張晶晶， 唐 銳， 謝貞瑤

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州,730000；2. 甘肅省中醫(yī)院 護(hù)理部,甘肅 蘭州,730050)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)屈伸不利，多累及手、足等小關(guān)節(jié)并降低患者生活質(zhì)量的慢性自身免疫性疾病[1]。在全球范圍內(nèi)，RA患病率為 0.5%～1.0%，我國患病率約為0.3%[2]。中醫(yī)學(xué)稱之為“歷節(jié)病”“頑痹”等，屬中醫(yī)“痹證”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病為正氣不足兼外感風(fēng)、寒、濕、熱等病邪引起。目前西醫(yī)治療多采用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素以及改善病情藥物和生物制劑等，起效快，療效明顯，但長期服用不良反應(yīng)明顯(如胃腸道刺激、心臟的影響)，且價格相對昂貴。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有簡、便、驗、廉的特點，近年來越來越多的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于RA的護(hù)理。主要有中藥熏蒸、艾灸、蠟療等。目前關(guān)于中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于RA護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)已有了一定數(shù)量，但中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對RA的具體干預(yù)效果評價并無定論。本文擬通過檢索獲得中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)RA的臨床隨機對照試驗結(jié)果數(shù)據(jù)，評價其干預(yù)效果，以期為臨床應(yīng)用提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 檢索來源與策略

計算機檢索PubMed、CBM、CNKI、Wangfang、VIP，搜集中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)對RA患者關(guān)節(jié)疼痛的隨機對照試驗，檢索時間為2010年1月—2020年1月。此外，追加納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補充獲取的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索式為“(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎OR類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)AND(中醫(yī)護(hù)理OR中醫(yī)護(hù)理技術(shù)OR艾灸OR中藥熏蒸OR中藥蠟療OR穴位貼敷OR藥罐OR中藥離子導(dǎo)入)”；英文檢索式為“(rheumatoid arthritis OR arthritis,rheumatoid)AND traditional chinese nursing intervention”。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：所有關(guān)于RA患者中醫(yī)護(hù)理干預(yù)的隨機對照試驗，無論是否采用盲法。②研究對象：根據(jù)相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)為RA的患者。③干預(yù)措施：干預(yù)組使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)包括艾灸、中藥熏蒸、中藥蠟療、穴位貼敷、藥罐、中藥離子導(dǎo)入、情志護(hù)理，對照組使用常規(guī)護(hù)理(非針對性措施)。④結(jié)局指標(biāo)：采用視覺疼痛模擬評分法(VAS)或臨床有效率。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)文獻(xiàn)。②動物實驗。③個案報道、會議摘要、通信類文獻(xiàn)。④對照組未采用常規(guī)護(hù)理，而是采用另一種干預(yù)措施。⑤僅有研究方案，無結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)或無法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將初步檢出的文獻(xiàn)進(jìn)行分類整理，去掉各個數(shù)據(jù)庫間的重復(fù)文獻(xiàn)；按照納排標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文獻(xiàn)的題目、摘要、關(guān)鍵詞等，排除明顯不符合要求的文獻(xiàn)；根據(jù)納入文獻(xiàn)的題目、摘要獲取全文，對全文進(jìn)一步閱讀，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)再次篩選，判斷其研究方法、結(jié)局指標(biāo)等是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)；文獻(xiàn)檢索過程由2名研究人員共同完成，如果遇到分歧，通過討論方式達(dá)成一致，仍有分歧時，可咨詢第3名評價人員做出決策。根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容提取資料，即作者、年代、總樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)，結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)提取均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，二分類指標(biāo)提取例數(shù)。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評估

