劉從華， 毛琴， 王春林

南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，廣東廣州（510280）

上頜橫向發(fā)育不足（maxillary transverse deficiency，MTD）是臨床上常見的一種錯(cuò)畸形。其臨床表現(xiàn)為：上頜牙弓狹窄，腭蓋高拱，單側(cè)或雙側(cè)后牙反，牙列擁擠等。此類患者面部微笑時(shí)頰廊較寬，影響美觀。若生長(zhǎng)發(fā)育高峰期前后牙反未矯治，可導(dǎo)致骨性上頜牙弓狹窄，常伴上頜骨矢狀向發(fā)育異常，影響患者面型。此外，縮窄的上頜常伴有狹窄的鼻呼吸道，易引發(fā)口呼吸不良習(xí)慣，嚴(yán)重者甚至伴有睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），影響患者的心理狀態(tài)及正常生活。

腭部擴(kuò)展技術(shù)是治療上頜橫向發(fā)育不足的有效手段，是指采用正畸或者外科輔助的方法擴(kuò)展腭中縫，擴(kuò)大上頜骨及牙弓寬度，改善上頜腭部寬度，使上下頜骨寬度匹配，為后續(xù)正畸治療開辟間隙。上頜擴(kuò)展技術(shù)最早是由Angell 醫(yī)師于1860 年提出，此后不同擴(kuò)弓器的出現(xiàn)與改良使得上頜擴(kuò)弓技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。上頜牙弓狹窄可以分為牙性、骨性兩類。矯治牙性牙弓狹窄相對(duì)簡(jiǎn)單，一般通過頰傾牙齒完成治療，而骨性牙弓狹窄治療相對(duì)復(fù)雜。對(duì)于腭中縫未閉合的兒童和青少年患者，可采用上頜快速擴(kuò)弓的方法進(jìn)行腭擴(kuò)展。成人患者上頜腭中縫已經(jīng)閉合，常規(guī)的上頜擴(kuò)展技術(shù)難以打開腭中縫，易導(dǎo)致后牙頰傾、牙根吸收及骨開窗等不良反應(yīng)。近年來，微種植釘輔助快速擴(kuò)弓（miniscrew assisted rapid palatal expansion，MARPE）、手術(shù)輔助快速擴(kuò)弓（surgically assisted rapid palatal expansion，SARPE）等技術(shù)的發(fā)展，擴(kuò)大了上頜擴(kuò)弓技術(shù)的適用人群，這些技術(shù)越來越多地應(yīng)用于已過生長(zhǎng)發(fā)育高峰期的青少年及成人患者，并且具有效果明確、穩(wěn)定性好的優(yōu)勢(shì)。

1 腭部骨縫的發(fā)育

一般認(rèn)為人類的腭中縫于4～5 歲時(shí)開始融合，至6 歲時(shí)，腭部的發(fā)育基本完成。隨著牙齒的替換與萌出，頜面部骨骼進(jìn)一步發(fā)育，腭蓋繼續(xù)增寬。隨著生長(zhǎng)發(fā)育，腭中縫中的纖維性結(jié)合逐漸過渡為骨性結(jié)合，最后完全骨性融合。女性14～15 歲，男性15～16 歲時(shí)腭中縫開始產(chǎn)生骨性結(jié)合，20～25 歲腭中縫完全骨化。

