張晶晶， 唐 銳， 謝貞瑤

(1.甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅 蘭州,730000；2. 甘肅省中醫(yī)院 護理部,甘肅 蘭州,730050)

類風濕關節(jié)炎(RA)是一種臨床主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、晨僵、關節(jié)屈伸不利，多累及手、足等小關節(jié)并降低患者生活質量的慢性自身免疫性疾病[1]。在全球范圍內，RA患病率為 0.5%～1.0%，我國患病率約為0.3%[2]。中醫(yī)學稱之為“歷節(jié)病”“頑痹”等，屬中醫(yī)“痹證”范疇，中醫(yī)學認為該病為正氣不足兼外感風、寒、濕、熱等病邪引起。目前西醫(yī)治療多采用非甾體類抗炎藥、糖皮質激素以及改善病情藥物和生物制劑等，起效快，療效明顯，但長期服用不良反應明顯(如胃腸道刺激、心臟的影響)，且價格相對昂貴。中醫(yī)護理技術具有簡、便、驗、廉的特點，近年來越來越多的中醫(yī)護理技術應用于RA的護理。主要有中藥熏蒸、艾灸、蠟療等。目前關于中醫(yī)護理技術應用于RA護理的相關文獻已有了一定數(shù)量，但中醫(yī)護理技術對RA的具體干預效果評價并無定論。本文擬通過檢索獲得中醫(yī)護理技術干預RA的臨床隨機對照試驗結果數(shù)據，評價其干預效果，以期為臨床應用提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 檢索來源與策略

計算機檢索PubMed、CBM、CNKI、Wangfang、VIP，搜集中醫(yī)護理技術干預對RA患者關節(jié)疼痛的隨機對照試驗，檢索時間為2010年1月—2020年1月。此外，追加納入文獻的參考文獻，以補充獲取的相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索式為“(類風濕關節(jié)炎OR類風濕性關節(jié)炎)AND(中醫(yī)護理OR中醫(yī)護理技術OR艾灸OR中藥熏蒸OR中藥蠟療OR穴位貼敷OR藥罐OR中藥離子導入)”；英文檢索式為“(rheumatoid arthritis OR arthritis,rheumatoid)AND traditional chinese nursing intervention”。

1.2 文獻篩選標準

納入標準：①研究類型：所有關于RA患者中醫(yī)護理干預的隨機對照試驗，無論是否采用盲法。②研究對象：根據相關疾病診斷標準為RA的患者。③干預措施：干預組使用中醫(yī)護理技術包括艾灸、中藥熏蒸、中藥蠟療、穴位貼敷、藥罐、中藥離子導入、情志護理，對照組使用常規(guī)護理(非針對性措施)。④結局指標：采用視覺疼痛模擬評分法(VAS)或臨床有效率。排除標準：①重復文獻。②動物實驗。③個案報道、會議摘要、通信類文獻。④對照組未采用常規(guī)護理，而是采用另一種干預措施。⑤僅有研究方案，無結局指標數(shù)據或無法獲取相關數(shù)據的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

將初步檢出的文獻進行分類整理，去掉各個數(shù)據庫間的重復文獻；按照納排標準，閱讀文獻的題目、摘要、關鍵詞等，排除明顯不符合要求的文獻；根據納入文獻的題目、摘要獲取全文，對全文進一步閱讀，根據納入排除標準再次篩選，判斷其研究方法、結局指標等是否符合納入標準；文獻檢索過程由2名研究人員共同完成，如果遇到分歧，通過討論方式達成一致，仍有分歧時，可咨詢第3名評價人員做出決策。根據文獻內容提取資料，即作者、年代、總樣本量、干預措施、結局指標，結局指標中連續(xù)性指標提取均數(shù)和標準差，二分類指標提取例數(shù)。

1.4 方法學質量評估

遵循Cochrane協(xié)作網系統(tǒng)評價員手冊中偏倚風險評估方法，分別從隨機序列生成方式選擇偏倚、分配隱藏方案、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚和其他偏倚等7個域進行風險評價。做出“低風險”、“不確定風險”、“高風險”的判定。由兩位研究人員分別行偏倚風險評估，如若研究結果不一致，尋求第三位研究者進行討論處理。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件。計數(shù)資料的效應指標采用相對危險度(RR)，計量資料的效應指標采用加權均數(shù)差(WMD)，計算各效應量的其點估計值和95%CI。研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準為α=0.1)，同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統(tǒng)計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統(tǒng)計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只進行描述性分析。

2 結果

2.1 納入文獻概況

初步檢索相關文獻共有371篇，均為中文文獻。經過再次篩選，排除重復文獻、非隨機對照試驗、缺乏數(shù)據文獻，最終納入文獻 13[3～18]篇。包括1315例患者。文獻篩選流程圖見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及質量評價