遵循Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價員手冊中偏倚風(fēng)險評估方法，分別從隨機序列生成方式選擇偏倚、分配隱藏方案、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚和其他偏倚等7個域進(jìn)行風(fēng)險評價。做出“低風(fēng)險”、“不確定風(fēng)險”、“高風(fēng)險”的判定。由兩位研究人員分別行偏倚風(fēng)險評估，如若研究結(jié)果不一致，尋求第三位研究者進(jìn)行討論處理。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件。計數(shù)資料的效應(yīng)指標(biāo)采用相對危險度(RR)，計量資料的效應(yīng)指標(biāo)采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，計算各效應(yīng)量的其點估計值和95%CI。研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進(jìn)行分析(檢驗水準(zhǔn)為α=0.1)，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理，或只進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)概況

初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)共有371篇，均為中文文獻(xiàn)。經(jīng)過再次篩選，排除重復(fù)文獻(xiàn)、非隨機對照試驗、缺乏數(shù)據(jù)文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn) 13[3～18]篇。包括1315例患者。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

納入研究的文獻(xiàn)主要集中在2014年及2019年，共計樣本量為1315例。見表1。納入文獻(xiàn)均為低質(zhì)量文獻(xiàn)，納入的文獻(xiàn)均采用隨機化分組，僅其中的5篇文獻(xiàn)提到使用隨機數(shù)字表分組，剩余的文章僅提到隨機化分組，但具體分組方式不明確。 未提及是否對受試者、研究人員、結(jié)局評估者施盲。見表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 疼痛VAS評分： 本系統(tǒng)評價納入13篇文獻(xiàn)[3-15]采用疼痛VAS評分作為評價指標(biāo)，共納入病例1315例，其中干預(yù)組 658例，對照組657例(見圖2)。其異質(zhì)性結(jié)果(P<0.01，I2=95%)提示存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型 (Z=6.19，P<0. 01)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示在改善RA患者VAS得分方面干預(yù)組與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD(random)=-1.99，95%CI(-2.62，-1.36)]，由此提示中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)可能降低RA患者疼痛VAS評分。見圖2。

圖2 中醫(yī)護(hù)理組VS常規(guī)組疼痛VAS評分森林圖

2.3.2 護(hù)理有效率： 本系統(tǒng)評價納入4篇[3,10-12]文獻(xiàn)采用護(hù)理有效率作為評價指標(biāo)，共納入病例497例，其中干預(yù)組250例，對照組247例。見圖3。 其異質(zhì)性結(jié)果(P=0.43，I2=0%)提示無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型 (Z=3.52，P<0.01)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明在提高RA患者護(hù)理有效率方面干預(yù)組與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[RR(fixed)=1.12，95%CI(1.05，1.20)]，由此提示中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)可能提高RA患者護(hù)理有效率。見圖3。

2.4 敏感性分析

采用逐一剔除單個研究的方法對疼痛VAS評分進(jìn)行敏感性分析，合并結(jié)果未發(fā)生方向性改變。

2.5 發(fā)表偏倚分析

本研究采用漏斗圖對發(fā)表偏倚做定性描述，目測無發(fā)表偏倚。見圖4。

圖3 中醫(yī)護(hù)理組VS常規(guī)組護(hù)理有效率森林圖

圖4 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)RA的漏斗圖

3 討論

3.1 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對RA干預(yù)機制

RA患者臨床表現(xiàn)(關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、疲乏、肌力減退)給其日常生活帶來了不便[16]，與此同時，該病長期慢性特點也易導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒，增加了其心理負(fù)荷，使其生活質(zhì)量下降[17]。當(dāng)前，西醫(yī)緩解這些癥狀主要是通過口服非甾體抗炎藥，其作用機制是通過抑制人體內(nèi)的環(huán)氧化酶(cox)阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，從而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用并延緩疾病的進(jìn)展。但是其不良反應(yīng)(如胃腸道刺激、心臟的影響)又會造成身體其他部位的不適導(dǎo)致患者遵醫(yī)囑性不高，藥物治療控制效果不明顯[18]。