關(guān)于腭中縫的實(shí)際骨化年齡，目前尚存在爭(zhēng)議。有學(xué)者通過觀察不同年齡（18～63 歲）成人腭部組織切片發(fā)現(xiàn)，腭中縫骨化個(gè)體差異較大，存在年輕成人（21 歲）腭中縫已骨化及中年成人（44 歲）腭中縫無骨化的現(xiàn)象，因此該學(xué)者認(rèn)為并無證據(jù)表明腭中縫的骨化是快速擴(kuò)弓過程中出現(xiàn)橫向阻抗的主要原因［1］。近年來，隨著CBCT 檢測(cè)技術(shù)在牙科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，提供了更多腭中縫發(fā)育的放射學(xué)證據(jù)。Angelieri 等［2］通過對(duì)不同年齡（5.6～58.4 歲）患者腭部的CBCT 影像進(jìn)行分析，根據(jù)CBCT 影像下腭中縫的形態(tài)將腭中縫的發(fā)育分為A、B、C、D、E 期。此后，通過進(jìn)一步分析成人（18～66 歲）腭部的CBCT 影像，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)成年人的腭中縫融合發(fā)生于D 期及E 期，仍有12%的成年人腭中縫未發(fā)生融合，且腭中縫的成熟期與性別及年齡無顯著性關(guān)系［3］。有研究發(fā)現(xiàn)，E 期腭中縫處的骨密度明顯增高，D 期及E 期上頜區(qū)域的骨密度也明顯增高，也進(jìn)一步證實(shí)了Angelieri 分期的準(zhǔn)確性［4］。因此，在臨床上需要對(duì)擴(kuò)弓患者腭中縫進(jìn)行CBCT 檢查與分析，根據(jù)不同個(gè)體的腭中縫發(fā)育情況選擇合適的擴(kuò)弓方案。

2 上頜擴(kuò)弓的適應(yīng)證

3 擴(kuò)弓器的矯治原理

上頜擴(kuò)弓矯治器的原理有多種，不同矯治器的擴(kuò)弓原理不同。上頜擴(kuò)弓矯治器所施加的矯治力常有以下幾種。

3.1 矯形力

矯治器常安裝于上頜后牙，利用螺旋開大器（如Hyrax 矯治器）或者分裂基托（如上頜分裂簧擴(kuò)弓矯治器），作用于上頜后牙，使矯形力通過上頜后牙傳遞至腭中縫處，促進(jìn)腭中縫內(nèi)的新骨沉積。也可以通過塑料基托支持，將矯治力傳遞至腭蓋處（如Hass 矯治器），促進(jìn)腭部組織的改建。

3.2 正畸力

牙支持式上頜擴(kuò)弓矯治器（如Hyrax 矯治器等）固位于牙齒，腭部擴(kuò)展力通過矯治器傳遞至牙齒，促進(jìn)牙齒頰向移動(dòng)。

3.3 肌力

某些功能性矯治器（如FR 矯治器）具有擴(kuò)大上頜牙弓的作用。功能性矯治器中的頰屏具有阻擋頰肌的作用，打破牙及牙槽骨的內(nèi)外肌力平衡，使牙及牙槽骨在舌肌的作用下向頰向擴(kuò)展，并牽拉軟組織及骨膜，從而刺激牙弓向頰側(cè)擴(kuò)展。

3.4 手術(shù)擴(kuò)展

成人的上頜骨腭中縫已經(jīng)完全骨性融合，此時(shí)使用傳統(tǒng)的擴(kuò)弓器難以擴(kuò)開腭中縫。通過外科手術(shù)離斷骨塊切開骨皮質(zhì)可以輔助腭擴(kuò)展。外科手術(shù)可以分離已經(jīng)骨性融合的腭中縫，通過矯治器施加牽張力使離斷的腭中縫處出現(xiàn)新骨沉積，從而擴(kuò)展上頜腭部寬度。

4 擴(kuò)弓的方式

根據(jù)上頜擴(kuò)弓的速度可以分為：快速上頜擴(kuò)弓（rapid maxillary expansion，RME）及慢速上頜擴(kuò)弓（slow maxillary expansion，SME）?？焖贁U(kuò)弓時(shí)每日擴(kuò)大螺旋擴(kuò)弓器2 次，每次1/4 圈，打開量為0.5 mm/d，連續(xù)擴(kuò)大2～3 周，待上頜磨牙達(dá)到正常牙覆蓋后過矯治2～3 mm，保持3～6 個(gè)月。臨床常用的快速擴(kuò)弓器有螺旋擴(kuò)弓器，如Hyrax 矯治器、Hass 矯治器。適用于尚具有生長(zhǎng)發(fā)育潛力的兒童及青少年患者，但在8 歲以前兒童骨縫未完全閉合，此時(shí)進(jìn)行快速擴(kuò)弓有可能導(dǎo)致腭部組織損傷。通過對(duì)擴(kuò)弓裝置的快速、連續(xù)加力，達(dá)到快速打開腭中縫、改善牙弓寬度的效果。