納入研究的文獻主要集中在2014年及2019年，共計樣本量為1315例。見表1。納入文獻均為低質量文獻，納入的文獻均采用隨機化分組，僅其中的5篇文獻提到使用隨機數(shù)字表分組，剩余的文章僅提到隨機化分組，但具體分組方式不明確。 未提及是否對受試者、研究人員、結局評估者施盲。見表2。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻的方法學質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 疼痛VAS評分： 本系統(tǒng)評價納入13篇文獻[3-15]采用疼痛VAS評分作為評價指標，共納入病例1315例，其中干預組 658例，對照組657例(見圖2)。其異質性結果(P<0.01，I2=95%)提示存在統(tǒng)計學異質性，采用隨機效應模型 (Z=6.19，P<0. 01)進行Meta分析，結果顯示在改善RA患者VAS得分方面干預組與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義[WMD(random)=-1.99，95%CI(-2.62，-1.36)]，由此提示中醫(yī)護理技術干預可能降低RA患者疼痛VAS評分。見圖2。

圖2 中醫(yī)護理組VS常規(guī)組疼痛VAS評分森林圖

2.3.2 護理有效率： 本系統(tǒng)評價納入4篇[3,10-12]文獻采用護理有效率作為評價指標，共納入病例497例，其中干預組250例，對照組247例。見圖3。 其異質性結果(P=0.43，I2=0%)提示無統(tǒng)計學異質性，采用固定效應模型 (Z=3.52，P<0.01)進行Meta分析，結果表明在提高RA患者護理有效率方面干預組與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義[RR(fixed)=1.12，95%CI(1.05，1.20)]，由此提示中醫(yī)護理技術干預可能提高RA患者護理有效率。見圖3。

2.4 敏感性分析

采用逐一剔除單個研究的方法對疼痛VAS評分進行敏感性分析，合并結果未發(fā)生方向性改變。

2.5 發(fā)表偏倚分析

本研究采用漏斗圖對發(fā)表偏倚做定性描述，目測無發(fā)表偏倚。見圖4。

圖3 中醫(yī)護理組VS常規(guī)組護理有效率森林圖

圖4 中醫(yī)護理技術干預RA的漏斗圖

3 討論

3.1 中醫(yī)護理技術對RA干預機制

RA患者臨床表現(xiàn)(關節(jié)疼痛、晨僵、疲乏、肌力減退)給其日常生活帶來了不便[16]，與此同時，該病長期慢性特點也易導致患者產生緊張、焦慮等不良情緒，增加了其心理負荷，使其生活質量下降[17]。當前，西醫(yī)緩解這些癥狀主要是通過口服非甾體抗炎藥，其作用機制是通過抑制人體內的環(huán)氧化酶(cox)阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素，從而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用并延緩疾病的進展。但是其不良反應(如胃腸道刺激、心臟的影響)又會造成身體其他部位的不適導致患者遵醫(yī)囑性不高，藥物治療控制效果不明顯[18]。

RA歸屬于中醫(yī)學“痹證”范疇，多因正氣虧虛，寒、濕等邪氣趁機侵入機體所致。中醫(yī)護理技術作為中醫(yī)特色護理服務之一，以中醫(yī)基礎理論為指導、以臟腑學說為基礎、經絡學說為核心、通過刺激人體特定部位，調和氣血、激發(fā)相應器官的功能來扶正祛邪[19]，同時具有無創(chuàng)傷、藥物副作用小、效果顯著、患者接受度好的特點。國家衛(wèi)健委《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020 年)》中指出要大力推動中醫(yī)護理發(fā)展[20]。有研究表明在RA的發(fā)生、發(fā)展及預后轉歸中,免疫炎癥失衡發(fā)揮了巨大作用，其中以Th17/Treg細胞失衡較多見。一般Th17/Treg細胞維持動態(tài)平衡狀態(tài)，但RA其兩者之間處于失衡狀態(tài)。Treg細胞表達減弱，而Th17細胞表達增強，其分泌產生的免疫細胞因子亦出現(xiàn)失衡狀態(tài)，從而導致了RA的發(fā)生[21]。劉明嶺等[22]研究顯示中藥熏蒸可誘導HSP70的產生，糾正 Th1與 Th2 細胞因子的失衡，降低TNF-α、IFN-γ促炎細胞因子水平，升高 IL-4 和 IL -10 抗炎細胞因子水平，達到抗炎消腫的目的。高秀花等[23]研究表明艾灸對實驗性RA具有確切的抗炎效應，可調節(jié)實驗性RA的Th17/Treg 平衡，這可能就是艾灸抗炎作用的重要機制之一。其他相關的中醫(yī)護理技術是否也作用于RA發(fā)病機制中的某個環(huán)節(jié)減輕其炎癥進而緩減關節(jié)疼痛的癥狀有待進一步研究。