RA歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，多因正氣虧虛，寒、濕等邪氣趁機侵入機體所致。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)作為中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)之一，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)、以臟腑學(xué)說為基礎(chǔ)、經(jīng)絡(luò)學(xué)說為核心、通過刺激人體特定部位，調(diào)和氣血、激發(fā)相應(yīng)器官的功能來扶正祛邪[19]，同時具有無創(chuàng)傷、藥物副作用小、效果顯著、患者接受度好的特點。國家衛(wèi)健委《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020 年)》中指出要大力推動中醫(yī)護(hù)理發(fā)展[20]。有研究表明在RA的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸中,免疫炎癥失衡發(fā)揮了巨大作用，其中以Th17/Treg細(xì)胞失衡較多見。一般Th17/Treg細(xì)胞維持動態(tài)平衡狀態(tài)，但RA其兩者之間處于失衡狀態(tài)。Treg細(xì)胞表達(dá)減弱，而Th17細(xì)胞表達(dá)增強，其分泌產(chǎn)生的免疫細(xì)胞因子亦出現(xiàn)失衡狀態(tài)，從而導(dǎo)致了RA的發(fā)生[21]。劉明嶺等[22]研究顯示中藥熏蒸可誘導(dǎo)HSP70的產(chǎn)生，糾正 Th1與 Th2 細(xì)胞因子的失衡，降低TNF-α、IFN-γ促炎細(xì)胞因子水平，升高 IL-4 和 IL -10 抗炎細(xì)胞因子水平，達(dá)到抗炎消腫的目的。高秀花等[23]研究表明艾灸對實驗性RA具有確切的抗炎效應(yīng)，可調(diào)節(jié)實驗性RA的Th17/Treg 平衡，這可能就是艾灸抗炎作用的重要機制之一。其他相關(guān)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)是否也作用于RA發(fā)病機制中的某個環(huán)節(jié)減輕其炎癥進(jìn)而緩減關(guān)節(jié)疼痛的癥狀有待進(jìn)一步研究。

3.2 RA的體質(zhì)與防治

有研究[24]表明，RA的研究存在明顯的區(qū)域差異性，且有明顯的家族聚集性，這說明RA的發(fā)病與遺傳與環(huán)境密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)狀態(tài)的不同遺傳和環(huán)境這兩大因素決定，體質(zhì)的相對穩(wěn)定性往往取決于基因等方面的因素，體質(zhì)的可調(diào)節(jié)性則與個體后天所處的環(huán)境有關(guān)[25]，也可以理解為中醫(yī)可以通過后天的調(diào)理改變體質(zhì)。中醫(yī)學(xué)以為“治病必求于本”，在一定意義上，此“本”強調(diào)了個人體質(zhì)[26]。中醫(yī)治病的重要原則之一是因人而異，其本質(zhì)是“因體質(zhì)而異”[27]。在慢性RA患者的疾病治療中，其相對固定的體質(zhì)可以貫穿疾病始終，而多變的癥狀和證型只證明其中的某個點或階段，故在RA的診治過程中要切實考慮患者的體質(zhì)，注重辨體施護(hù)，得以從根本上阻止疾病的進(jìn)程?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》記載：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”。因此可以通過改善體質(zhì)來阻止有RA傾向或早期RA患者的疾病進(jìn)展?？梢酝ㄟ^改善后天的環(huán)境因素(如功能鍛煉、情志護(hù)理、飲食護(hù)理)來調(diào)整體質(zhì)，達(dá)到預(yù)防疾病的目的。中醫(yī)采用“治未病”的理念來防治RA[28]，而體質(zhì)辨識是“治未病”的前提，是建立各級預(yù)防的根基[29]，根據(jù)不同體質(zhì)的生理病理特點，有助于在RA早期生化指標(biāo)不明顯時對其進(jìn)行干預(yù)治療，也可指導(dǎo)發(fā)病過程中的治療思路，將防治的理念貫穿于整個病情發(fā)展過程中。