采用螺旋擴(kuò)弓器進(jìn)行慢速擴(kuò)弓時(shí)隔日開大1次，每次1/4 圈，打開量為0.25 mm/2 d，連續(xù)2～3 個(gè)月逐漸擴(kuò)大腭中縫，直至后牙建立正常覆覆蓋后過矯治2～3 mm，保持3 個(gè)月。臨床常用的慢速擴(kuò)弓矯治器有螺旋擴(kuò)弓器、W 型擴(kuò)弓器、四眼圈簧擴(kuò)弓器、磁力擴(kuò)弓器等。慢速擴(kuò)弓常適用于生長(zhǎng)發(fā)育已停止、無生長(zhǎng)發(fā)育潛力、腭中縫已閉合的成年患者。而8 歲以前的患者因骨縫未完全閉合，為避免快速擴(kuò)弓可能帶來的組織損傷，一般也采用慢速擴(kuò)弓。慢速擴(kuò)弓更符合生理特性，被擴(kuò)大的腭中縫有足夠的時(shí)間進(jìn)行組織學(xué)修復(fù)，較少引起腭部組織損傷，患者更容易適應(yīng)。慢速擴(kuò)弓作用緩慢，提供的矯治力更為柔和，有利于維持矯治后的穩(wěn)定性，減少復(fù)發(fā)。

關(guān)于RME 和SME 的效果，一直有爭(zhēng)議。近年來，許多學(xué)者針對(duì)RME 和SME 的治療效果做了大量的研究。Pereira 等［8］發(fā)現(xiàn)兩種擴(kuò)弓方式的效果相差不大，但RME 較SME 更能引起骨性上頜橫向擴(kuò)展，而垂直向和矢狀向測(cè)量無明顯差異。對(duì)于唇腭裂患者的擴(kuò)弓治療上，均未發(fā)現(xiàn)明顯差異［9-11］。在副作用方面，無論RME 還是SME，對(duì)上頜第一磨牙牙根長(zhǎng)度均無明顯影響，且未發(fā)現(xiàn)牙槽骨三維方向上的顯著性改變［12］。Seker 等［13］發(fā)現(xiàn)RME 在早期可抑制牙根發(fā)育，但缺乏長(zhǎng)期觀察。RME 和SME 在引起牙周骨組織喪失的作用上效果相似［14］。關(guān)于擴(kuò)弓的長(zhǎng)期穩(wěn)定性研究，SME與RME 的早期和長(zhǎng)期穩(wěn)定性相似，但仍需更多的臨床試驗(yàn)來證實(shí)［15］。

此外，還有一種交替擴(kuò)縮（alternate rapid maxillary expansion and constriction，Alt-RAMEC）的擴(kuò)弓方式。即第一周每天擴(kuò)大上頜1 mm，至7 mm，第二周每天回縮上頜1 mm，直至螺旋擴(kuò)弓器關(guān)閉，依次交替，至第9 周后停止。這種方法通過反復(fù)擴(kuò)縮增加了骨縫的可移動(dòng)性，有利于松解腭中縫。Pithon 等［16］研究表明Alt-RAMEC 較RME 更有效，但是研究不夠充分，考慮到Alt-RAMEC 之后的復(fù)發(fā)，Alt-RAMEC 的長(zhǎng)期性研究是必需的。Büyük?avu?等［17］肯定了安氏III類患者在早期矯治中，上頜前方牽引之前行Alt-RAMEC比RME更為有效。

5 常見的腭擴(kuò)展技術(shù)

目前臨床上使用的擴(kuò)弓器種類多樣，既有傳統(tǒng)的牙支持式矯治器（如Hyrax 矯治器、四眼圈簧矯治器等），也有新型骨支持式矯治器（如微種植釘輔助上頜快速擴(kuò)弓矯治器），以及無托槽隱形矯治器。根據(jù)患者的年齡、錯(cuò)畸形的類型、患者對(duì)美觀及舒適度的要求以及不同矯治器的特性來選擇合適的矯治器。

