯示，中國地區(qū)和干預時間≤6個月時，試驗組的BPRS量表總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而外國地區(qū)和干預時間>6個月時，2組BPRS量表總分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

3.1 延續(xù)性護理對精神分裂癥患者的療效分析

本次Meta結果顯示，在改善精神分裂癥患者精神癥狀以及服藥依從性方面，延續(xù)性護理的實施效果優(yōu)于其他常規(guī)措施。這可能由于延續(xù)性護理在患者病情穩(wěn)定期時對患者進行一些康復培訓及主題活動，讓患者更加了解自己病情，提高了患者對疾病的認知水平。另外，延續(xù)性護理可將護理服務延伸至家庭中，最大限度地發(fā)揮了家庭支持作用，對患者的用藥行為進行了良好的監(jiān)督和指導[25]，提高了患者的服藥依從性，從而使患的者病情得到更好的控制[26]。此外，在遠期效應方面，2組差異無統(tǒng)計學意義，這可能與種族文化差異及精神分裂癥患者自知力普遍偏低有關[27]。

表1 納入文獻的基本特征

圖2 納入文獻偏倚風險評估與總結

圖3 2組BPRS比較的森林圖

圖4 2組生活質量比較的森林圖

圖5 2組服藥依從性比較的森林圖

表2 BPRS量表總分亞組分析結果

3.2 延續(xù)性護理對精神分裂癥患者的生活質量的影響

Meta分析顯示，在生活質量方面，延續(xù)性護理的實施優(yōu)于其他常規(guī)措施。這可能因為延續(xù)護理干預可幫助患者提高自我照顧能力，鼓勵患者積極參加社會活動，改善患者出院后的生活環(huán)境，提升了患者的康復效果及對社會的適應能力[28]，從而使患者軀體、社會、心理等方面得到改善。但延續(xù)性護理對患者物質方面的改善效果與對照組差異無統(tǒng)計學意義，這可能物質本身與患者、家庭等經濟基礎有一定關系，也可能與干預時間較短，產生的效果未達到使患者出院后就可以立即投入工作而改善物質條件的程度。

3.3 研究局限性

①本研究所納入的文獻中，只有6篇文獻報道了盲法以及分配隱藏的方法，有2篇文獻報道了脫落卻未進行意向性分析，提示納入研究在方法學上有一定的局限性。②雖然研究對象均為精神分裂癥患者，但是人群分布、病情、治療過程、干預和評價時間等非處理因素并不能完全一致，這可能是統(tǒng)計結果異質性的來源，也可能會導致結果出現(xiàn)差異。建議研究者應更加科學、合理地設計研究方案，注意質量控制。③本研究納入文獻并非均報告了本次Meta分析的所有結局指標，從而導致有些結局指標在Meta分析時納入的樣本量較小，故上述結論尚需要開展更多研究予以驗證。

3.4 小結

延續(xù)性護理的實施可促進精神分裂癥患者重返社會。內容多樣的延續(xù)性護理搭建起了醫(yī)院和患者及家屬的溝通橋梁，改善了患者的精神癥狀和生活質量，是一種經濟有效且值得推廣的護理康復模式。但目前我國的延續(xù)性護理模式單一、尚不完善，國外延續(xù)性護理多采取多學科、多種健康照護人員共同參與模式，故今后可借鑒國外延續(xù)性護理方法，從目前最常用的隨訪干預向個性化延續(xù)性護理發(fā)展，為精神分裂癥患者的社區(qū)康復提供更完善的延續(xù)性護理模式。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。