3.3 干預(yù)效果分析

目前反映RA關(guān)節(jié)疼痛的主要指標(biāo)是疼痛VAS評分，本研究共納入13個隨機對照試驗共1315例RA患者。合并分析結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組的疼痛VAS評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)可能降低RA患者的疼痛VAS評分，該結(jié)果與部分已有結(jié)果相一致[30]。本研究納入相關(guān)文獻(xiàn)的異質(zhì)性較大，可能有如下原因：①研究對象來源不同：本次納入研究對象包括華東[8]、華南[13，15]、華中[7，11-12]、東北[6，10]、西南[3，5，9]、西北[4，14]地區(qū)，由于地域的差異性，各個地區(qū)的RA中醫(yī)證候分布不一致[31]，因中醫(yī)講究“三因制宜”因人、因時、因地采用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，可能會影響結(jié)果。②研究所采取的具體的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)不同、其作用機制不一致：例如張爭艷等[7]的研究中所采用的中藥熏蒸主要是通過改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，從而達(dá)到消腫止痛的目的。而周靜等[3]研究中所采用的中藥外敷，其從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看，藥物吸收的主要途徑是透皮吸收，藥物通過皮膚外表的毛囊孔，皮脂腺，汗腺等微細(xì)通道直接吸收敷貼的藥物，滲透入里，最大限度的發(fā)揮藥物作用[32]。由于各個中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的具體作用機制不同，加之各個醫(yī)院的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)不一致可能導(dǎo)致本研究結(jié)果的異質(zhì)性較大。③研究的干預(yù)時間不一致，石國英[11]的研究中干預(yù)時間為2周，孫璞[12]的研究中干預(yù)時間為1個月，張爭艷等[7]的研究中干預(yù)時間為6個月，由于各個中醫(yī)護(hù)理技術(shù)上的臨床顯效時間、干預(yù)時間不一致也導(dǎo)致了Meta分析的結(jié)果中異質(zhì)性較大。這提示我們在以后的臨床研究中應(yīng)該制定標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一護(hù)理干預(yù)時間、從而降低其異質(zhì)性。

3.4 局限性分析

①納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低：從本研究納入13篇關(guān)于中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對RA患者關(guān)節(jié)疼痛的影響文獻(xiàn)，通過對文獻(xiàn)的質(zhì)量評價，可以看出納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量較低，其中有8篇納入文獻(xiàn)僅提到隨機化分組，但未說明隨機化分組的具體方式，一定程度上降低了結(jié)論的可信度。②研究者、受試者、結(jié)局評價者的盲法使用情況未進(jìn)行描述，考慮到中醫(yī)護(hù)理技術(shù)(艾灸、中藥熏蒸、中藥蠟療、穴位貼敷、藥罐、中藥離子導(dǎo)入)的特殊性，對適當(dāng)改進(jìn)盲法的使用規(guī)范。③未對隨訪、失訪情況進(jìn)行報道，一定程度上也造成結(jié)果偏倚。④ 納入研究僅限中、英文文獻(xiàn)，且無英文文獻(xiàn)，存在語種和發(fā)表偏倚的可能性。⑤納入研究的來源存在一定程度的地域局限性，且有部分文章因數(shù)據(jù)無法提取或者不全被排除在外，不排除一些有意義的研究被排除。

綜上所述，對RA進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)可能改善患者的關(guān)節(jié)疼痛，提高患者的護(hù)理有效率。受納入文獻(xiàn)質(zhì)量和數(shù)量的限制，仍待更多高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗為中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)RA關(guān)節(jié)疼痛提供更可信的依據(jù)。期望在以后的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)研究中，以中醫(yī)護(hù)理理論為指導(dǎo)，借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)探討中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)RA的作用機制，進(jìn)一步挖掘中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)RA的臨床應(yīng)用前景和重要意義。同時，根據(jù)中醫(yī)護(hù)理“防重于治”的思想，從體質(zhì)方面來防治慢性病。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。