5.1 Hyrax 矯治器與Hass 矯治器

Hyrax 矯治器與Hass 矯治器適用于第一前磨牙及第一磨牙已萌出的替牙期及恒牙列早期患者。Hyrax 矯治器是臨床上最常用的一種傳統(tǒng)的牙支持式擴(kuò)弓器，在患者上頜第一前磨牙及第一磨牙上置帶環(huán)，通過開大腭部螺旋擴(kuò)弓器產(chǎn)生矯治力作用于牙齒上，并傳遞至腭中縫，通過矯形力開展腭中縫。Hass 矯治器通過腭部基托及牙齒固位，是一種牙和黏膜共同支持式的矯治器，矯治力作用于腭蓋及牙齒上。Hyrax 矯治器裝置較Hass矯治器簡(jiǎn)單，佩戴更為舒適。Hass 矯治器不易清潔，易引起腭部不適，且對(duì)發(fā)音影響更大。這兩種擴(kuò)弓器都是以牙為支撐的擴(kuò)弓器，牙支持式擴(kuò)弓器的缺點(diǎn)是可能導(dǎo)致后牙頰向傾斜、牙齦退縮、牙根吸收以及擴(kuò)弓后易復(fù)發(fā)。

5.3 四眼圈簧擴(kuò)弓矯治器

通過每次復(fù)診時(shí)醫(yī)生加大四眼圈簧的加力曲來獲得擴(kuò)大上頜牙弓的效果，無需患者在家自行加力。相對(duì)于螺旋擴(kuò)弓器，四眼圈簧擴(kuò)弓矯治器加力方式更為靈活，可進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整，可不對(duì)稱加力，適用于前后牙弓擴(kuò)弓量需求不一致的患者，且沒有螺旋擴(kuò)弓器患者需自行操作打開擴(kuò)弓器的缺點(diǎn)。四眼圈簧位于患者腭側(cè)，可與唇側(cè)矯治器同時(shí)進(jìn)行，在排齊牙齒的過程中配合腭側(cè)擴(kuò)弓，一定程度上節(jié)省了矯治時(shí)間。

5.4 功能性矯治器

功能性矯治器，如FR 矯治器，具有一定的擴(kuò)弓作用。矯治器利用頰屏牽拉頰肌，打破牙弓內(nèi)外肌力平衡，使得牙弓在舌肌的作用下向頰側(cè)擴(kuò)大，同時(shí)牽拉軟組織肌骨膜也可刺激牙槽骨的生長(zhǎng)，最終達(dá)到擴(kuò)大牙弓的作用。

5.5 弓絲/輔弓擴(kuò)弓

正畸弓絲擴(kuò)弓是指在正畸復(fù)診更換弓絲的過程中，有意擴(kuò)大上頜弓型，利用弓絲的回彈力擴(kuò)大上頜牙弓，該作用力較小，適用于輕度的上頜牙弓狹窄。自鎖托槽因其低摩擦力，配合弓絲有更好的擴(kuò)弓效果。

正畸輔弓，也叫騎士弓，是利用0.9～1.2 mm 的不銹鋼絲彎制而成的輔弓，末端插入口外弓管，其余部分結(jié)扎至主弓絲上，加力時(shí)將輔弓打開4～5 mm，以達(dá)到擴(kuò)大上頜牙弓的目的。該方法因唇頰側(cè)存在輔弓，不利于口腔清潔，舒適性較差。且牙性效應(yīng)較大，僅適用于上頜后牙舌向傾斜造成的輕度上頜牙弓狹窄病例［18］。

5.6 磁力擴(kuò)弓矯治器

磁力是非傳統(tǒng)矯治力中的一種，具有足夠強(qiáng)度和持續(xù)的力，且不需要依賴患者的配合。磁力擴(kuò)弓器是一種新型的矯治器，將同極相斥的磁體置于擴(kuò)弓器中，每次復(fù)診由醫(yī)生加力。磁力擴(kuò)弓器的優(yōu)勢(shì)包括無需直接接觸、可產(chǎn)生持續(xù)力、無摩擦、無材料疲勞等，但磁力擴(kuò)弓器也有一定的局限性，磁力會(huì)隨著距離增加而顯著減小，這將導(dǎo)致擴(kuò)弓力不穩(wěn)定。近年來，有學(xué)者發(fā)明了一種新型磁力擴(kuò)弓器，該擴(kuò)弓器采用基于涂覆類金剛石的釹鐵硼磁鐵的斥力，結(jié)合再激活系統(tǒng)，克服了磁力隨距離而顯著減小的局限性。該學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)這種新型磁力擴(kuò)弓器能夠有效擴(kuò)大腭中縫，并刺激腭中縫重建，但是該擴(kuò)弓矯治器的擴(kuò)弓效果骨性效應(yīng)較小、牙性效應(yīng)仍較大［19］。對(duì)于磁力擴(kuò)弓矯治器的應(yīng)用，尚需更多研究。