3.2 RA的體質與防治

有研究[24]表明，RA的研究存在明顯的區(qū)域差異性，且有明顯的家族聚集性，這說明RA的發(fā)病與遺傳與環(huán)境密切相關。中醫(yī)學認為，體質狀態(tài)的不同遺傳和環(huán)境這兩大因素決定，體質的相對穩(wěn)定性往往取決于基因等方面的因素，體質的可調節(jié)性則與個體后天所處的環(huán)境有關[25]，也可以理解為中醫(yī)可以通過后天的調理改變體質。中醫(yī)學以為“治病必求于本”，在一定意義上，此“本”強調了個人體質[26]。中醫(yī)治病的重要原則之一是因人而異，其本質是“因體質而異”[27]。在慢性RA患者的疾病治療中，其相對固定的體質可以貫穿疾病始終，而多變的癥狀和證型只證明其中的某個點或階段，故在RA的診治過程中要切實考慮患者的體質，注重辨體施護，得以從根本上阻止疾病的進程?！端貑枴に臍庹{神大論篇》記載：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”。因此可以通過改善體質來阻止有RA傾向或早期RA患者的疾病進展?？梢酝ㄟ^改善后天的環(huán)境因素(如功能鍛煉、情志護理、飲食護理)來調整體質，達到預防疾病的目的。中醫(yī)采用“治未病”的理念來防治RA[28]，而體質辨識是“治未病”的前提，是建立各級預防的根基[29]，根據不同體質的生理病理特點，有助于在RA早期生化指標不明顯時對其進行干預治療，也可指導發(fā)病過程中的治療思路，將防治的理念貫穿于整個病情發(fā)展過程中。

3.3 干預效果分析

目前反映RA關節(jié)疼痛的主要指標是疼痛VAS評分，本研究共納入13個隨機對照試驗共1315例RA患者。合并分析結果顯示，中醫(yī)護理組與常規(guī)護理組的疼痛VAS評分差異具有統(tǒng)計學意義，中醫(yī)護理技術干預可能降低RA患者的疼痛VAS評分，該結果與部分已有結果相一致[30]。本研究納入相關文獻的異質性較大，可能有如下原因：①研究對象來源不同：本次納入研究對象包括華東[8]、華南[13，15]、華中[7，11-12]、東北[6，10]、西南[3，5，9]、西北[4，14]地區(qū)，由于地域的差異性，各個地區(qū)的RA中醫(yī)證候分布不一致[31]，因中醫(yī)講究“三因制宜”因人、因時、因地采用中醫(yī)護理技術，可能會影響結果。②研究所采取的具體的中醫(yī)護理技術不同、其作用機制不一致：例如張爭艷等[7]的研究中所采用的中藥熏蒸主要是通過改善血液循環(huán)，促進炎癥吸收，從而達到消腫止痛的目的。而周靜等[3]研究中所采用的中藥外敷，其從現(xiàn)代醫(yī)學看，藥物吸收的主要途徑是透皮吸收，藥物通過皮膚外表的毛囊孔，皮脂腺，汗腺等微細通道直接吸收敷貼的藥物，滲透入里，最大限度的發(fā)揮藥物作用[32]。由于各個中醫(yī)護理技術的具體作用機制不同，加之各個醫(yī)院的中醫(yī)護理技術操作標準不一致可能導致本研究結果的異質性較大。③研究的干預時間不一致，石國英[11]的研究中干預時間為2周，孫璞[12]的研究中干預時間為1個月，張爭艷等[7]的研究中干預時間為6個月，由于各個中醫(yī)護理技術上的臨床顯效時間、干預時間不一致也導致了Meta分析的結果中異質性較大。這提示我們在以后的臨床研究中應該制定標準化的中醫(yī)護理技術操作標準、統(tǒng)一護理干預時間、從而降低其異質性。

3.4 局限性分析

①納入文獻質量較低：從本研究納入13篇關于中醫(yī)護理技術對RA患者關節(jié)疼痛的影響文獻，通過對文獻的質量評價，可以看出納入文獻整體質量較低，其中有8篇納入文獻僅提到隨機化分組，但未說明隨機化分組的具體方式，一定程度上降低了結論的可信度。②研究者、受試者、結局評價者的盲法使用情況未進行描述，考慮到中醫(yī)護理技術(艾灸、中藥熏蒸、中藥蠟療、穴位貼敷、藥罐、中藥離子導入)的特殊性，對適當改進盲法的使用規(guī)范。③未對隨訪、失訪情況進行報道，一定程度上也造成結果偏倚。④ 納入研究僅限中、英文文獻，且無英文文獻，存在語種和發(fā)表偏倚的可能性。⑤納入研究的來源存在一定程度的地域局限性，且有部分文章因數(shù)據無法提取或者不全被排除在外，不排除一些有意義的研究被排除。

綜上所述，對RA進行中醫(yī)護理技術干預可能改善患者的關節(jié)疼痛，提高患者的護理有效率。受納入文獻質量和數(shù)量的限制，仍待更多高質量的臨床隨機對照試驗為中醫(yī)護理技術干預RA關節(jié)疼痛提供更可信的依據。期望在以后的中醫(yī)護理技術研究中，以中醫(yī)護理理論為指導，借助現(xiàn)代科學技術探討中醫(yī)護理技術干預RA的作用機制，進一步挖掘中醫(yī)護理技術干預RA的臨床應用前景和重要意義。同時，根據中醫(yī)護理“防重于治”的思想，從體質方面來防治慢性病。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。