5.7 無托槽隱形矯治器

隨著CAD/CAM 技術(shù)和材料學(xué)的發(fā)展，針對(duì)隱形矯治技術(shù)生物力學(xué)原理的研究不斷深入以及臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，臨床醫(yī)師不斷擴(kuò)大隱形矯治技術(shù)的適應(yīng)證。隱形矯治器可在設(shè)計(jì)時(shí)預(yù)置牙弓擴(kuò)大量，使矯治器上牙弓寬度大于患者口內(nèi)牙弓寬度，在矯治器的回彈力作用下起到擴(kuò)大牙弓的作用。無托槽隱形矯治器無法解決骨性上頜狹牙弓狹窄，主要是通過牙齒的傾斜移位以及牙槽骨的改建來解決牙性的牙弓狹窄以及牙列擁擠的問題，僅適用于輕度的上頜牙弓狹窄。

近年來，許多學(xué)者開始研究隱形矯治器的表達(dá)效率。Houle 等［20］通過對(duì)隱形矯治擴(kuò)弓的準(zhǔn)確性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)隱形矯治擴(kuò)大上牙弓的效率為72.8%，下牙弓為87.7%，且越靠牙弓后段，擴(kuò)弓效率越低，Clincheck 過高設(shè)計(jì)了擴(kuò)弓時(shí)牙齒的整體移動(dòng)，臨床上牙齒卻更加頰傾。Solano-Mendoza等［21］及趙祥等［22］研究也證實(shí)了類似結(jié)論。研究發(fā)現(xiàn)，隱形矯治器通過整體移動(dòng)牙齒而擴(kuò)大牙弓的效率十分有限［23］。

5.8 手術(shù)輔助上頜快速擴(kuò)弓（SARPE）

成人的上頜骨腭中縫已經(jīng)完全骨性融合，采用傳統(tǒng)的擴(kuò)弓器難以打開骨化的腭中縫，僅能產(chǎn)生牙性效應(yīng)，此時(shí)需要借助外科手術(shù)來輔助腭部擴(kuò)展。常用的外科術(shù)式有：?jiǎn)为?dú)腭中縫骨切開術(shù)、單獨(dú)上頜骨側(cè)方骨皮質(zhì)切開術(shù)、腭中縫和側(cè)方骨皮質(zhì)切開術(shù)、整個(gè)上頜連接離斷術(shù)（包括顴上頜連接、腭中縫、翼上頜連接）。研究表明，手術(shù)后配合使用上頜擴(kuò)弓器擴(kuò)展腭中縫，建議使用骨支持式上頜擴(kuò)弓器，較牙支持式擴(kuò)弓器獲得更佳的擴(kuò)弓效果［24-25］。手術(shù)輔助上頜快速擴(kuò)弓較傳統(tǒng)的擴(kuò)弓方法能獲得更好的穩(wěn)定性，減少牙齒的頰向移動(dòng)，減少牙根及牙周吸收［26］。擴(kuò)弓的效果離不開良好的保持，手術(shù)輔助上頜快速擴(kuò)弓較傳統(tǒng)的擴(kuò)弓方法需要更長(zhǎng)時(shí)間的保持，可保持至手術(shù)后3 年，保持的方法可采用手術(shù)同期植骨、鈦板鈦釘固定腭部或者使用橫腭桿進(jìn)行保持［27］。盡管手術(shù)方法快速有效，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、費(fèi)用較高且容易出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，許多患者及家屬從心理上也很難接受手術(shù)治療。

5.9 微種植釘輔助快速腭擴(kuò)展（MARPE）

傳統(tǒng)的擴(kuò)弓矯治器常用于生長(zhǎng)發(fā)育高峰期前及高峰期的患者，對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育晚期的青少年及生長(zhǎng)發(fā)育已完成的成年患者，腭中縫已經(jīng)發(fā)生骨性融合，使用傳統(tǒng)的擴(kuò)弓矯治器無法達(dá)到較好的骨性效應(yīng)，且傳統(tǒng)的擴(kuò)弓器一般為牙支持式，矯治力加載在牙齒上，容易造成牙齒的頰傾，擴(kuò)弓效率較低，這些問題一直是正畸臨床中亟待解決的難題。

MARPE 是隨著微種植釘?shù)某霈F(xiàn)而迅速發(fā)展的一種上頜快速擴(kuò)弓治療手段，是在傳統(tǒng)的擴(kuò)弓裝置上改良，利用微種植釘作為腭部支抗，使擴(kuò)弓器的矯形力直接作用于基骨，牽張骨縫促進(jìn)腭中縫處新骨沉積，從而實(shí)現(xiàn)上頜腭部擴(kuò)寬。2008 年，MARPE 開始出現(xiàn)，旨在獲得更多的骨性效應(yīng)，減小擴(kuò)弓中出現(xiàn)過多的牙性效應(yīng)［28］。此后，許多學(xué)者不斷探究MARPE 的最佳設(shè)計(jì)和使用方法。2016年，Carlson 等［29］改良了MARPE，稱之為骨性擴(kuò)弓器（maxillary skeletal expander，MSE），其制定了較為完善的的MARPE 擴(kuò)弓流程，并根據(jù)患者的不同年齡段選擇不同的擴(kuò)弓方式。

許多研究發(fā)現(xiàn)，微種植釘輔助上頜快速擴(kuò)弓能有效擴(kuò)大年輕成人的腭中縫，并可獲得較好的骨性效應(yīng)和穩(wěn)定性。Park 等［30］通過對(duì)14 例上頜牙弓狹窄的病人（16～26 歲）進(jìn)行MARPE 后分析發(fā)現(xiàn)，腭中縫腭擴(kuò)開在水平面上接近平行打開，在冠狀面上呈下寬上窄的三角形，頰側(cè)牙槽骨厚度減少約0.6～1.1 mm，牙槽嵴高度下降1.7～2.2 mm，前磨牙及磨牙僅有微量頰傾（1.1°～2.9°）。Cunha等［31］成功治療一名上頜牙弓狹窄合并上頜牙列擁擠的成人患者，提示MARPE 是上頜橫向不調(diào)相關(guān)的牙弓長(zhǎng)度不調(diào)的有效治療手段。研究表明，MARPE 獲得的骨性效應(yīng)是傳統(tǒng)的上頜快速擴(kuò)弓的1.5～2.8 倍，且無副作用［32］。MARPE 不僅能夠打開腭中縫，還可破除翼腭縫、顴顳縫等上頜復(fù)合體的其他骨縫連接之間的阻力［33］。對(duì)MARPE 治療后的病例隨訪1 年，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)弓效果仍然穩(wěn)定［34］。用MARPE 治療年輕成人患者成功率達(dá)86.96%，且在30 個(gè)月隨訪中效果穩(wěn)定［35］。

研究發(fā)現(xiàn)，MARPE 矯治后患者的鼻咽腔容積增加了8.48%，但口咽、腭咽、喉咽以及氣道體積的變化不明顯［36］。通過對(duì)20 位患者M(jìn)ARPE 前后進(jìn)行呼吸測(cè)試以及CBCT 測(cè)量，發(fā)現(xiàn)MARPE 導(dǎo)致的骨性改變直接影響了氣道體積，患者呼吸肌力及鼻腔最大流量及口腔最大流量在MARPE 矯治后均發(fā)生顯著改善［37］。通過分析一位上頜牙弓狹窄伴OSAS 的成人患者應(yīng)用MARPE 治療前后的CBCT 數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)MARPE 能夠有效改善患者的上氣道氣流量及減少氣道阻力［38］。此外，MARPE 還被發(fā)現(xiàn)可同時(shí)聯(lián)合其他正畸治療，如上頜前方牽引［39-40］、推磨牙向后［41］等，既能提供絕對(duì)支抗，又能節(jié)約矯治時(shí)間，提高矯治效率。

隨著種植技術(shù)和數(shù)碼技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者發(fā)明了一種3D 打印的MARPE，該學(xué)者利用口內(nèi)掃描以及CAD/CAM、3D 打印技術(shù)設(shè)計(jì)制作，全程數(shù)字化，無需口內(nèi)取模，且該擴(kuò)弓器獲得了較好的擴(kuò)弓效果［42］。Minervino 等［43］結(jié)合3D 打印技術(shù)，設(shè)計(jì)了一種外科定位導(dǎo)板，以引導(dǎo)擴(kuò)弓器的定位以及微種植釘?shù)闹踩?。雖然目前關(guān)于微種植釘輔助上頜快速擴(kuò)弓器的設(shè)計(jì)多種多樣，但是由于個(gè)體差異性，每個(gè)患者的腭部形態(tài)并非完全一致，因此難以保證微種植釘植入的位點(diǎn)和角度。本課題組設(shè)計(jì)了一種3D 打印的微種植釘輔助上頜擴(kuò)弓器（圖1a），可很好地解決這一問題，并利用導(dǎo)板（圖1b）輔助進(jìn)行微種植釘植入，保障了微種植釘植入部位及角度的準(zhǔn)確性，這種個(gè)性化MARPE 獲得了良好的擴(kuò)弓效果，有望在臨床上進(jìn)一步推廣使用。

Figure 1 Personalized miniscrew-assisted rapid palatal expansion and miniscrew implantation guide圖1 個(gè)性化微種植釘輔助快速擴(kuò)弓器及微種植釘植入導(dǎo)板

微種植釘輔助上頜快速擴(kuò)弓較手術(shù)輔助擴(kuò)弓創(chuàng)傷小，在門診就能完成，適用于需要較多的腭擴(kuò)展量且拒絕外科手術(shù)的患者。微種植釘輔助上頜快速擴(kuò)弓的優(yōu)點(diǎn)在于能夠?yàn)殡癫繑U(kuò)展提供絕對(duì)支抗，從而避免了傳統(tǒng)牙支持式擴(kuò)弓器帶來的后牙頰傾效應(yīng)，矯治力直接作用于腭中縫，達(dá)到“真性擴(kuò)弓”效果，且方法簡(jiǎn)單、易于操作、創(chuàng)傷小、易于維護(hù)口腔衛(wèi)生［44］。然而，作為一種新型技術(shù)，MARME 同樣也面臨著微種植釘使用時(shí)存在的問題。首先，微種植釘支抗雖然相比外科手術(shù)創(chuàng)傷性降低，但仍然為有創(chuàng)性治療，部分患者及家屬從心理上難以接受；其次，微種植釘治療費(fèi)用較高，會(huì)增加患者的正畸治療花費(fèi)；此外，使用微種植釘時(shí)對(duì)患者口腔衛(wèi)生的要求較為嚴(yán)格，若患者口腔衛(wèi)生不良，易引起微種植釘邊緣炎癥，易導(dǎo)致微種植釘脫落；另外，微種植釘植入時(shí)也可能出現(xiàn)植入不當(dāng)導(dǎo)致的血管神經(jīng)損傷或穿孔，擴(kuò)弓過程中微種植釘可能發(fā)生彎折甚至斷裂，影響擴(kuò)弓效果。

因此，應(yīng)根據(jù)患者的不同特性選擇不同的腭擴(kuò)展技術(shù)，詳見表1。

6 擴(kuò)弓的穩(wěn)定性及保持

擴(kuò)弓后的復(fù)發(fā)與腭部軟組織的彈性回縮、腭中縫骨質(zhì)改建不充分以及擴(kuò)弓造成的上頜外側(cè)骨板彎曲后恢復(fù)原狀的趨勢(shì)等因素有關(guān)，復(fù)發(fā)的程度與患者的年齡、牙弓狹窄的程度、擴(kuò)弓器的選擇、擴(kuò)弓速度以及保持的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。對(duì)于腭擴(kuò)展后的保持時(shí)間，尚存爭(zhēng)議。一般認(rèn)為骨改建時(shí)間為3 個(gè)月左右，因此腭擴(kuò)展后建議至少保持3個(gè)月，以利于腭部骨縫處再生新骨。Schauseil 等［45］研究發(fā)現(xiàn)，快速腭中縫擴(kuò)展后保持6 個(gè)月以上，有利于腭中縫的骨改建。應(yīng)用MARPE 治療時(shí)，患者腭中縫及上頜骨所承受的矯形力及骨縫張力更大，而MARPE 常用于生長(zhǎng)發(fā)育高峰晚期或生長(zhǎng)發(fā)育已完成的青少年及成人患者，將需要更長(zhǎng)的時(shí)間來進(jìn)行骨縫改建，因此一般建議MARPE 患者保持6 個(gè)月以上［44］。

7 總結(jié)與展望

以往認(rèn)為，上頜擴(kuò)弓適用于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童、青少年，隨著年齡越大，上頜擴(kuò)弓的骨性效應(yīng)減小，而牙性效應(yīng)增大。隨著新型擴(kuò)弓技術(shù)的出現(xiàn)，目前認(rèn)為上頜擴(kuò)弓無嚴(yán)格年齡限制：乳牙期、混合牙列期、恒牙列早期、成人均可進(jìn)行擴(kuò)弓。

醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行擴(kuò)弓治療前的診斷設(shè)計(jì)需要參考患者的年齡、骨骼發(fā)育水平，并拍攝CBCT 觀察腭中縫成熟程度，根據(jù)不同的腭中縫成熟度采取不同的擴(kuò)弓方式。針對(duì)不同年齡和骨齡的上頜牙弓狹窄患者，可采取以下的矯治策略：①對(duì)于≤8 歲兒童，建議采用SME；②對(duì)于＞8 歲，生長(zhǎng)發(fā)育高峰期前及高峰期的患者，建議采用RPE 治療；③對(duì)于處于生長(zhǎng)發(fā)育晚期及生長(zhǎng)發(fā)育已結(jié)束的成年患者，若上頜牙弓狹窄程度較輕，且允許一定程度牙性代償?shù)幕颊?，可以采用RPE 治療；若上頜牙弓存在明顯的骨性狹窄，或拒絕手術(shù)腭擴(kuò)展的骨性牙弓狹窄患者，CBCT 示腭中縫未完全骨化者，建議采用MARPE 治療。④對(duì)于上頜重度牙弓狹窄，傳統(tǒng)擴(kuò)弓及MARPE 均難以達(dá)到效果的疑難病例，以及CBCT 示腭中縫已完全骨化者，可以采用SARPE 治療。

隨著MARPE 的出現(xiàn)，顯著擴(kuò)大了上頜擴(kuò)弓的年齡范圍。腭中縫的成熟程度并不一定與年齡正相關(guān)，存在個(gè)體差異，現(xiàn)有的研究主要聚焦于對(duì)年輕成人的擴(kuò)弓治療上，研究發(fā)現(xiàn)RME 對(duì)30 歲以上患者仍有作用，因此擴(kuò)弓是否存在年齡限制尚有待研究［46］。傳統(tǒng)的上頜擴(kuò)弓器擴(kuò)弓效果有限，對(duì)于上頜牙弓嚴(yán)重狹窄的患者，容易造成磨牙傾斜、牙根吸收、牙周損傷甚至骨開窗等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于嚴(yán)重上頜牙弓狹窄，MARPE 是否可以完全代替SARPE 尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。研究發(fā)現(xiàn)，MARPE 治療可能引起面頰部、鼻旁區(qū)向前向側(cè)方擴(kuò)展，且軟組織的改變具有早期穩(wěn)定性［47］。目前，關(guān)于上頜擴(kuò)弓是否對(duì)面部軟組織產(chǎn)生影響的研究相對(duì)較少，如何改良及規(guī)避不利影響是新型擴(kuò)弓器未來發(fā)展的重點(diǎn)。腭部擴(kuò)弓新技術(shù)的發(fā)展，擴(kuò)大了臨床治療上頜橫向發(fā)育不足的適應(yīng)證，若能將腭部擴(kuò)弓與唇側(cè)矯治甚至隱形矯治聯(lián)合治療，將縮短臨床矯治矯治時(shí)間。隨著CAD/CAM 及3D技術(shù)的發(fā)展，相信未來的上頜擴(kuò)弓矯治技術(shù)會(huì)更加數(shù)字化、個(gè)性化。